2025版《中国胃癌整合诊治指南》

2025版《中国胃癌整合诊治指南》一、胃癌的流行病学与预防（一）流行病学胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率和死亡率在恶性肿瘤中均位居前列。不同地区的胃癌发病率存在明显差异，农村地区高于城市，男性发病率高于女性。年龄分布上，随着年龄的增长，胃癌发病率逐渐升高，高发年龄在5080岁。幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌发生的重要危险因素，此外，不良的饮食习惯（如长期食用腌制、熏制食品，高盐饮食等）、遗传因素、胃部慢性疾病（如胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎等）也与胃癌的发生密切相关。（二）预防1.一级预防Hp感染的防治：对于无症状的Hp感染者，推荐进行根除治疗。根除方案可根据当地的耐药情况选择，常用的有质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素的四联疗法。同时，应加强公共卫生宣传，提倡使用公筷、公勺，避免交叉感染。饮食调整：鼓励多吃新鲜蔬菜、水果、全谷类食物，减少腌制、熏制、油炸食品的摄入，控制盐的摄入量，每日不超过5g。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会增加胃癌的发病风险，应劝导吸烟者戒烟，限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。2.二级预防筛查策略：对于年龄≥40岁，且符合以下任一条件者，建议进行胃癌筛查：Hp感染者；有胃癌家族史；患有胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎等胃部疾病；长期高盐饮食、吸烟、酗酒等不良生活习惯者。筛查方法主要包括血清学筛查（如胃蛋白酶原、胃泌素17检测）和内镜筛查。血清学筛查可作为初筛手段，对于阳性者进一步进行内镜检查。内镜筛查与监测：普通白光内镜是目前诊断胃癌的主要方法，对于可疑病变可进行染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查，以提高早期胃癌的诊断率。对于内镜下发现的癌前病变，如胃黏膜上皮内瘤变，应根据病变的程度进行定期监测或内镜下治疗。二、胃癌的诊断（一）临床表现早期胃癌多数患者无明显症状，部分患者可出现上腹部不适、隐痛、饱胀、食欲减退等非特异性症状，易被忽视。进展期胃癌可出现上腹部疼痛加重、消瘦、乏力、呕血、黑便等症状，当肿瘤侵犯周围组织或器官时，可出现相应的临床表现，如幽门梗阻时可出现呕吐宿食，贲门梗阻时可出现吞咽困难等。（二）影像学检查1.X线钡餐检查：可观察胃的形态、黏膜情况及蠕动情况，对于胃癌的诊断有一定的辅助作用，但对于早期胃癌的诊断价值有限。2.超声检查：包括腹部超声和超声内镜（EUS）。腹部超声可用于观察肝脏、胰腺等腹部脏器有无转移，EUS可清晰显示胃壁的各层结构及周围淋巴结情况，对于判断肿瘤的浸润深度和淋巴结转移情况有重要价值。3.CT检查：是目前评估胃癌分期的重要方法，能够清晰显示胃壁的增厚、肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系，还可发现远处转移灶，如肝脏、肺、腹膜等部位的转移。4.MRI检查：在软组织分辨方面优于CT，对于判断肝脏、骨等部位的转移有一定优势，但检查费用较高，检查时间较长，一般不作为首选检查方法。5.PETCT检查：对于检测胃癌的远处转移和判断肿瘤的分期有重要价值，能够发现代谢活跃的肿瘤病灶，但对于微小转移灶的检出率有限，且价格昂贵，主要用于临床分期不明确或怀疑有远处转移的患者。（三）内镜检查及病理诊断1.内镜检查：是诊断胃癌的金标准，可直接观察胃黏膜病变的形态、大小、部位，并可取组织进行病理检查。对于早期胃癌，内镜下表现可分为隆起型、平坦型和凹陷型。2.病理诊断：病理检查是确诊胃癌的关键，通过对内镜活检组织或手术切除标本进行病理检查，可明确肿瘤的组织学类型（如腺癌、鳞癌、腺鳞癌等）、分化程度（高分化、中分化、低分化）以及有无神经侵犯、脉管癌栓等情况。免疫组化检查可用于判断肿瘤的生物学行为和指导治疗，如检测HER2、PDL1等分子标志物。三、胃癌的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分期系统，根据肿瘤的原发灶（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）情况进行分期。1.T分期：Tis：原位癌，肿瘤局限于上皮内，未侵犯黏膜固有层。T1：肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤侵犯浆膜层或浆膜外组织。T4：肿瘤侵犯邻近组织结构，T4a指肿瘤侵犯浆膜（脏腹膜），T4b指肿瘤侵犯邻近组织结构。2.N分期：N0：无区域淋巴结转移。N1：12个区域淋巴结转移。N2：36个区域淋巴结转移。N3：≥7个区域淋巴结转移，N3a为715个区域淋巴结转移，N3b为≥16个区域淋巴结转移。3.M分期：M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据TNM分期组合，将胃癌分为ⅠⅣ期，不同分期的胃癌治疗方案和预后不同。四、胃癌的治疗（一）手术治疗1.根治性手术胃部分切除术：适用于早期胃癌，肿瘤局限于胃的某一部分，且无淋巴结转移或仅有少数区域淋巴结转移。手术方式包括胃楔形切除术、胃近端或远端部分切除术等。全胃切除术：对于肿瘤侵犯范围较广、累及胃的大部分或全部的患者，应行全胃切除术，同时进行区域淋巴结清扫。全胃切除术后需要进行消化道重建，常用的重建方式有RouxenY吻合、空肠间置代胃等。标准淋巴结清扫范围：根据肿瘤的部位和分期，选择不同的淋巴结清扫范围。D1清扫指清扫第一站淋巴结，D2清扫指清扫第一站和第二站淋巴结，D3清扫指清扫第一站、第二站和第三站淋巴结。目前，D2清扫是进展期胃癌的标准手术方式。2.姑息性手术：对于无法进行根治性手术的患者，如肿瘤侵犯周围重要血管、神经或已有远处转移，可考虑行姑息性手术，如胃空肠吻合术、胃造瘘术等，以缓解患者的症状，提高生活质量。（二）化疗1.新辅助化疗：对于局部进展期胃癌（ⅡⅢ期），推荐进行新辅助化疗。新辅助化疗可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率和患者的生存率。常用的化疗方案有氟尿嘧啶类药物联合铂类药物，如FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）等。2.辅助化疗：对于术后病理分期为Ⅱ期及以上的胃癌患者，推荐进行辅助化疗。辅助化疗可降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗方案与新辅助化疗方案相似，一般化疗周期为68个周期。3.晚期胃癌的化疗：对于无法切除的晚期胃癌患者，化疗是主要的治疗手段，可缓解症状，延长生存期。常用的化疗方案除了上述方案外，还可使用紫杉类药物，如紫杉醇、多西他赛等。（三）放疗1.术前放疗：对于局部进展期胃癌，术前放疗可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率。术前放疗一般采用三维适形放疗或调强放疗，总剂量为4050Gy。2.术后放疗：对于术后病理切缘阳性、淋巴结转移较多或有局部残留的患者，推荐进行术后放疗。术后放疗可降低局部复发风险，提高患者的生存率。3.姑息性放疗：对于无法切除的局部晚期胃癌或骨转移、脑转移等远处转移患者，姑息性放疗可缓解疼痛、止血等症状，提高患者的生活质量。（四）靶向治疗1.抗HER2治疗：对于HER2阳性的胃癌患者，推荐使用曲妥珠单抗联合化疗。曲妥珠单抗是一种人源化单克隆抗体，能够特异性结合HER2受体，抑制肿瘤细胞的生长和增殖。2.抗血管生成治疗：阿帕替尼是一种小分子抗血管生成药物，可抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）的活性，阻断肿瘤血管生成。对于晚期胃癌三线及以上治疗，阿帕替尼可延长患者的生存期。（五）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂：对于微卫星高度不稳定（MSIH）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期胃癌患者，免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗可作为一线治疗方案。对于非MSIH/dMMR的晚期胃癌患者，免疫检查点抑制剂联合化疗可提高患者的生存率。2.过继性细胞免疫治疗：如CART细胞治疗等，目前仍处于临床研究阶段，在胃癌治疗中的应用前景有待进一步探索。五、胃癌的多学科综合治疗胃癌的治疗需要多学科团队（MDT）的协作，包括外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像科医生等。MDT团队应根据患者的具体情况，如肿瘤的分期、病理类型、患者的身体状况等，制定个体化的治疗方案。1.早期胃癌：对于内镜下可切除的早期胃癌，首选内镜下治疗，如内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。对于不适合内镜治疗或内镜治疗切除不彻底的患者，可考虑手术治疗。2.局部进展期胃癌：推荐进行新辅助化疗或新辅助放化疗，待肿瘤缩小、分期降低后再进行手术治疗。术后根据患者的病理分期进行辅助化疗或放疗。3.晚期胃癌：以化疗、靶向治疗和免疫治疗为主，对于有梗阻、出血等并发症的患者，可考虑姑息性手术或内镜治疗。同时，应注重患者的营养支持和心理关怀，提高患者的生活质量。六、胃癌的康复与随访（一）康复1.营养支持：胃癌患者术后常存在消化吸收功能障碍，需要进行营养支持。术后早期可通过肠内营养或肠外营养补充营养，待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到正常饮食。饮食应遵循少食多餐、清淡易消化的原则，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.心理康复：胃癌患者在患病和治疗过程中常出现焦虑、抑郁等心理问题，需要进行心理干预。医护人员应与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和疏导，必要时可请心理医生进行专业治疗