《重症患者急性肾损伤诊疗临床实践指南》

《重症患者急性肾损伤诊疗临床实践指南》一、引言急性肾损伤（AKI）在重症患者中十分常见，发病率和死亡率均较高。重症患者由于病情复杂，常合并多种基础疾病，存在感染、休克、药物使用等多种导致AKI的危险因素。及时、准确地诊断和合理治疗重症患者的AKI，对于改善患者预后、降低死亡率至关重要。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的重症患者AKI诊疗建议。二、定义与诊断标准（一）定义AKI是指由多种病因引起的短时间内（数小时至数天）肾功能急剧减退，导致体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合征。（二）诊断标准采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的AKI诊断标准：1.血清肌酐（Scr）绝对值升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或较基础值升高≥50%，或尿量＜0.5mL/（kg·h）持续6小时以上。2.对于无法获得基础Scr值的患者，可根据年龄、性别、种族等因素估算基础Scr值。三、病因与发病机制（一）病因分类1.肾前性因素肾前性AKI主要是由于有效循环血容量减少，肾灌注不足导致。常见原因包括：液体丢失：如呕吐、腹泻、大量出汗、烧伤等导致的脱水；失血，如外伤出血、消化道出血等。有效循环血容量分布异常：如感染性休克、过敏性休克、心源性休克等，导致血管扩张，血液重新分布，肾灌注减少。肾血管收缩：如使用去甲肾上腺素等血管活性药物，可导致肾血管收缩，肾血流量减少。2.肾性因素急性肾小管坏死（ATN）：是肾性AKI最常见的原因，主要由缺血和肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞引起。缺血性ATN常见于严重创伤、大手术、休克等导致的肾灌注不足；肾毒性ATN常见的肾毒性物质包括氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属、有机溶剂等。急性间质性肾炎（AIN）：多由药物过敏、感染等因素引起，药物如青霉素类、头孢菌素类、非甾体类抗炎药等可诱发免疫反应，导致肾间质炎症和水肿。肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，可导致肾小球滤过功能急剧下降，引起AKI。肾血管疾病：如肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等，可影响肾的血液供应，导致AKI。3.肾后性因素肾后性AKI主要是由于尿路梗阻导致尿液排出受阻，引起肾积水，进而导致肾功能损害。常见原因包括：尿路结石：如肾结石、输尿管结石等，可阻塞尿路，导致尿液排出不畅。前列腺增生：多见于老年男性，可导致尿道狭窄，引起排尿困难和尿路梗阻。肿瘤：如膀胱癌、前列腺癌等，可压迫尿路，导致梗阻。（二）发病机制1.血流动力学改变：肾前性因素导致肾灌注不足，肾内血流重新分布，皮质缺血，肾小球滤过率（GFR）下降。肾血管收缩和舒张失衡，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，进一步加重肾缺血。2.肾小管上皮细胞损伤：缺血和肾毒性物质可导致肾小管上皮细胞损伤和凋亡，肾小管基底膜断裂，肾小管内液反漏入肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾小管和周围血管，进一步加重肾缺血和肾功能损害。3.炎症反应：肾损伤后可激活炎症细胞，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）等，导致肾组织炎症反应和损伤。4.氧化应激：缺血再灌注损伤可产生大量的氧自由基，导致肾小管上皮细胞氧化应激损伤，破坏细胞膜、蛋白质和核酸等生物大分子，影响细胞的正常功能。四、临床表现（一）少尿或无尿期1.尿量改变：多数患者表现为少尿（尿量＜400mL/d）或无尿（尿量＜100mL/d），但部分患者可无明显少尿表现，称为非少尿型AKI。2.氮质血症：由于GFR下降，体内代谢产物如尿素氮（BUN）、Scr等潴留，导致血BUN和Scr升高，患者可出现恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状。3.水、电解质和酸碱平衡紊乱水钠潴留：可导致水肿、高血压，严重时可出现急性肺水肿和心力衰竭。高钾血症：是少尿期最严重的电解质紊乱之一，可导致心律失常、心脏骤停等严重并发症。高钾血症的原因包括：钾摄入过多、组织损伤和分解代谢增强导致钾释放增加、钾排泄减少等。代谢性酸中毒：由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌氢和重吸收碳酸氢根离子功能障碍，导致代谢性酸中毒。患者可出现呼吸深快、乏力、嗜睡等症状。低钙血症、高磷血症：由于钙磷代谢紊乱，可出现低钙血症和高磷血症。低钙血症可导致手足抽搐等症状。4.其他系统症状心血管系统：可出现高血压、心律失常、心力衰竭等并发症。呼吸系统：可出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，严重时可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。神经系统：可出现头痛、头晕、烦躁不安、嗜睡、昏迷等症状。血液系统：可出现贫血、出血倾向等症状。（二）多尿期当AKI患者尿量逐渐增多，超过400mL/d时，即进入多尿期。多尿期早期，虽然尿量增加，但肾功能尚未完全恢复，血BUN和Scr仍可继续升高。随着肾功能的逐渐恢复，血BUN和Scr开始下降。多尿期患者可出现脱水、低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，应注意监测和纠正。（三）恢复期多尿期后，患者肾功能逐渐恢复正常，尿量恢复正常，血BUN和Scr降至正常范围。但部分患者可遗留不同程度的肾功能损害，需要长期随访。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤1.详细询问病史：了解患者的基础疾病、近期用药史、手术史、外伤史、感染史等，寻找可能的AKI病因。2.体格检查：全面的体格检查有助于发现可能的病因和并发症，如测量血压、检查有无水肿、贫血、心肺体征等。3.实验室检查血液检查：检测Scr、BUN、电解质、血常规、凝血功能等指标，了解肾功能和内环境状态。动态监测Scr和BUN的变化，有助于判断AKI的严重程度和病情进展。尿液检查：包括尿常规、尿比重、尿渗透压、尿钠、尿肌酐等指标。尿比重和尿渗透压降低提示肾小管浓缩功能受损；尿钠升高提示肾小管重吸收功能障碍。其他检查：根据病情需要，可检测血清胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等新型肾损伤标志物，有助于早期诊断AKI。4.影像学检查超声检查：是诊断AKI的常用影像学方法，可观察肾脏的大小、形态、结构，有无肾积水、结石等病变，有助于鉴别肾前性、肾性和肾后性AKI。CT检查：对于超声检查不能明确诊断的患者，可进行CT检查，有助于发现肾血管疾病、肿瘤等病变。磁共振成像（MRI）：对于诊断肾血管疾病和肾实质病变有一定的价值，但由于检查时间长、费用高，一般不作为首选检查方法。（二）鉴别诊断1.肾前性AKI与肾性AKI的鉴别肾前性AKI和肾性AKI的治疗方法不同，需要进行鉴别。鉴别要点如下：补液试验：对于怀疑肾前性AKI的患者，可进行补液试验。在短时间内输入生理盐水5001000mL，观察患者的尿量和Scr变化。如果尿量增加，Scr下降，提示肾前性AKI；如果尿量无明显增加，Scr无变化或升高，提示肾性AKI。尿液检查：肾前性AKI患者的尿比重和尿渗透压升高，尿钠降低；肾性AKI患者的尿比重和尿渗透压降低，尿钠升高。肾衰指数（RFI）和滤过钠分数（FENa）：RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐），FENa=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%。肾前性AKI患者的RFI＜1，FENa＜1%；肾性AKI患者的RFI＞1，FENa＞1%。2.肾后性AKI的鉴别肾后性AKI的特点是突然出现少尿或无尿，超声检查可发现肾积水。对于怀疑肾后性AKI的患者，应进一步检查明确梗阻的部位和原因，如进行尿路造影、CT尿路成像（CTU）等检查。六、治疗（一）一般治疗1.病因治疗：积极治疗导致AKI的原发病，如纠正休克、控制感染、停用肾毒性药物等。对于肾前性AKI，应及时补充血容量，改善肾灌注；对于肾后性AKI，应尽快解除尿路梗阻。2.营养支持：重症患者AKI常伴有高分解代谢，应给予足够的营养支持。营养支持的原则是保证足够的热量供应，减少蛋白质分解，维持正氮平衡。一般给予高热量、高维生素、适量蛋白质的饮食。对于不能经口进食的患者，可给予肠内营养或肠外营养支持。3.维持水、电解质和酸碱平衡水的管理：根据患者的尿量、体重、血压等情况，合理控制水的摄入。少尿期患者应严格限制水的摄入，量出为入，每天的入水量为前一天的尿量加500600mL。多尿期患者应注意补充水分，防止脱水。电解质的管理：密切监测电解质变化，及时纠正电解质紊乱。对于高钾血症患者，应采取紧急措施降低血钾，如静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素加葡萄糖等，必要时进行透析治疗。对于低钾血症、低钠血症等患者，应根据病情适当补充钾盐和钠盐。酸碱平衡的管理：对于代谢性酸中毒患者，可根据血气分析结果适当补充碳酸氢钠。但补碱不宜过快、过多，以免引起低钙血症和脑水肿。（二）药物治疗1.利尿剂：对于少尿型AKI患者，可试用利尿剂如呋塞米等，以增加尿量，减轻水肿。但利尿剂不能改善AKI的预后，且过度使用利尿剂可导致电解质紊乱和肾损伤加重，应谨慎使用。2.血管活性药物：对于肾前性AKI患者，可使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等，以改善肾灌注。但血管活性药物的使用应根据患者的具体情况个体化调整，避免过度使用导致肾血管收缩。3.其他药物：目前尚无特效的治疗AKI的药物。一些药物如重组人促红细胞生成素（rHuEPO）可用于治疗AKI患者的贫血；他汀类药物、抗氧化剂等可能具有一定的肾保护作用，但需要进一步的研究证实。（三）肾脏替代治疗（RRT）1.适应证严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，如高钾血症、严重的代谢性酸中毒等，经药物治疗无效。急性肺水肿或严重的脑水肿。高分解代谢型AKI，血BUN每天升高＞14.3mmol/L（40mg/dL），Scr每天升高＞177μmol/L（2mg/dL）。少尿或无尿2天以上，伴有明显的尿毒症症状，如恶心、呕吐、嗜睡等。2.RRT方式的选择间歇性血液透析（IHD）：是最常用的RRT方式，适用于病情相对稳定的患者。IHD的优点是清除溶质效率高，治疗时间短；缺点是血流动力学不稳定，容易导致低血压等并发症。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：包括连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等，适用于血流动力学不稳定、伴有多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。CRRT的优点是血流动力学稳定，能够缓慢、持续地清除溶质和水分，对机体的内环境影响小；缺点是治疗时间长，需要特殊的设备和专业的护理人员。腹膜透析（PD）：适用于无法进行血液透析和CRRT的患者，如存在血管通路困难、有抗凝禁忌证等。PD的优点是操作简单，不需要特殊的设备，对血流动力学影响小；缺点是清除溶质效率低，容易发生腹膜炎等并发症。3.RRT的剂量RRT的剂量应根据患者的病情、体重、代谢状态等因素个体化调整。一般认为，CRRT的剂量应达到2025mL/（kg·h）以上，以保证充分的溶质清除。七、预后评估与随访（一）预后评估AKI患者的预后与多种因素有关，如年龄、基础疾病、AKI的严重程度、是否合并MODS等。评估预后的常用指标包括：1.血清肌酐水平：Scr恢复正常的时间和程度与患者的预后密切相关。Scr持续升高或不能恢复正常提示预后不良。2.尿量：少尿或无尿时间越长，患者的预后越差。多尿期出现早、尿量恢复快的患者预后相对较好。3.急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）：APACHEⅡ评分越高，患者的病情越严重，预后越差。4.合并症：合并MODS、感染性休克等并发症的患者预后不良。（二）随访AKI患者出院后应定期随访，监测肾功能、血压、尿常规等指标，了解肾功能的恢复情况和有无并发症发生。对于遗留肾功能损害的患者，应给予相应的治疗和指导，延缓肾功能恶化的进展。八、特殊人群的AKI诊疗（一）老年人AKI老年人由于肾脏储备功能下降，对各种损伤因素的耐受性降低，更容易发生AKI。老年人AKI的临床表现往往不典型，容易漏诊和误诊。在诊断和治疗老年人AKI时，应注意以下几点：1.详细询问病史，了解患者的基础疾病和用药情况，避免使用肾毒性药物。2.老年人的Scr升高可能不明显，应结合估算的GFR和其他肾损伤标志物进行诊断。3.老年人的心血管功能和耐受性较差，在进行RRT时应选择合适的方式和剂量，避免血流动力学不稳定。（二）儿童AKI儿童AKI的病因和临床表现与成人有所不同。儿童AKI的常见病因包括先天性泌尿系统畸形、感染、药物中毒等。在诊断和治疗儿童AKI时，应注意以下几点：1.采用适合儿童的诊断标准和评估方法，如根据儿童的年龄、体重等因素估算GFR。2.儿童的营养需