浙海院儿科护理学课件第7章 营养障碍疾病患儿的护理

第七章营养障碍疾病患儿的护理

Protein-EnergyMalnutrition(PEM)

是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏病，多见于3岁以下的婴幼儿。临床分三型。一、蛋白质-能量营养不良第一节蛋白质—能量营养障碍营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足

饮食习惯不良精神因素代谢异常疾病病因→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓→水肿

1、蛋白质白蛋白↓酶功能↓→Ig↓→免疫低下病理、生理改变一、新陈代谢异常能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相对总水量↑→→水电解质紊乱脂肪消耗→→血胆固醇↓→→肝细胞营养不良→→细胞内K+到细胞外，Na

+到细胞内↓低渗状态↓肾浓缩功能↓↓尿量↑比重↓

营养素缺乏二、组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发)↓↑↓组织器官功能改变↓形态改变→体内贮存下降→组织营养不足→生化改变胸腺、淋巴组织萎缩,Ig↓

抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱临床表现（中、重度）

1、体重不增（能量不足）→→体重下降3、长期、严重→→身长不增、或缓慢22、皮下脂肪减少以至消失(顺序)4、易发生各种并发症常见的并发症1、营养性贫血（最常见）2、维生素和微量元素缺乏：VA、锌3、各种感染消瘦型能量供应不足为主

浮肿型蛋白质供应不足为主

消瘦-浮肿型介于两者之间分型根据体重及身高减少情况，分型和分度1、体重低下型：单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。2、生长迟缓型：过去或长期慢性营养不良。3、消瘦型：近期、急性营养不良。注意评价指标上的差异科学育儿，预防很重要！！二、小儿单纯性肥胖长期能量的摄入超过人体的消耗，脂肪过度积聚，体重超过同性别、同身高（长）正常小儿体重均值20%以上或BMI超过P95。能量摄入过多活动量过少遗传因素其他病因

多余的能量转化为脂肪

脂肪细胞数量

脂肪细胞体积

肥胖摄入过多病理生理人体脂肪细胞数量增多主要在三个阶段人体脂肪细胞数量增多主要在三个阶段：出生前3个月，第1年，11-13岁。有哪些危害呢？？肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕动脉硬化冠心病高血压病理生理临床表现好发年龄：婴儿期、5-6岁、青春期。哪种小儿好发？活动不便

易感染，甚至出现肥胖换气不良综合征。

心理障碍成年期并发症高血压冠心病

糖尿病胆石症痛风影响儿童健康危害分度与诊断P140与同性别、同身高正常小儿体重比较：分度：

轻度；20%—29%

中度：30%—49%

重度：50%以上

体块指数（BMI）：超过P95为肥胖1、孕期前3个月避免营养摄入不足，孕期后3个月避免营养过度和增重过速。2、小儿3个月内避免喂固体食物。3、做好小儿生长发育监测。4、学龄儿及青春期少年养成良好的饮食习惯。科学育儿，预防很重要！！38岁、剖腹手术、嘉善中医院女婴，体重达6.4公斤！该名女婴疑为国内“史上最重新生儿”。像3个月的宝宝那么大第二节维生素营养障碍病例分析患儿，女8个月。因消瘦，夜间哭吵6.5个月，易激惹就诊。患儿第一胎第一产，孕38周顺产，出生体重2.5kg，生后一直人工喂养，以粥、米粉为主加少量奶粉（1个月吃1包奶粉）。末添加其他辅食，自满月以来体重增加不明显。体检：体重6.3kg，发育营养稍差。前囟1*1cm，平，方颅，腹膨隆。1、需进一步做何检查2、初步诊断及依据3、提出护理诊断、制定护理措施一、维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏引起钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。多见于婴幼儿。该病是我国儿科重点防治的“四病”之一食物VitD的含量母乳1µg

/L牛奶0.5~1µg

/L蛋1.75µg

/100g黄油0.75~1.5µg

/100g强化食物VitD含量AD强化奶15µg/L

(9.75µg/660ml)婴儿配方奶10µg

/100g（758ml）奶米粉10µg

/100g（4µg

/40（g·d））*VitD1µg=40IU维生素D的来源与转化

7-脱氢胆固醇（皮肤）食物（摄入）紫外线照射内源性VitD3（胆固化醇）外源性VitD325-（OH）D31，25-（OH）2D3（活性很强）靶器官（肠、骨、肾）血循环1，25（OH）2D3的作用促进小肠粘膜对钙磷的吸收促进肾小管对钙磷的重吸收促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度血磷浓度甲状旁腺素（PTH）的作用促进小肠粘膜对钙磷的吸收促进肾小管对钙的重吸收，抑制肾小管对磷的重吸收促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化低血钙（+）甲状旁腺素（-）高血钙

血磷浓度【病因】

1、围生期不足2、日光照射不足3、摄入量不足4、生长过速：尤以早产儿、双胞胎更为多见5、疾病与药物影响小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用旧骨溶解、骨钙入血血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙发病机理骨骺骨松质骺板骨膜骨皮质机理【临床表现】

常见于3月~2岁婴幼儿主要表现:生长最快部位的骨骼改变，肌肉松驰及神经兴奋性的改变，临床上分为四期：

【临床表现】1．初期

多见于3~6个月以内的小婴儿，主要表现为神经精神症状。

枕秃

枕秃【临床表现】2．激期

神经精神症状外，骨骼改变和运动机能发育迟缓。【临床表现】骨骼改变（与年龄有关）：

头部：颅骨软化、方颅、出牙延迟、前囟闭合晚。

方颅胸部：肋骨串珠、鸡胸或漏斗胸及肋隔沟。

肋骨串珠肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast

肋骨下陷肋缘外翻赫氏沟Harrisongrooves

【临床表现】四肢及脊柱：腕踝畸形，即佝偻病性手镯、脚镯，下肢弯曲呈“O”形或“X”形腿；脊柱侧弯或后突，扁平骨盆等。

O型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）手镯、脚镯【临床表现】运动机能发育迟缓：全身肌肉松驰、肌张力低下、坐、立、行等运动功能发育落后；腹部膨隆如蛙腹。蛙腹临床表现恢复期

症状：减轻或接近消失

后遗症期

症状：临床症状消失

体征：不同程度骨骼畸形

生化：正常

X线：正常

临床表现【辅助检查】

活动期血钙正常或稍低，血磷减低明显，钙磷乘积减低，碱性磷酸酶增高.X光检查长骨临时钙化线模糊或消失，呈毛刷样并有杯口样改变，骨骺端明显增宽，骨质疏松，密度减低。

正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线恢复期：生化：[Ca2+]、[P3+]数天内恢复正常

[Ca

P]逐渐恢复正常

AKP4～6W后改善渐正常X线：临时钙化带出现，骨质密度增浓

逐渐恢复正常恢复正常【治疗要点】1．一般治疗

多晒太阳，改善营养，供给富含维生素D的食物。勿久坐、久立。

2．给予适量的维生素D制剂及根据病情补充钙剂。

3．加强体格锻炼，必要时矫正畸形。

【护理诊断/问题】

1．营养失调

与日光照射不足及摄入含丰富维生素D的食物不足有关。

2．潜在并发症

与维生素D中毒，骨骼畸形有关。

3．知识缺乏

与患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识有关。

【护理措施】

1．户外活动2．补充维生素D

合理喂养，及时添富含维生素D及矿物质的食物。遵医嘱给予维生素D3．预防骨骼畸形和骨折4．畸形矫正5．病情观察维生素D中毒的症状

如厌食、恶心、烦躁、低热等P147;维生素A中毒P149.用鱼肝油制剂时，还应注意有无维生素A中毒症状。

【健康指导】

1、孕期开始就多晒太阳，孕、乳母均应摄入含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。2、合理喂养、多晒太阳：母乳喂养及时添加各种辅食。及时补充VD3、指导家长：激期患儿不要急于坐、立或行走，护理动作要轻柔，以防骨折，减少呼吸道感染的机会。

二、维生素D缺乏性手足搐弱症

营养性维生素D缺乏性手足搐弱症（tetanyofvitaminDdeficiency）又称佝偻病性低钙惊厥。因维生素D缺乏而甲状旁腺又不能代偿，因此血中钙离子降低，当血钙低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl)或游离钙降至1.0mmol/L(4mg/dl)，出现神经肌肉兴奋性增高症状，如惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于小于6个月的婴儿。

小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙发病机理【发病原理】

诱发因素

①维生素D缺乏的早期，甲状旁腺代偿功能还未建立，血钙降低，血磷正常；

②春季天气转暖，阳光充足时或大剂量维生素D肌肉注射时，血中维生素D的水平急速上升，大量钙沉积于骨，使血钙降低；

③感染、饥饿、发热时组织分解而释放磷，血磷升高与钙结合以磷酸钙形式沉积于骨，造成血钙降低。④人工喂养食用含磷过高的奶制品。

【临床特征】

主要为惊厥、手足抽搐和喉痉挛，患儿常伴有不同程度的佝偻病表现。

1．典型发作血清钙多低于1.75

mmol/L。①惊厥：发作后入睡，醒后正常。②手足抽搐

见于较大婴幼儿。③喉痉挛主要见于2岁以下小儿，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，严重者可发生窒息，发绀，严重缺氧甚至死亡。

手足搐搦2．隐匿型①Chvostek征②腓反射③Trousseau征

面神经征Chvostek’ssign（+）陶瑟征Trousseausign（+）

【治疗原则】

1．紧急处理：控制惊厥和解除喉痉挛，保持呼吸道通畅。

2．钙剂治疗。

3．维生素D治疗。

【护理问题】

1．有窒息的危险与喉痉挛影响呼吸有关。2．有受伤的危险与惊厥发作及静脉注射钙剂有关。3．焦虑与痉挛发作有关。4．知识缺乏家长缺乏预防维生素D缺乏的知识以及护理惊厥和喉痉挛的知识。【护理措施】

1．一般护理病室安静少刺激，预防外伤

2．用药护理

(1)镇静剂：常用地西泮肌注或静推，每次0.1-0.3mg/kg；10%水合氯醛，每次40-50mg/kg,保留灌肠。

(2)补充钙剂：尽快给10%葡萄糖酸钙5-10ml加入10%-25%葡萄糖液10-20ml，缓慢静脉注射（10-15分钟）或静脉滴入。

3．抽搐发作时应就地抢救，教会家长处理惊厥的方法（详见健康指导）。4．对症护理平卧，头偏向一侧，颈部伸直，头后仰。呼吸道通畅：松开衣领，及时清除口鼻分泌物,防止舌咬伤。必要时行人工呼吸或加压给氧，甚至气管插管积极配合治疗。【健康指导】

1、钙剂不要与乳类同时服用，最好于两次喂奶之间口服。2、抽搐时：就地抢救，体位要适当，松解颈部衣扣。及时通知医护人员，保持镇静，勿大喊大叫或抱起患儿急跑求医等，以防止外伤或抽搐加重及避免缺氧引起脑损伤。评估题29．维生素D缺乏性佝偻病最主要的病因是：

A．日光照射不足

B．生长过快

C．摄入量不足

D．肝肾疾病

E．药物因素

30．人体维生素D主要来源于：

A．食物

B．日光中的紫外线

C．肠道细菌分解

D．自身皮肤

E．以上均不是33．佝偻病初期最主要的表现为：

A．方颅

B．鸡胸

C．易激惹、烦躁、多汗、枕秃

D．赫氏沟

E．手镯．脚镯

34．下列哪种食物维生素D含量最丰富：

A．母乳

B．牛乳

C．绿色蔬菜

D．蛋清

E．动物肝脏35．小儿每日维生素D生理需要量为：

A．100~200IU

B．200~300IU

C．400~800IU

D．1000~1500IU

E．2000~3000IU

36．佝偻病多见于：

A．婴儿期

B．幼儿期

C．婴幼儿期

D．学龄前期

E．学龄期

37．佝偻病后遗症期多见于：

A．6个月以后

B．1岁以后

C．2岁以后

D．3岁以后

E．4岁以后

38．母乳喂养较牛乳喂养不容易患佝偻病的原因是：

A．母乳中维生素D含量比牛乳多

B．母乳中的维生素D吸收率高

C．母乳中钙、磷含量比牛乳高

D．牛乳中的钙、磷含量高不易于吸收

E．母乳中的钙:磷为2:1吸收率高

39．早产儿比足月儿更容易患佝偻病的原因是：

A．生长发育快

B．体内钙、磷贮存量少

C．体内维生素D贮存量少

D．摄入量不足

E．以上均是

40．佝偻病激期的主要表现是：

A．易激惹、烦躁

B．多汗、夜惊

C．突然发生惊厥

D．骨骼改变和运动、语言发育迟缓

E．枕秃

41．关于维生素D缺乏性佝偻病的护理措施，下列哪项不妥：

A．提倡母乳喂养

B．及时添加富含维生素D及钙磷的辅食

C．遵医嘱给予维生素D

D．活动期增加户外行走，以增加日光浴

E．注意观察有无维