2025年云南省住院医师规范化培训技能操作考核(肝胆外科)

2025年云南省住院医师规范化培训技能操作考核(肝胆外科)一、考核整体设计本次考核以《住院医师规范化培训内容与标准（2023年修订版）》为依据，聚焦肝胆外科住院医师核心能力要求，重点考察基础操作规范性、专科技术精准度、临床思维逻辑性及急危重症处理能力。考核采用“技能操作+情景模拟”双轨制，设置3个考核站（基础技能站、专科技术站、综合能力站），每站限时40分钟，全程录像留存，由3名高年资肝胆外科医师（副主任医师及以上）组成考核组，采用量化评分表（总分100分，60分为合格线）。二、考核具体内容与评分标准（一）基础技能站：腹部外科基本操作（30分）操作项目：右上腹经腹直肌切口切开、缝合与腹腔止血操作要求：模拟急诊肝破裂患者，完成切口切开至分层缝合全过程，重点考察组织层次识别、止血操作及缝合技巧。操作流程与评分要点：1.术前准备（5分）：核对模拟患者信息（姓名、ID），确认手术部位标识（右上腹）；检查器械包（手术刀、组织剪、血管钳、圆针/三角针、1号/4号丝线）；戴无菌手套（未接触非无菌区得2分，手套无破损得1分，未进行无菌区域确认扣1分）。2.切口切开（8分）：取右上腹经腹直肌切口（起点剑突下2cm，终点脐水平，长度约8cm）；持刀姿势正确（执笔式或抓持式，刀刃与皮肤垂直）；逐层切开皮肤、皮下组织（切口整齐无锯齿状，得3分）；分离腹直肌前鞘（电刀或组织剪锐性分离，边缘整齐，得2分）；钝性分开腹直肌纤维（沿肌纤维走行方向，无过度撕扯，得2分）；切开腹直肌后鞘及腹膜（提夹腹膜避免损伤腹腔内容物，得1分）。3.腹腔探查与止血（10分）：模拟肝右叶脏面裂伤（活动性出血），使用吸引器清理积血（吸引头贴附创面，避免广泛抽吸致视野模糊，得2分）；识别出血点（肝动脉分支或门静脉属支），选择止血方式（小血管：血管钳钳夹+1号丝线结扎；较大血管：4号丝线缝扎）；操作中保持术野清晰（出血控制后纱布覆盖创面，得3分）；结扎确切（无线结脱落、无组织撕裂，得3分）；使用温盐水纱布压迫创面辅助止血（温度37-40℃，避免低体温，得2分）。4.分层缝合（7分）：缝合腹膜（1号丝线连续缝合，针距1-1.5cm，边距0.5cm，无张力对合，得2分）；缝合腹直肌后鞘（同法连续缝合，得1分）；缝合腹直肌前鞘（4号丝线间断缝合，针距1.5-2cm，边距0.8cm，避免缝扎腹直肌纤维，得2分）；缝合皮下组织（1号丝线间断缝合，关闭死腔，得1分）；缝合皮肤（三角针+1号丝线间断缝合，针距0.8-1cm，边距0.3-0.5cm，皮缘对合整齐，得1分）。常见扣分点：切口方向偏移（扣2分）、止血时过度钳夹正常肝组织（扣3分）、腹膜缝合遗漏（扣2分）、皮肤缝合针距过宽致切口裂开风险（扣1分）。（二）专科技术站：肝胆系统专科操作（40分）操作项目：腹腔镜胆囊切除术（LC）模拟+胆总管探查术（CBD）操作要求：在3D腹腔镜模拟训练系统上完成胆囊切除，继而行胆总管探查、T管置入，重点考察解剖辨识、器械使用及并发症预防。操作流程与评分要点：1.戳卡布局（5分）：主操作孔（脐上1cm，10mm）、辅助孔（剑突下2cm，5mm）、左腋前线肋缘下（5mm）；穿刺时保持与腹壁成45°角（避免损伤腹内脏器，得2分）；气腹建立（压力12-14mmHg，充气速度≤1L/min，得3分）。2.胆囊三角解剖（10分）：暴露Calot三角（钝性分离胆囊周围粘连，超声刀凝固切断肝圆韧带，得2分）；识别“三管关系”（胆总管、肝总管、胆囊管），确认胆囊动脉走行（避免误判门静脉为胆管，得3分）；离断胆囊动脉（超声刀凝固后离断，残端无出血，得3分）；离断胆囊管（距胆总管0.5cm处夹闭，近胆囊侧双重钛夹，得2分）。3.胆囊切除（8分）：从胆囊底向胆囊颈分离（电凝钩沿胆囊床走行，避免损伤肝实质，得3分）；创面止血（超声刀凝固渗血点，无活动性出血，得3分）；胆囊装入标本袋（避免胆汁漏出污染腹腔，得2分）。4.胆总管探查（10分）：确认胆总管体表投影（肝十二指肠韧带右侧缘），穿刺确认（22G穿刺针抽出胆汁，得2分）；纵向切开胆总管前壁（长度约1.5cm，电刀切开后丝线牵引，得3分）；胆道探子探查（F8-F10探子，从近端向远端轻柔推进，确认下端无梗阻，得3分）；胆道镜检查（观察胆管内结石、狭窄，镜头进入肝内胆管2级分支，得2分）。5.T管置入与缝合（7分）：选择22-24FT管（短臂修剪至1-1.5cm，避免过长致胆管压迫，得2分）；T管长臂经右肋缘下戳卡引出（皮肤戳孔大小匹配，得2分）；缝合胆总管（4-0可吸收线间断缝合，针距0.3cm，边距0.2cm，无胆汁漏出，得3分）。常见扣分点：Calot三角过度电凝致胆管热损伤（扣5分）、胆囊管残端过长（>1cm，扣3分）、胆道探子强行通过狭窄段致胆管撕裂（扣4分）、T管短臂未修剪致术后梗阻（扣2分）。（三）综合能力站：急危重症处理与多学科协作（30分）情景设定：68岁男性，“右上腹痛伴发热5天，意识模糊2小时”急诊入院。既往胆囊结石病史10年。查体：T39.8℃，P135次/分，BP80/50mmHg，SPO₂88%（未吸氧）；皮肤巩膜重度黄染，全腹压痛（+），右上腹反跳痛（+），肝区叩击痛（+）；血常规：WBC22×10⁹/L，N92%；血生化：TBil210μmol/L，DBil150μmol/L，ALT320U/L，AST280U/L；腹部CT：胆总管下段结石（直径1.2cm），肝内外胆管扩张，胆囊增大。考核要求：完成从接诊到初步处理的全流程，重点考察诊断思维、抢救措施及多学科协作能力。评分要点：1.快速评估与诊断（8分）-生命体征判读：识别感染性休克（BP<90/60mmHg，乳酸>2mmol/L需动态监测，得2分）；-定位诊断：根据腹痛、黄疸、发热“Charcot三联征”+意识障碍，诊断急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，Reynolds五联征），得3分；-病因分析：结合CT提示胆总管结石，明确梗阻原因，得3分。2.抢救措施（12分）-初始复苏：开放2条静脉通路（上肢大静脉），快速补液（乳酸林格液500ml/15min，目标CVP8-12cmH₂O），得2分；-抗感染：经验性使用三代头孢（头孢哌酮舒巴坦3givq8h）+抗厌氧菌（奥硝唑0.5givq12h），覆盖肠杆菌科及脆弱拟杆菌，得3分；-升压治疗：去甲肾上腺素0.05μg/kg/min起始（维持MAP≥65mmHg），得2分；-紧急胆道引流：优先选择内镜下鼻胆管引流（ENBD，无需全麻，创伤小），若内镜失败则行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），得5分（未评估引流方式扣3分）。3.多学科协作（8分）-与麻醉科沟通：ENBD需静脉镇静，明确镇静药物（丙泊酚）剂量及监测要点（SPO₂、HR、BP），得3分；-与ICU交接：病情稳定后转ICU，交接内容包括：生命体征（当前BP、乳酸值）、引流情况（鼻胆管引流量及性状）、用药（去甲肾上腺素泵速、抗生素使用时间）、检查结果（血培养已送检），得3分；-与患者家属沟通：简明交代病情（“患者因胆总管结石导致严重感染，需紧急引流，有感染性休克风险”），签署知情同意书（引流方式、可能并发症如出血、胆漏），得2分。4.细节管理（2分）-留取血培养（使用抗生素前2套，不同部位），得1分；-监测尿量（留置导尿，目标≥0.5ml/kg/h），得1分。常见扣分点：未识别感染性休克（扣5分）、未在抗生素使用前留取血培养（扣2分）、未与ICU明确交接内容（扣3分）、向家属沟通时使用模糊表述（如“可能有危险”，扣1分）。三、考核