老年慢性多病的整合照护模式

老年慢性多病的整合照护模式演讲人2026-01-09

CONTENTS老年慢性多病的整合照护模式老年慢性多病的现状与挑战：为何需要整合照护？整合照护模式的核心内涵与理论基础整合照护模式的实践路径：从理论到落地的系统构建整合照护模式的实践成效与反思未来展望：迈向“有温度”的老年健康服务新生态目录01ONE老年慢性多病的整合照护模式

老年慢性多病的整合照护模式引言作为一名深耕老年医学领域十余年的临床工作者，我曾在病房中见过太多令人心酸的场景：82岁的李爷爷因同时患有高血压、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病（COPD），每周需要往返心内、内分泌、呼吸三个科室开药，不同医生开的药物之间存在相互作用风险，家属拿着厚厚一叠病历本奔波于医院和社区之间；75岁的王奶奶因多重用药导致跌倒骨折，出院后缺乏连续性康复指导，半年内反复住院3次。这些案例暴露出传统“碎片化”照护模式在老年慢性多病管理中的局限性——疾病割裂、学科孤立、服务断裂，不仅增加了医疗负担，更严重影响了老年群体的生活质量。

老年慢性多病的整合照护模式随着我国老龄化进程加速（截至2023年底，60岁及以上人口达2.97亿，其中75%以上患有至少1种慢性病），老年慢性多病已成为公共卫生领域的重大挑战。在此背景下，“整合照护模式”应运而生。它并非简单照护服务的叠加，而是以老年人为中心，通过跨学科协作、连续性服务、全人关怀，将医疗、康复、护理、社会支持等资源有机整合，构建“预防-诊疗-康复-照护-安宁”的全周期健康管理体系。本文将结合理论与实践，系统探讨老年慢性多病整合照护模式的内涵、路径与价值，为行业同仁提供可参考的思路与方法。02ONE老年慢性多病的现状与挑战：为何需要整合照护？

老年慢性多病的流行病学特征与复杂性老年慢性多病（Multimorbidity）通常指老年人同时患有2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、脑卒中等），或存在1种慢性疾病与“老年综合征”（如跌倒、衰弱、失能、认知障碍等）共存的状态。其复杂性体现在三个维度：1.疾病间相互作用：慢性病常相互影响，形成“疾病簇”（如糖尿病与肾病、心血管疾病），一种疾病的治疗可能加重另一种疾病负担（如长期使用糖皮质激素引发骨质疏松）。2.多药共用风险：老年患者平均用药5-9种，药物不良反应发生率高达30%，不合理用药（如重复用药、禁忌症用药）是导致再入院的重要原因。3.功能与心理问题叠加：慢性病进展常伴随日常生活能力（ADL）下降、抑郁焦虑情绪，甚至失能失智，形成“生物-心理-社会”多重负担。

传统照护模式的局限性传统医疗体系以“单病种”为核心，专科分工明确但缺乏协同，导致老年慢性多病照护面临“三重断裂”：011.学科间断裂：心内科医生关注血压控制，内分泌科医生聚焦血糖管理，却忽视药物相互作用及老年综合征的综合评估，形成“只见树木，不见森林”的诊疗困境。022.机构间断裂：医院、社区、家庭照护服务缺乏有效衔接，患者出院后往往“回归真空”，康复指导、用药监督、随访管理难以连续，导致“住院-出院-再住院”的恶性循环。033.服务内容断裂：重医疗干预轻健康维护，忽视疾病预防、功能康复、心理疏导、社会支持等全人需求，无法满足老年群体“活得长、活得好”的核心诉求。04

整合照护的必要性与紧迫性面对上述挑战，整合照护模式通过“资源整合、服务协同、理念升级”，成为破解老年慢性多病管理难题的关键路径。其必要性体现在：1-提升健康outcomes：通过综合干预降低再入院率、致残率，改善生活质量；2-优化医疗资源配置：减少不必要的检查和用药，降低长期医疗成本；3-增强老年患者获得感：以患者需求为导向，提供有温度、连续性的照护服务。403ONE整合照护模式的核心内涵与理论基础

核心内涵：从“疾病中心”到“老年中心”的理念转型整合照护的本质是“以老年人为核心”的系统性重构，其核心内涵可概括为“五个整合”：11.人群整合：聚焦老年群体全生命周期，覆盖健康、亚健康、患病及临终各阶段；22.学科整合：打破内科、外科、康复、护理、心理、社会工作的学科壁垒，组建多学科团队（MDT）；33.服务整合：串联医疗、护理、康复、照护、健康教育等服务，实现“防、治、康、护、养”一体化；44.信息整合：建立跨机构、跨学科的健康档案，实现数据共享与协同决策；55.资源整合：联动医院、社区、家庭、社会机构（如养老院、志愿者组织），构建“医养结合”的支持网络。6

理论基础：多学科支撑的照护逻辑整合照护模式的构建并非凭空而来，而是建立在深厚的理论基础之上：1.慢性病连续照护模型（ChronicCareModel,CCM）：强调“医疗系统支持”“自我管理支持”“社区资源链接”六要素协同，为慢性病长期管理提供框架；2.生物-心理-社会医学模式：超越传统生物医学视角，关注疾病背后的心理、社会、环境因素，推动全人照护；3.积极老龄化（ActiveAging）理论：倡导通过健康参与、安全保障和社会融入，提升老年群体的生活质量与尊严；4.老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）：通过多维度评估（生理、功能、认知、心理、社会），为个体化干预提供依据，是整合照护的“诊断工具”。

价值导向：从“延长生命”到“优化生命”整合照护的最终目标不是单纯延长生存时间，而是通过“功能维护”“生活质量提升”“尊严保障”，帮助老年患者实现“有质量的生存”。正如世界卫生组织（WHO）所言：“健康不仅是没有疾病，更是身体、心理和社会适应的完好状态。”这一价值导向，要求我们在照护中始终倾听老年人的声音——他们需要的不是“指标正常”，而是“能吃饭、能走路、能和家人聊天”。04ONE整合照护模式的实践路径：从理论到落地的系统构建

整合照护模式的实践路径：从理论到落地的系统构建整合照护模式的落地是一项系统工程，需从组织架构、服务流程、技术支撑、资源配置四个维度协同推进。以下结合国内外的实践经验，提出具体实施路径。

组织架构整合：构建多学科协作网络多学科团队（MDT）是整合照护的“执行中枢”，其核心是打破学科壁垒，实现“1+1>2”的协同效应。

组织架构整合：构建多学科协作网络团队构成与职责分工-核心成员：老年科医生（主导病情评估与治疗方案制定）、专科医生（如心内、内分泌，负责单病种诊疗）、护士（负责护理计划执行与患者教育）、康复师（物理治疗、作业治疗，改善功能）、临床药师（审核用药方案，规避药物风险）、营养师（制定个体化饮食方案）、心理咨询师（干预抑郁焦虑）、社工（链接社会资源，解决家庭困难）。-职责边界：明确各角色的“主责”与“协同”领域（如医生负责疾病诊断，护士负责日常监测，社工负责社会支持），避免推诿或重复工作。例如，在糖尿病患者管理中，医生制定降糖方案，护士指导胰岛素注射，营养师设计控糖食谱，康复师指导运动康复，社工协助申请慢性病医保补贴，共同形成“闭环管理”。

组织架构整合：构建多学科协作网络协作机制设计No.3-定期病例讨论：每周召开MDT会议，针对复杂病例（如合并多器官功能衰竭、多重用药的老年患者）进行集体讨论，制定个体化照护计划；-实时沟通平台：利用信息化工具（如MDT微信群、电子病历系统）实现信息实时共享，确保团队成员及时掌握患者病情变化；-转诊与随访流程：建立“医院-社区-家庭”转诊标准（如病情稳定患者转至社区进行康复管理），明确各环节的责任主体与交接内容（如出院小结需包含用药清单、康复计划、随访时间）。No.2No.1

组织架构整合：构建多学科协作网络组织保障-医院层面：设立“老年整合照护中心”，统筹协调MDT工作，配置专职社工、营养师等岗位；01-社区层面：依托社区卫生服务中心组建“社区照护团队”，承接医院下转的康复、随访、健康教育等服务；02-家庭层面：培训家庭照护者，使其掌握基本护理技能（如压疮预防、协助翻身），成为整合照护的“延伸触角”。03

服务流程整合：打造“全周期”连续性服务链整合照护的关键在于“连续性”，需构建“预防-诊疗-康复-长期照护-安宁疗护”的全流程服务闭环。

服务流程整合：打造“全周期”连续性服务链预防与早期筛查：关口前移231-高风险人群识别：通过社区体检、健康档案筛查，识别“慢病高危人群”（如肥胖、高血压前期、糖尿病前期），纳入健康管理；-老年综合征筛查：对65岁及以上老年人定期开展CGA，重点筛查跌倒风险、衰弱、认知障碍等问题，早期干预（如平衡训练、营养补充）；-健康宣教：针对老年人及其照护者开展“慢性病自我管理课程”，内容包括用药指导、饮食控制、应急处理（如低血糖自救）等。

服务流程整合：打造“全周期”连续性服务链诊疗与急性期管理：多学科协同-入院评估：老年患者入院24小时内完成CGA，评估内容包括：生理功能（血压、血糖、肝肾功能）、日常生活能力（ADL/IADL）、认知状态（MMSE量表）、心理状态（GDS抑郁量表）、社会支持系统（家庭照护能力、经济状况）；-个体化治疗方案：基于CGA结果，MDT共同制定治疗方案，兼顾“有效性”与“安全性”（如对于合并COPD的冠心病患者，优先选择不影响呼吸功能的降压药）；-医患共同决策（SDM）：向患者及家属解释不同治疗方案的利弊，尊重其偏好（如是否接受侵入性治疗、是否进行气管插管），提升治疗依从性。

服务流程整合：打造“全周期”连续性服务链康复与功能维护：回归生活-早期康复介入：病情稳定后48小时内启动康复评估，制定个性化康复计划（如脑卒中患者的肢体功能训练、COPD患者的呼吸训练）；-社区康复衔接：患者出院后，由医院康复师与社区团队对接，指导社区康复设备使用（如平行杠、功率自行车），定期评估康复效果；-家庭环境改造：社工联合康复师评估家庭环境，建议进行适老化改造（如安装扶手、防滑垫、感应夜灯），降低跌倒风险。

服务流程整合：打造“全周期”连续性服务链长期照护与安宁疗护：尊严至上-长期照护服务：对失能、半失能老人，提供“居家照护+社区日间照料+机构养老”的多元选择，通过“互联网+护理服务”上门提供换药、鼻饲、压疮护理等；-安宁疗护：对终末期患者，以“减轻痛苦、维护尊严”为目标，控制疼痛、呼吸困难等症状，提供心理疏导、灵性关怀（如宗教需求、人生回顾），帮助患者“安详离世”。

信息平台整合：打破“信息孤岛”信息化是整合照护的“技术引擎”，需通过数据共享实现“一人一档、全程可及”。

信息平台整合：打破“信息孤岛”电子健康档案（EHR）建设-建立覆盖“医院-社区-家庭”的标准化EHR，记录患者基本信息、慢性病史、用药记录、诊疗经过、康复计划、随访数据等；-采用统一的数据标准（如ICD-11疾病编码、SNOMEDCT医学术语），确保跨机构数据兼容。

信息平台整合：打破“信息孤岛”智能化决策支持系统-集成临床指南、药物相互作用数据库、老年综合征风险评估模型，为医护人员提供实时提醒（如“该患者使用地高辛与呋塞米，需监测血钾”）；-利用AI技术分析健康数据，预测疾病风险（如基于血糖波动趋势预测糖尿病酮症酸中毒风险）。

信息平台整合：打破“信息孤岛”远程监测与随访管理-为高风险老年人配备可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪、跌倒报警器），实时监测生命体征数据并同步至EHR；01-系统自动预警异常数据（如连续3天血压偏高），提醒社区团队上门干预或调整治疗方案；02-通过视频随访、微信小程序等方式，定期推送健康知识、收集患者反馈，实现“线上+线下”协同管理。03

资源整合：构建“医养结合”支持网络整合照护的落地离不开社会资源的协同，需构建“政府主导、部门协作、社会参与”的资源整合机制。

资源整合：构建“医养结合”支持网络政策与资金支持-将整合照护纳入医保支付范围，探索“按人头付费”“按疾病诊断相关组（DRG）付费”等多元支付方式，激励医疗机构提供连续性服务；-设立老年健康专项基金，支持社区照护设施建设、家庭照护者培训、老年综合征干预项目。

资源整合：构建“医养结合”支持网络社区与社会组织联动-推动社区卫生服务中心与养老机构签约合作，实现“医疗资源嵌入养老”（如养老院设立医务室、医院开通养老院急诊绿色通道）；-引入志愿者组织（如“时间银行”、低龄老人服务高龄老人）、慈善机构，为老年人提供陪伴、助餐、助浴等社会支持服务。

资源整合：构建“医养结合”支持网络家庭照护者赋能-开展“家庭照护者学校”，免费培训照护技能（如翻身拍背、鼻饲护理、心理疏导）；-建立照护者支持小组，提供心理疏导、喘息服务（如短期托养），缓解照护压力。05ONE整合照护模式的实践成效与反思

实践成效：从“数据”到“故事”的价值验证整合照护模式在国内外已展现出显著成效，以下结合国内部分试点项目的数据与案例说明：

实践成效：从“数据”到“故事”的价值验证健康outcomes改善-降低再入院率：北京某三甲医院老年整合照护中心数据显示，实施MDT管理后，老年慢性多病患者30天再入院率从18.6%降至9.2%；-提升功能状态：上海某社区项目显示，接受CGA+连续干预的老年人，ADL评分平均提升12.3分，跌倒发生率下降40%；-控制多重用药：广州某医院通过临床药师主导的用药重整，老年患者平均用药数量从6.8种降至4.2种，药物不良反应发生率从28%降至12%。

实践成效：从“数据”到“故事”的价值验证医疗成本优化-四川某医保试点数据显示，整合照护模式下，老年慢性多病患者年人均医疗费用下降23%，其中住院费用下降35%，社区康复费用上升18%（体现“成本转移”至更经济的社区服务）。

实践成效：从“数据”到“故事”的价值验证患者体验提升-江苏一项针对600例老年患者的调查显示，接受整合照护后，“就医便捷性”满意度从62%提升至89%，“对治疗方案的理解度”从55%提升至91%，“生活质量”自评良好率从41%提升至73%。案例分享：85岁的张爷爷（高血压、糖尿病、脑卒中后遗症）在接受整合照护前，每月需往返医院3次，因无人陪伴导致漏服药物、血糖波动。纳入社区整合照护后，家庭医生每周上门随访，护士指导胰岛素注射，康复师上门进行肢体康复，社工协助申请“长护险”补贴。半年后，张爷爷血糖控制稳定，能独立行走50米，他激动地说：“现在不用折腾去医院了，在家就能享受到医院一样的服务，晚年生活有盼头了！”

实践挑战：理想与现实的差距尽管整合照护模式成效显著，但在推广中仍面临诸多挑战：

实践挑战：理想与现实的差距体系与政策障碍-医保支付瓶颈：现行医保对“整合服务”（如MDT讨论、社区随访、家庭病床）的覆盖有限，医疗机构缺乏动力；-部门分割：卫健、民政、医保等部门职责交叉，资源难以统筹（如医疗资源由卫健部门管理，养老资源由民政部门管理）。

实践挑战：理想与现实的差距人才与能力短板-专业人才匮乏：老年医学、康复、社工等专业人才缺口大，尤其是具备整合照护能力的复合型人才；-基层能力不足：社区医生对老年综合征、多重用药的识别和处理能力有限，难以承接医院下转的康复管理任务。

实践挑战：理想与现实的差距患者与家庭认知局限-部分老年人及家属对“整合照护”认知不足，仍停留在“生病才去医院”的传统观念，对预防、康复等服务参与度低；-家庭照护者负担重，部分因经济、精力限制，难以配合长期照护计划。

优化方向：在反思中前行针对上述挑战，未来可从以下方面改进：-完善政策体系：推动医保支付方式改革，将整合照护服务纳入医保目录；建立跨部门协调机制，统筹医疗、养老、社会救助资源；-加强人才培养：在医学院校增设“老年整合照护”课程，开展在职医护人员、社工的专项培训；与高校合作设立“老年健康与管理”专业，定向培养复合型人才；-提升公众认知：通过社区宣传、媒体科普、患者故事分享等方式，普及“全周期健康管理”理念，引导老年人主动参与整合照护；-强化技术赋能：开发适用于基层的智能化照护工具（如AI辅助CGA系统、远程监测平台），降低基层人员的工作负担，提升服务效率。06ONE未来展望：迈向“有温度”的老年健康服务新生态

未来展望：迈向“有温度”的老年健康服务新生态随着“健康中国”战略的深入推进和老龄化程度持续加深，老年慢性多病的整合照护模式将从“试点探索”走向“全面推广”，呈现三大发展趋势：

智能化与精准化融合