医院院感管理科一岗双责责任书

医院院感管理科一岗双责责任书为全面落实医院感染预防与控制（以下简称“院感管理”）主体责任，强化院感管理科岗位责任与廉政责任“双落实”，根据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《新冠病毒感染防控方案》等法规要求，结合医院实际，制定本责任书。本责任书明确院感管理科各岗位在履行院感防控核心职责的同时，须同步落实党风廉政建设、廉洁从业及岗位责任追究要求，确保“管业务必须管廉政、抓防控必须抓责任”。一、岗位核心职责（院感防控主责）（一）制度建设与标准执行1.负责组织制定、修订医院感染管理相关制度、流程及操作规范，涵盖感染监测、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、重点部门（如ICU、手术室、消毒供应中心、血液透析室等）防控、多重耐药菌（MDRO）管理、抗菌药物合理使用等全流程环节。制度修订须结合国家最新规范、行业标准及医院运行实际，每年至少开展1次全面评估，修订后经医院感染管理委员会审议通过并发布执行。2.建立院感防控标准操作清单（SOP），明确各临床、医技科室及重点岗位（如护士、护工、保洁员）的具体操作要求。例如：手术室需执行“三查七对”无菌物品核查流程；消毒供应中心须落实“回收-清洗-消毒-包装-灭菌-发放”全环节可追溯管理；急诊科需规范创伤患者暴露后感染预防措施。3.牵头协调医务、护理、药学、设备、后勤等多部门，建立院感防控协同机制。每季度召开多部门联席会议，重点解决跨科室防控难点（如医疗废物交接不规范、诊疗设备清洁消毒不到位等），形成会议纪要并跟踪整改闭环。（二）监督检查与隐患整改1.实施“三级质控体系”：一级质控由科室院感监控小组（科主任、护士长、院感监控护士）负责日常自查，每日记录关键指标（如手卫生依从性、无菌物品有效期、医疗废物分类正确率）；二级质控由院感管理科专职人员每周开展全覆盖检查，重点抽查高风险科室（如新生儿室、感染性疾病科）及薄弱环节（如内镜清洗消毒、静脉用药配置）；三级质控由医院感染管理委员会每月组织专家（含临床、微生物、药学等领域）开展专项督查，评估季度重点工作落实情况（如MDRO防控措施执行率、消毒效果监测合格率）。2.检查内容须覆盖“人、物、环”全要素：-人员管理：核查工作人员院感培训合格证明（新入职人员须经72小时院感岗前培训并考核达标）、防护用品使用规范（如接触血液体液时是否戴手套、进入感染病区是否穿隔离衣）、手卫生执行情况（每月通过视频监控抽选手卫生依从性，目标值≥95%）；-物品管理：检查无菌物品储存环境（温度20-24℃，湿度35-70%）、有效期标识（近效期物品须单独存放并标注）、一次性医疗用品使用规范（禁止重复使用）；-环境管理：监测诊疗环境空气、物表、医护人员手卫生微生物菌落数（如治疗室物表菌落数≤5CFU/cm²），监督清洁消毒流程（如手术室每日终末消毒采用紫外线+过氧化氢喷雾，产房地面消毒含氯制剂浓度≥500mg/L）。3.对检查中发现的问题建立“台账-反馈-整改-复核”闭环管理机制。一般问题（如物表清洁不彻底）须24小时内反馈并督促立即整改；重大隐患（如无菌包潮湿、医疗废物混入生活垃圾）须当场下达《院感隐患整改通知书》，要求48小时内提交整改方案，72小时内完成整改，院感管理科3个工作日内复核并记录结果。（三）培训指导与能力提升1.制定分层分类培训计划：-新入职人员：开展院感基础培训（4学时），内容包括《医院感染诊断标准》《医疗废物分类目录》、手卫生“两前三后”原则（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）；-在岗人员：每季度开展1次专题培训（如呼吸道传染病防控、内镜清洗消毒技术），每年完成至少16学时院感继续教育；-重点岗位人员（如消毒供应中心护士、PCR实验室工作人员）：每半年开展1次强化培训（含实操考核），内容包括灭菌设备操作规范、生物安全柜使用、核酸检测实验室感染控制等；-工勤人员（保洁、护工）：每月开展1次培训（2学时），重点培训医疗废物收集流程（“黄袋-感染性废物、红袋-病理性废物、利器盒-损伤性废物”）、含氯消毒剂配置（如1:100比例对应500mg/L浓度）、终末消毒操作（如使用消毒湿巾“Z”字形擦拭物表）。2.创新培训形式，采用“理论授课+情景模拟+实操考核”模式。例如：针对新冠病毒感染防控，组织“穿脱防护服”情景演练（要求3分钟内完成穿脱，重点检查口罩密合性、手套包裹袖口）；针对血源性职业暴露，模拟“被污染针头刺伤”场景，培训应急处理流程（立即挤血-冲洗-消毒-报告-暴露评估-用药）。3.建立院感防控“传帮带”机制，安排高年资院感专职人员与新入职人员“结对子”，通过现场带教、案例分析（如某科室因手卫生不规范导致手术部位感染暴发事件）提升实践能力，结对期不少于3个月。（四）监测预警与应急处置1.落实医院感染监测制度，常规监测包括：-全院感染发病率（目标值≤10%）、各科室感染专率（如ICU≤8‰）；-重点部位感染（如手术部位感染SSI、呼吸机相关肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAUTI）的发生率及危险因素分析；-微生物耐药性监测（每季度发布MDRO耐药谱，指导临床合理使用抗菌药物）；-消毒灭菌效果监测（如压力蒸汽灭菌生物监测每周1次，化学监测每包1次）。2.建立院感预警机制，通过信息系统（医院感染实时监控系统）设置阈值：-当某科室3日内发生2例同源性感染病例时，触发黄色预警，启动流行病学调查（追溯患者接触史、诊疗操作、环境样本）；-当7日内发生5例及以上同类感染病例时，触发红色预警，立即报告医院感染管理委员会及分管院长，启动感染暴发应急响应（隔离患者、暂停相关操作、开展全员筛查、环境终末消毒）。3.制定院感暴发应急预案（含新冠、流感、结核等传染病及非传染性感染暴发场景），明确应急处置流程：-信息发现疑似暴发2小时内电话报告，4小时内提交书面报告；-现场控制：划定污染区、半污染区、清洁区，限制人员流动；-标本采集：采集患者标本（血、痰、分泌物）及环境标本（物表、空气、医疗设备）送微生物室检测；-总结整改：事件处置后7个工作日内形成调查报告，分析暴露问题（如制度漏洞、执行偏差），修订防控措施并全院通报。（五）数据分析与持续改进1.每月汇总院感监测数据，形成《院感管理月度报告》，内容包括：感染病例分布（科室、部位、病原体）、防控措施执行率（手卫生、消毒合格率）、问题整改完成情况（整改率目标≥100%）、重点指标趋势分析（如近3个月VAP发生率是否下降）。2.每季度召开院感管理委员会会议，汇报季度工作进展，重点分析“未达标指标”（如某科室医疗废物分类正确率仅85%）的根本原因（如培训不到位、标识不清晰），提出改进措施（如增加工勤人员培训频次、更换带颜色分区的医疗废物桶），明确责任人和完成时限。3.每年开展院感管理质量评价，对照《医院感染管理质量评价标准》（100分制），从制度建设（20分）、监督检查（30分）、培训效果（20分）、应急能力（15分）、持续改进（15分）5个维度进行自评，评价结果与科室绩效考核、评优评先挂钩（如院感质量得分低于80分的科室，取消年度“优质护理单元”评选资格）。二、岗位廉政责任（双责要求）（一）责任分工与落实1.科主任为科室党风廉政建设第一责任人，须履行“一岗双责”，既抓院感业务工作，又抓科室人员廉洁从业。每季度召开科室廉政专题会议，传达上级关于医药领域腐败问题集中整治要求，分析岗位廉政风险点（如院感设备采购、消毒产品招标、培训经费使用），制定防控措施。2.科室成员须签订《廉洁从业承诺书》，承诺严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，杜绝以下行为：利用职务之便收受消毒产品供应商、设备厂商礼品礼金；在培训中违规收取讲课费或接受宴请；在监督检查中“走过场”“打人情分”；泄露患者感染信息谋取私利。（二）风险防控与监督1.梳理院感管理关键环节廉政风险点：-物资采购：消毒产品（如含氯消毒液、过氧化氢喷雾机）、防护用品（如N95口罩、防护服）的招标采购；-服务外包：医疗废物处置、环境清洁消毒等第三方服务的合同签订与验收；-经费使用：院感培训经费、监测设备购置经费的审批与报销；-考核评价：科室院感质控评分、个人绩效分配。2.针对风险点制定防控措施：-物资采购严格执行医院招标流程，采购清单须经院感管理委员会审核，供应商选择实行“双盲”评审（技术参数与价格分由不同专家组评审）；-服务外包合同明确服务标准（如医疗废物日产日清、环境消毒频次），验收时须由院感管理科、后勤科、审计科三方共同参与，留存现场照片及检测报告；-经费使用实行“三级审批”（经办人签字-科室负责人审核-分管院长审批），大额支出（≥5万元）须提交院长办公会讨论；-考核评价实行“阳光操作”，评分标准、原始记录、结果公示（3个工作日）全程留痕，接受全院监督。（三）廉洁自律与问责1.科室人员须主动接受纪检监察部门监督，如实报告个人重大事项（如配偶、子女从事与院感相关的经营活动），不得利用职务影响为亲属或特定关系人谋取利益。2.对违反廉政规定的行为“零容忍”，一经查实，视情节轻重给予以下处理：-情节较轻（如接受供应商小额礼品未造成损失）：批评教育、责令书面检查、扣除当月绩效20%；-情节较重（如在招标中泄露标底、虚报培训经费）：暂停职务、党内警告处分、扣除半年绩效；-情节严重（如收受大额贿赂、导致院感防控重大隐患）：移送纪检监察机关或司法机关处理，同时解除劳动合同。三、责任考核与追究1.院感管理科岗位责任考核纳入医院年度综合目标考核体系，由医院感染管理委员会、纪检监察室、人事科联合实施，考核周期为自然年度。2.考核内容包括：-院感防控主责：制度执行率（100%）、监督检查覆盖率（100%）、培训达标率（≥98%）、感染暴发处置及时率（100%）、持续改进有效性（年度指标提升≥5%）；-廉政责任：廉政教育参与率（100%）、风险防控措施落实率（100%）、廉洁从业承诺兑现率（100%）、群众满意度（≥90%）。3.考核结果分为“优秀”（≥90分）、“合格”（80-89分）、“基本合格”（70-79分）、“不合格”（<70分）4个等级。考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先直接挂钩：-优秀：发放年度绩效奖励，优先推荐参加上级院感学术会议；-合格：正常发放绩效；-基本合格：扣发1个月绩效，限期1个月整改并提交书面报告；-不合格：扣发3个月绩效，进行岗位调整或降职处理，科室负责人年度考核不得评优。4.对因履职不到位导致院感事件的，实行“一票否决”并严肃问责：-发生一般院感事件（如科室感染专率超过目标值20%）：科室负责人诫勉谈话，相关责任人扣除2个月绩效；-发生较大院感