老年患者谵妄状态的紧急处理规范

老年患者谵妄状态的紧急处理规范演讲人2026-01-0901引言：老年谵妄的临床挑战与规范处理的必要性02老年谵妄的早期识别与精准评估：干预的“第一步”03紧急处理的核心原则与即刻干预措施：控制症状，保障安全04病因的快速排查与针对性治疗：谵妄的“根本解决之道”05支持性综合管理：预防并发症，促进功能恢复06多学科协作模式：构建“谵妄管理共同体”07家属沟通与长期随访：构建“院内外连续照护”08总结与展望：以患者为中心，构建老年谵妄全程化管理体系目录老年患者谵妄状态的紧急处理规范01引言：老年谵妄的临床挑战与规范处理的必要性ONE引言：老年谵妄的临床挑战与规范处理的必要性在临床一线工作的十余年中，我深刻体会到老年患者谵妄状态带来的严峻挑战。记得有位78岁的王奶奶，因“股骨颈骨折”入院拟行手术治疗，术前评估认知功能正常，但术后第一天却突然出现胡言乱语、定向力障碍、夜间躁动不安，家属一度认为是“麻醉后遗症”或“术后正常反应”，直至患者出现拒食、试图拔除尿管，我们才紧急启动谵妄评估——最终确诊为“术后混合型谵妄”，经过24小时规范干预，症状才逐步控制。这个案例让我意识到：老年谵妄绝非“老年糊涂”那么简单，它是老年患者急性脑功能障碍的临床表现，若延误处理，可能导致跌倒、意外拔管、压疮、住院时间延长，甚至增加远期认知障碍和死亡风险。引言：老年谵妄的临床挑战与规范处理的必要性据统计，老年住院患者谵妄发生率高达20%-70%，其中术后、重症监护室（ICU）、终末期患者比例更高。更棘手的是，老年谵妄临床表现不典型：部分患者表现为活动过度型（躁动、易激惹），部分为活动过少型（淡漠、嗜睡），还有混合型交替出现，极易被误诊为“抑郁”“痴呆”或“焦虑”。作为老年医学从业者，我们必须建立“谵妄优先识别、快速干预”的意识，因为每一分钟的延误，都可能造成不可逆的脑损伤。本课件将从老年谵妄的早期识别与评估、紧急处理核心原则、病因靶向治疗、支持性综合管理、多学科协作模式及家属沟通随访六个维度，系统阐述规范化的紧急处理流程，旨在为临床工作者提供一套可操作、循证支撑的“行动指南”，最终实现“早识别、快干预、防恶化、促康复”的救治目标。02老年谵妄的早期识别与精准评估：干预的“第一步”ONE老年谵妄的早期识别与精准评估：干预的“第一步”老年谵妄的紧急处理，始于精准识别。谵妄的核心特征是“急性发作（数小时至数天）、注意力障碍、认知功能改变（记忆、定向、语言等）及波动性病程”，但老年患者常因认知储备下降、共病多、表达能力受限，导致症状隐匿或不典型。因此，建立标准化的评估工具和流程，是避免漏诊、误诊的关键。谵妄的早期筛查：高危人群与预警信号并非所有老年患者都需要常规谵妄评估，但以下高危人群应列为重点筛查对象：①高龄（≥75岁）；②认知功能障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）；③多种共病（≥3种慢性病，如心衰、肾衰、糖尿病）；④功能依赖（日常生活能力ADL评分≤60分）；⑤感官障碍（视力、听力严重下降）；⑥药物暴露（使用苯二氮䓬、抗胆碱能药物、阿片类等）；⑦术后状态（尤其是骨科、心脏手术后）；⑧重症或终末期疾病。对这些高危患者，医护人员需每日进行“谵妄预警观察”，重点关注以下非特异性表现：①注意力波动：对话时眼神飘忽、答非所问；②睡眠-觉醒节律紊乱：白天嗜睡、夜间失眠或躁动；③情绪行为异常：突然的欣快、焦虑、恐惧或攻击行为；④功能状态骤降：如突然拒食、无法完成日常洗漱。这些信号往往是谵妄的“前驱期”表现，若能在此时干预，可显著降低谵妄严重程度。标准化评估工具的选择与应用确诊谵妄需依赖客观评估工具，目前国际通用的老年谵妄评估工具包括：标准化评估工具的选择与应用意识模糊评估法（CAM）及其衍生工具CAM是最经典的谵妄评估工具，包含4项核心特征：①急性发作和波动性病程；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变。若患者具备①+②，且③或④中任一项，即可确诊谵妄。针对不同场景，衍生出CAM-ICU（用于ICU机械通气患者，通过指令动作、睁眼反应等评估）、3D-CAM（简化版，评估时间＜3分钟）、4AT（专为基层设计，无需培训即可操作）。临床应用要点：CAM评估需在“基线认知功能”基础上进行，因此对新入院老年患者，应常规记录其认知状态（如询问家属患者记忆力、定向力是否正常）。对于活动过少型谵妄（易被误诊为“抑郁”），需重点观察“注意力”和“波动性”——例如，患者白天嗜睡，但夜间清醒且胡言乱语，即符合波动性特征。标准化评估工具的选择与应用精神状况检查（MMSE）与蒙特利尔认知评估（MoCA）MMSE和MoCA主要用于评估认知功能损害程度，但不能单独作为谵妄诊断工具。谵妄患者的MMSE常表现为“急性下降”（较基线降低≥3分），且波动性明显（时而清醒时而混乱）。MoCA对轻度认知障碍更敏感，可评估注意力、记忆、执行功能等维度，但需注意：严重谵妄患者可能无法完成MoCA评估，此时应优先处理躁动或嗜睡，待症状稍缓后再评估。标准化评估工具的选择与应用躯体症状评估谵妄常伴随躯体症状，如体温升高（提示感染）、血压下降（提示休克）、呼吸急促（提示缺氧或肺栓塞）等，这些症状既是谵妄的诱因，也会加重谵妄，因此需同步进行生命体征、血氧饱和度、疼痛评估（如NRS疼痛评分）等，为病因排查提供线索。鉴别诊断：避免“谵妄”与“痴呆”“抑郁”混淆老年谵妄需重点与以下疾病鉴别：-痴呆：痴呆是慢性、渐进性认知下降，而谵妄是急性、波动性；痴呆患者注意力相对保留，谵妄患者注意力严重受损；痴呆无意识水平改变，谵妄常嗜睡或昏迷。可通过“病史询问”（家属确认认知下降是否急性）和“评估对比”（MMSE较基线变化）鉴别。-抑郁：老年抑郁表现为情绪低落、兴趣减退，但注意力、定向力通常正常；抑郁患者认知下降呈“晨重夜轻”，而谵妄呈“昼轻夜重”；抑郁无急性发作特征，可通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD）辅助鉴别，但需注意谵妄可伴发抑郁情绪（“谵妄性抑郁”）。-精神分裂症：精神分裂症的幻觉、妄想多为慢性、固定内容，而谵妄的幻觉多为生动、恐怖的视幻觉，且伴意识障碍；精神分裂症无急性发作和波动性，可通过病史和病程鉴别。鉴别诊断：避免“谵妄”与“痴呆”“抑郁”混淆总结：早期识别与评估是谵妄紧急处理的“基石”，需结合高危人群筛查、标准化工具评估和鉴别诊断，形成“筛-评-鉴”闭环。只有快速明确“是否谵妄”“哪种类型”“可能病因”，才能为后续干预争取时间。03紧急处理的核心原则与即刻干预措施：控制症状，保障安全ONE紧急处理的核心原则与即刻干预措施：控制症状，保障安全一旦确诊谵妄，需立即启动紧急处理，核心原则为：快速控制急性症状、逆转可逆病因、保障患者安全、避免医源性伤害。处理顺序应遵循“先救命、再治病因、后改善症状”，同时兼顾个体化（如基础疾病、药物耐受性）。紧急处理的核心原则安全优先，预防不良事件谵妄患者常伴意识模糊、躁动，是跌倒、坠床、意外拔管（如尿管、气管插管）、自伤（如撞头、抓挠）的高危人群。因此，保障安全是首要任务：①床边加护栏，必要时使用约束带（需严格掌握指征，每2小时放松1次，观察皮肤完整性）；②保持环境安全：移除床头柜、输液架等障碍物，地面干燥防滑；③专人陪护：对重度躁动或嗜睡患者，安排家属或护士24小时陪护。紧急处理的核心原则非药物干预为基础，药物干预为辅助大量循证研究证实，非药物干预是谵妄管理的“基石”，其效果不劣于药物，且无副作用。药物仅在非药物无效、患者或他人安全受威胁时使用，且需“最小有效剂量、短疗程”。紧急处理的核心原则病因与症状同步干预谵妄是“综合征”，而非独立疾病，紧急处理需“双管齐下”：一方面针对诱因（如感染、缺氧）进行靶向治疗，另一方面控制躁动、幻觉等症状，避免症状加重脑损伤。例如，对感染性谵妄，在抗感染的同时，若患者躁动明显，可短期使用小剂量抗精神病药物。紧急处理的核心原则动态评估，调整方案谵妄症状具有“波动性”，需每4-6小时评估1次症状变化（如CAM评分、躁动程度），记录意识状态、行为表现、睡眠情况等，根据评估结果及时调整干预措施（如药物增减、环境调整）。即刻干预措施：从环境调整到药物应用环境与行为干预：创造“谵妄友好型”环境非药物干预是成本最低、副作用最小的方法，具体包括：-减少环境刺激：保持病室安静（噪音＜45分贝），光线柔和（避免强光直射），减少不必要的探视（每床≤2人/次，每次≤30分钟）；集中进行治疗和护理（如夜间避免频繁测血压、抽血）。-维持昼夜节律：白天增加活动（如协助下床坐椅、听音乐、读报），减少白天睡眠（日间睡眠总时间≤2小时）；夜间营造睡眠环境（调暗灯光、关闭仪器报警、使用眼罩耳塞）。-定向力支持：每晨向患者介绍日期、时间、地点、医护人员姓名；在床旁放置熟悉的物品（如家庭照片、老花镜）；鼓励家属参与照护，通过熟悉的声音、面孔增强安全感。即刻干预措施：从环境调整到药物应用环境与行为干预：创造“谵妄友好型”环境-感官功能补偿：对视力下降患者，佩戴合适老花镜，避免强光；对听力下降患者，佩戴助听器，沟通时语速放缓、面对患者口型清晰；对疼痛患者，及时镇痛（避免疼痛加重谵妄）。即刻干预措施：从环境调整到药物应用药物干预：严格掌握适应证与选择原则适用情况：非药物干预无效，且出现以下情况：①重度躁动，可能自伤或伤及他人；②拒绝治疗、无法配合检查；③严重幻觉妄想，导致极度恐惧或焦虑；④睡眠严重紊乱（连续48小时睡眠＜2小时）。药物选择：首选非苯二氮䓬类抗精神病药物，因其对谵妄症状有效，且较少引起过度镇静、呼吸抑制；苯二氮䓬类仅用于酒精或苯二氮䓬戒断导致的谵妄。-非苯二氮䓬类抗精神病药物：-奥氮平：起始剂量2.5-5mg/d，口服或肌肉注射；最大剂量≤20mg/d。对幻觉、妄想、躁动均有效，锥体外系副作用（EPS）发生率低，适合老年患者。-利培酮：起始剂量0.5-1mg/d，口服；最大剂量≤4mg/d。对行为激越效果好，但可能引起EPS（震颤、肌张力增高），需观察患者步态、肌张力。即刻干预措施：从环境调整到药物应用药物干预：严格掌握适应证与选择原则-喹硫平：起始剂量12.5-25mg/d，口服；最大剂量≤300mg/d。镇静作用较强，适合伴失眠的患者，但低血压风险较高，需监测血压。-肌注剂型：对无法口服患者，可用奥氮平注射液（5-10mg/次）或氟哌啶醇注射液（2.5-5mg/次，需心电监护，避免QTc间期延长）。-苯二氮䓬类：仅适用于“戒断性谵妄”（如酒精、苯二氮䓬停用后），常用劳拉西泮0.5-1mg口服，每6小时1次，逐渐减量；避免使用长效苯二氮䓬（如地西泮），因其易蓄积导致“宿醉效应”，加重认知障碍。用药注意事项：①从小剂量开始，缓慢加量；②避免联合使用多种抗精神病药物；③监测药物副作用：EPS（观察患者是否出现面具脸、颈项强直）、体位性低血压（服药后30分钟内避免下床）、过度镇静（观察呼吸频率、意识状态）；④疗程一般≤3天，症状缓解后逐渐减量至停用，长期使用可能增加认知障碍风险。特殊人群的药物调整-帕金森病患者：慎用典型抗精神病药物（如氟哌啶醇），可能加重锥体外系症状，可选择奎硫平或氯氮平。-心力衰竭患者：避免使用奎硫平（可能引起低血压），优选奥氮平。-肝肾功能不全患者：药物剂量需减量（如奥氮平在肾功能不全者无需调整，肝功能不全者起始剂量减半）。总结：紧急处理需以“安全”为先，通过环境调整、定向力支持等非药物措施稳定患者状态，药物仅在必要时使用，且严格遵循“最小剂量、短疗程”原则。同时，需动态评估症状变化，避免“过度干预”或“干预不足”。04病因的快速排查与针对性治疗：谵妄的“根本解决之道”ONE病因的快速排查与针对性治疗：谵妄的“根本解决之道”谵妄是“症状群”，而非疾病本身，约80%的老年谵妄存在可逆诱因。因此，紧急处理的另一核心是“快速排查病因，进行靶向治疗”。研究表明，若能及时去除诱因，约30%-50%的谵妄患者可在24-48小时内缓解。谵妄常见病因的系统排查老年谵妄的病因可归纳为“5P原则”：Pain（疼痛）、Pulmonary（肺部问题）、Pressure（压力/尿潴留）、Psychiatric（精神问题）、Poisons（毒素/药物），此外还包括代谢紊乱、心脑血管事件等。临床需通过“病史-体格检查-辅助检查”三步法快速定位。谵妄常见病因的系统排查病史采集：聚焦“急性变化”与“用药史”-现病史：重点询问“症状急性发作时间”（如术后24小时内、停用某种药物后）、伴随症状（发热、咳嗽、尿频、腹痛、肢体无力等）、基础疾病变化（如心衰加重、血糖波动）。-用药史：是谵妄最常见的诱因（占30%-40%），需详细记录近1周内所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品），重点关注：①抗胆碱能药物（如苯海拉明、阿托品、三环类抗抑郁药）；②苯二氮䓬类、巴比妥类；③阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼）；④激素（如地塞米松）；⑤抗生素（如喹诺酮类、亚胺培南）。-既往史：了解有无痴呆、脑卒中、帕金森病、癫痫等神经系统疾病，有无糖尿病、肝肾功能不全等代谢性疾病。谵妄常见病因的系统排查病史采集：聚焦“急性变化”与“用药史”2.体格检查：全面而细致，寻找“隐藏线索”-生命体征：发热（提示感染）、低血压（提示休克、心衰）、高血压（可能为高血压脑病或疼痛）、呼吸急促（提示肺炎、肺栓塞、心衰）、心动过速（提示发热、疼痛、贫血）。-头面部检查：瞳孔大小（不等大提示脑疝）、眼震（提示前庭功能障碍或脑干病变）、黄疸（提示肝功能不全）、口腔黏膜（溃疡提示感染，干燥提示脱水）。-心肺腹检查：肺部啰音（肺炎）、心脏杂音（心内膜炎、心衰）、腹部压痛（腹膜炎、肠梗阻）、膀胱膨隆（尿潴留）。-神经系统检查：肢体肌力（减弱提示脑卒中）、肌张力（增高提示帕金森病或锥体外系反应）、病理征（阳性提示中枢神经系统病变）、脑膜刺激征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血）。谵妄常见病因的系统排查辅助检查：针对性选择，避免“过度检查”根据病史和体格检查结果，选择关键辅助检查，避免“大撒网”式检查（尤其对危重患者）：-实验室检查：①血常规（白细胞升高提示感染，降低提示病毒感染或血液系统疾病）；②电解质（钠、钙、镁异常，尤其是低钠血症是老年谵妄常见原因）；③血糖（高血糖或低血糖均可导致谵妄）；④肝肾功能（转氨酶升高提示肝损伤，肌酐升高提示肾衰竭，药物蓄积风险）；⑤血气分析（低氧血症、二氧化碳潴留提示呼吸衰竭）；⑥尿常规（白细胞、尿蛋白提示尿路感染或肾病）。-影像学检查：①头颅CT/MRI（怀疑脑卒中、脑出血、硬膜下血肿、肿瘤时）；②胸部X线/CT（怀疑肺炎、肺栓塞、气胸时）；③腹部超声（怀疑尿潴留、肠梗阻时）。谵妄常见病因的系统排查辅助检查：针对性选择，避免“过度检查”-其他检查：①心电图（排除心律失常、心肌梗死）；②脑电图（怀疑非惊厥性癫痫持续状态时，可见弥漫性慢波）；③感染标志物（PCT、CRP，辅助判断感染严重程度）。常见病因的针对性治疗感染性谵妄感染是老年谵妄最常见诱因（占40%-50%），尤其是肺部感染、尿路感染、败血症。-肺部感染：表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、肺部啰音，治疗包括：①经验性抗感染（根据社区/医院获得性感染选择抗生素，如社区用阿莫西林/克拉维酸，医院用哌拉西林/他唑巴坦）；②祛痰（氨溴索）、雾化吸入（扩张支气管）；③氧疗（维持SpO₂＞93%）。-尿路感染：表现为尿频、尿急、尿痛、下腹痛，但老年患者常“无症状”或仅表现为精神行为异常，治疗包括：①多饮水（每日≥1500ml），保持尿量；②抗感染（左氧氟沙星0.5gqd或头孢克肟0.1gbid，疗程3-7天）；③避免导尿（尽量通过排尿训练解决，必要时严格无菌操作）。-败血症：表现为寒战、高热、心率快、血压下降，需立即液体复苏（生理盐水500-1000ml快速静滴）、升压药（去甲肾上腺素），并根据血培养结果调整抗生素。常见病因的针对性治疗代谢性谵妄-电解质紊乱：低钠血症（血钠＜135mmol/L）最常见，分“低渗性”（缺水为主）和“高渗性”（缺钠为主），治疗需“缓慢纠正”（血钠每小时升高≤0.5mmol/L，每日≤8mmol/L），避免脑桥脱髓鞘；高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）需紧急降钾（葡萄糖酸钙拮抗、胰岛素+葡萄糖静滴、呋塞米利尿）；低钙血症（血钙＜1.9mmol/L）静脉补钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注）。-血糖异常：高血糖（血糖＞13.9mmol/L）用胰岛素皮下注射（起始剂量0.1u/kg），监测血糖每小时1次；低血糖（血糖＜3.9mmol/L）立即口服50%葡萄糖40ml或静注10%葡萄糖20ml，之后10%葡萄糖500ml静滴维持。-肝性脑病：表现为意识障碍、扑翼样震颤，治疗包括：①限制蛋白质（＜20g/d）；②乳果糖15-30mltid，保持大便2-3次/日；③支链氨基酸静脉滴注；④避免镇静剂。常见病因的针对性治疗心脑血管性谵妄No.3-脑卒中：急性起病，伴肢体无力、言语不清、头痛、呕吐，需立即头颅CT排除脑出血，对缺血性卒中（发病4.5小时内）可溶栓治疗（阿替普酶），出血性卒中需控制血压（目标收缩压＜140mmHg）、降颅压（甘露醇125mlq6h）。-急性冠脉综合征：表现为胸痛、大汗、恶心，伴血压下降、心律失常，需立即心电监护、吸氧、抗血小板（阿司匹林300mg嚼服）、抗凝（低分子肝素），必要时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。-高血压脑病：血压急剧升高（收缩压＞200mmHg和/或舒张压＞120mmHg），伴头痛、呕吐、视物模糊，需缓慢降压（硝普钠50μg/min开始，根据血压调整，目标1小时内血压降低20%-25%）。No.2No.1常见病因的针对性治疗药物相关性谵妄-立即停用可疑药物：如抗胆碱能药物（苯海拉明）、苯二氮䓬类（地西泮）、阿片类（吗啡），多数患者在24-48小时内缓解。01-药物拮抗：对苯二氮䓬类过量，用氟马西尼（0.1-0.2mg静注，总量≤1mg）；对阿片类过量，用纳洛酮（0.4-0.8mg静注，必要时重复）。02-预防措施：老年患者用药遵循“5种药物原则”（同时用药≤5种），避免使用抗胆碱能药物评分（ACB）≥3分的药物（如苯海拉明、帕罗西汀），定期进行“药物重整”（停用不必要的药物）。03病因不明时的“经验性处理”部分患者（如终末期、多器官衰竭）可能难以快速明确病因，此时需采取“支持性治疗+经验性抗感染”（如广谱抗生素覆盖G⁺菌、G⁻菌），同时监测生命体征、实验室指标，动态评估病情变化，避免因“等待结果”延误治疗。总结：病因排查和治疗是谵妄管理的“根本”，需遵循“急则治标、缓则治本”原则，通过病史、体格检查、辅助检查快速定位，针对感染、代谢、心脑血管、药物等常见诱因进行靶向治疗，多数患者可在去除诱因后康复。05支持性综合管理：预防并发症，促进功能恢复ONE支持性综合管理：预防并发症，促进功能恢复谵妄的紧急处理不仅在于控制症状和病因，还需通过支持性综合管理，预防并发症（如压疮、深静脉血栓、肺部感染）、维持器官功能、促进认知和肢体功能恢复，这对改善患者远期预后至关重要。生命体征与器官功能支持呼吸功能管理-氧疗：对SpO₂＜93%的患者，给予鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂＞94%；对呼吸衰竭患者，无创通气（BiPAP）或气管插管机械通气（需镇静以避免人机对抗）。-气道护理：意识不清、咳痰无力患者，定时翻身拍背（每2小时1次，由外向内、由下向上），雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵），必要时吸痰（严格无菌操作，避免过度刺激）。生命体征与器官功能支持循环功能管理-液体管理：对脱水患者（皮肤弹性差、尿量＜30ml/h），快速补液（生理盐水500-1000ml静滴）；对心衰、肾衰患者，限制液体入量（每日＜1500ml），监测中心静脉压（CVP）指导补液。-血压管理：对高血压患者，避免血压骤降（收缩压较基础值下降＞30%），目标血压≥120/80mmHg；对低血压患者，查明原因（休克、心衰、药物），给予升压药（多巴胺5-10μg/kg/min）。生命体征与器官功能支持营养支持-早期肠内营养：对无吞咽困难、胃肠功能正常患者，术后24小时内启动肠内营养（能全力、百普力），起始速率20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd。-吞咽功能训练：对存在吞咽困难患者，由康复科评估吞咽功能（洼田饮水试验），给予糊状饮食、调整进食体位（床头抬高30-45），避免误吸（进食后30分钟内不翻身、吸痰）。-肠外营养：对肠内营养不耐受（腹泻、腹胀）、肠梗阻患者，给予肠外营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），监测血糖、肝功能。生命体征与器官功能支持疼痛管理疼痛是谵妄的重要诱因（尤其术后患者），需常规评估疼痛（NRS评分），对疼痛患者：①非药物干预（冷敷、热敷、按摩、放松训练）；②药物干预：首选非甾体抗炎药（塞来昔布0.2gqd，避免对胃肠刺激），阿片类（吗啡缓释片10mgq12h，用于中重度疼痛），避免使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶可致抽搐）。并发症的预防与处理压疮-风险评估：对Braden评分≤12分患者，每2小时翻身1次，使用气垫床、减压敷料（如泡沫敷料）。-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，便后温水擦洗，避免使用刺激性肥皂；对骨隆突处（骶尾部、足跟），按摩（力度适中，避免发红）。-营养支持：保证蛋白质（≥1.2g/kgd）、维生素（维生素C、锌）摄入，促进皮肤修复。并发症的预防与处理深静脉血栓（DVT）-风险评估：对Caprini评分≥3分患者，采取预防措施：①机械预防（间歇充气加压装置IPC、梯度压力袜GCS）；②药物预防：低分子肝素（依诺肝素4000IU皮下注射qd，肾功能不全者减量）。-活动指导：病情允许时，早期下床活动（每日≥2次，每次10-15分钟）；无法下床者，床上行踝泵运动（每小时10次，每次5分钟）。并发症的预防与处理肺部感染-体位管理：床头抬高30-45，减少误吸风险；每2小时翻身拍背，促进痰液排出。-口腔护理：每日2次用生理盐水漱口，对气管插管患者，口腔冲洗（每4小时1次），减少细菌定植。-呼吸功能训练：指导患者深呼吸（每次10次，每小时1组）、有效咳嗽（按压伤口咳嗽）。010302并发症的预防与处理泌尿系感染-减少导尿：尽量避免留置尿管，必要时严格无菌操作，尽早拔除（＞48小时拔除率＞90%）。-尿液管理：对尿失禁患者，使用尿垫、接尿器，避免尿管；对尿潴留患者，间歇导尿（每4-6小时1次），避免留置尿管。认知与功能康复认知功能训练030201-定向力训练：每晨向患者介绍日期、时间、地点，让其回答“今天是几号？”“我们在哪里？”，错误时耐心纠正。-记忆力训练：让患者回忆近期事件（如“早餐吃了什么？”）、背诵诗词、玩数字游戏（如“倒数100”）。-注意力训练：让患者听指令做动作（如“举起左手”“摸耳朵”）、读报纸并复述主要内容。认知与功能康复肢体功能康复030201-被动运动：对肢体活动障碍患者，每日2次，每个关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每次10分钟，预防关节僵硬。-主动运动：对意识清楚、肌力≥3级患者，指导床上翻身、坐起、站立（使用助行器），循序渐进增加活动量。-平衡训练：在护士搀扶下站立，练习重心转移、单腿站立（每次5-10秒），预防跌倒。认知与功能康复睡眠-觉醒节律重建-睡眠卫生：日间减少睡眠（午睡≤30分钟），夜间避免强光、噪音，使用助眠措施（如播放舒缓音乐、温水泡脚）。-药物辅助：对严重失眠患者，短期使用小剂量褪黑素（3-6mgqn）或佐匹克隆（3.75mgqn），避免苯二氮䓬类。心理支持与社会支持患者心理支持01-共情沟通：用温和语气与患者交流，避免否定其感受（如“你不是疯了，是生病了，我们会帮你的”）。02-情绪疏导：对焦虑、恐惧患者，讲解疾病知识和治疗方案，让其了解“谵妄是可逆的”，增强治疗信心。03-感官刺激：让家属带来患者熟悉的物品（如照片、音乐播放器），通过熟悉的声音、环境缓解紧张。心理支持与社会支持家属心理支持与教育-病情告知：向家属解释谵妄的病因、治疗方案、预后，让其了解“这不是患者故意捣乱”，减少指责和焦虑。-参与照护：指导家属协助定向力训练（如告知患者日期）、环境调整（如减少探视噪音）、陪伴（如夜间坐在床边）。-随访指导：出院时告知家属谵妄复发的风险（如感染、药物变化），出现症状及时就医（如胡言乱语、昼夜颠倒）。总结：支持性综合管理是谵妄治疗的“重要保障”，通过生命体征支持、并发症预防、认知功能康复、心理社会支持，不仅可降低短期并发症风险，还能改善远期生活质量，减少再入院率。06多学科协作模式：构建“谵妄管理共同体”ONE多学科协作模式：构建“谵妄管理共同体”老年谵妄的处理涉及老年科、神经科、精神科、药学、护理、康复、营养等多个学科，单一科室难以全面覆盖患者需求。多学科协作（MDT）模式可实现“优势互补、精准干预”，显著提高谵妄治愈率、降低病死率。MDT团队组成与职责分工核心成员-老年科医师：主导谵妄评估、病因诊断、治疗方案制定，协调各学科会诊。01-精神科医师：负责药物干预（抗精神病药物使用、剂量调整）、谵妄分型判断、精神行为症状处理。02-神经科医师：对合并脑卒中、癫痫、中枢神经系统感染患者，提供专科诊断和治疗。03-临床药师：审核用药方案（药物相互作用、剂量调整）、识别药物相关性谵妄、提供用药教育。04-专科护士：执行谵妄评估（CAM评分、生命体征监测）、非药物干预（环境调整、定向力训练）、并发症护理（翻身、吸痰）、家属沟通。05MDT团队组成与职责分工辅助成员-康复治疗师：评估肢体功能、吞咽功能，制定康复训练计划（被动运动、平衡训练）。01-营养师：评估营养状态，制定肠内/肠外营养方案，监测营养指标（白蛋白、前白蛋白）。02-心理治疗师：对患者进行认知行为治疗（CBT）、放松训练，对家属进行心理疏导。03MDT会诊流程与实施会诊启动时机-紧急会诊：对重度谵妄（躁动、自伤伤人、意识障碍）、疑似危重症（如脑卒中、心梗），立即启动MDT（30分钟内到位）。-计划性会诊：对慢性谵妄、反复发作谵妄，每日晨交班后讨论，制定当日干预计划。MDT会诊流程与实施会诊实施步骤-病例汇报：主管医师汇报患者病情（年龄、基础疾病、谵妄发作时间、症状、已行检查结果、治疗措施）。-多学科讨论：各学科专家从各自专业角度提出意见：①老年科医师：病因诊断、整体治疗方案；②精神科医师：药物选择与调整；③药师：药物相互作用分析；④护士：护理问题与措施。-方案制定：形成书面会诊意见，包括病因治疗、药物干预、非药物措施、康复计划等，由主管医师执行。-效果评估：24小时后再次评估谵妄症状（CAM评分）、生命体征、并发症情况，调整方案。MDT会诊流程与实施典型病例MDT讨论患者，男，82岁，因“跌倒致股骨颈骨折”入院，术后第2天出现胡言乱语、定向力障碍、夜间躁动，CAM评估确诊谵妄。MDT讨论：①老年科医师：考虑术后疼痛、尿潴留、低钠血症可能；②精神科医师：予奥氮平2.5mgqn；③药师：停用苯海拉明（抗胆碱能作用），调整为右美托咪定镇静；④护士：调整床头抬高30，日间增加活动，夜间减少噪音；⑤康复治疗师：指导踝泵运动、股四头肌等长收缩。经过48小时MDT干预，患者谵妄症状缓解，可自行坐起进食。MDT的质量控制与持续改进质量指标-谵妄治愈率：目标≥70%（谵妄症状完全消失，CAM评分阴性）。-并发症发生率：目标＜10%（如压疮、DVT、肺部感染）。-家属满意度：目标≥85%（通过问卷调查家属对谵妄管理的满意度）。-谵妄识别率：目标≥90%（通过电子病历系统自动筛查未评估谵妄病例）。MDT的质量控制与持续改进持续改进STEP4STEP3STEP2STEP1-定期会议：每月召开MDT总结会，分析未达标病例（如谵妄未缓解、并发症发生），讨论改进措施。-培训考核：每季度对医护人员进行谵妄评估、处理流程培训，考核合格后方可参与临床工作。-信息化支持：建立谵妄管理电子档案，自动提醒评估时间、药物剂量、随访节点，减少人为遗漏。总结：MDT模式是谵妄管理的“高效路径”，通过多学科协作，实现“诊断精准、干预个体化、护理全程化”，最终改善患者预后。07家属沟通与长期随访：构建“院内外连续照护”ONE家属沟通与长期随访：构建“院内外连续照护”谵妄的紧急处理不仅限于住院期间，还需通过有效的家属沟通和长期的随访管理，预防复发、促进功能恢复。家属是患者最直接的照护者，其理解与配合对谵妄康复至关重要。家属沟通的原则与技巧沟通原则-及时性：确诊谵妄后立即与家属沟通，避免因“信息延迟”导致家属焦虑。01-共情性：理解家属的担忧（如“患者是不是疯了？”“会不会留下后遗症？”），用通俗语言解释病情。02-透明性：向家属说明治疗方案、预期效果、可能风险（如药物副作用），让其参与治疗决策。03-持续性：每日向家属反馈病情变化（如“今天患者白天清醒时间增加了2小时”），增强其治疗信心。04家属沟通的原则与技巧沟通技巧-倾听与安抚：耐心倾听家属的疑问和恐惧，如“我知道您很担心，我们会尽全力照顾患者”。-通俗化解释：避免专业术语，如“谵妄是大脑暂时‘混乱’，就像电脑‘死机’了，重启（治疗）后会好”。-指导参与：教会家属简单的照护技巧，如“和患者说话时声音要大一点”“白天多带患者到走廊走走”。-签署知情同意：使用抗精神病药物前，向家属说明药物作用、副作用（如嗜睡、锥体外系反应），签署知情同意书。02010304长期随访管理随访时间点-出院后：电话随访（出院后3天内），门诊随访（出院后1周、1个月、3个月），必要时家庭访视（行动不便患者）。-住院期间：每日评估谵妄症状、治疗效果，记录CAM评分、用药情况。-出院时：制定随访计划（出院后1周、1个月、3个月），发放《谵妄家庭照护手册》。长期随访管理随访内容STEP1STEP2STEP3STEP4-症状评估：CAM评分、认知功能（MMSE）、