老年慢性肝病患者的营养支持个体化方案

老年慢性肝病患者的营养支持个体化方案演讲人01老年慢性肝病患者的营养支持个体化方案02引言：老年慢性肝病营养支持的特殊性与必要性03老年慢性肝病患者的营养代谢特点与挑战04老年慢性肝病营养支持的个体化评估：精准识别风险与需求05个体化营养支持方案的设计与实施：从“理论”到“实践”06不同分期与特殊场景的营养支持策略07长期随访与动态调整：营养支持“持续优化”08总结：个体化营养支持——老年慢性肝病管理的“生命线”目录01老年慢性肝病患者的营养支持个体化方案02引言：老年慢性肝病营养支持的特殊性与必要性引言：老年慢性肝病营养支持的特殊性与必要性随着我国人口老龄化进程加速，老年慢性肝病的发病率逐年攀升。慢性肝病（包括肝硬化、慢性肝炎、肝纤维化等）作为一种进展性疾病，常导致患者出现复杂的代谢紊乱与营养障碍，而老年患者因生理功能退化、合并症多、药物相互作用等因素，其营养问题更为突出。临床实践表明，营养不良是老年慢性肝病患者独立的不良预后因素，与感染发生率、肝功能恶化程度、生活质量及生存期密切相关。因此，针对老年慢性肝病患者制定个体化营养支持方案，不仅是纠正代谢紊乱、改善肝功能的基础，更是延缓疾病进展、减少并发症、提高远期生存质量的核心环节。从临床视角看，老年慢性肝病患者的营养支持绝非简单的“补充营养”，而是需要结合肝病分期、营养状态、合并症、生活习惯等多维度因素的精准干预。我曾接诊一位78岁的肝硬化失代偿期患者，Child-PughB级，合并2型糖尿病和轻度肌少症，引言：老年慢性肝病营养支持的特殊性与必要性初始评估显示存在中重度营养不良（白蛋白28g/L，MNA评分14分）。通过调整能量供给（25kcal/kg/d优化至30kcal/kg/d）、增加支链氨基酸比例（从15%提升至25%）、采用低GI碳水化合物联合ONS（口服营养补充）3个月后，其白蛋白提升至34g/L，肌少症症状改善，腹水消退且未再复发。这一案例生动印证了个体化营养支持的临床价值——唯有“量体裁衣”，才能实现营养与代谢的平衡，为患者赢得治疗契机。03老年慢性肝病患者的营养代谢特点与挑战老年慢性肝病患者的营养代谢特点与挑战老年慢性肝病患者的营养代谢异常是多重因素共同作用的结果，既包括肝病本身导致的代谢紊乱，也涉及增龄相关的生理功能衰退，两者叠加可形成“恶性循环”，增加营养支持的复杂性。深入理解这些特点，是制定个体化方案的前提。生理功能与代谢改变的双重叠加肝病相关的代谢紊乱慢性肝病患者因肝细胞大量破坏、肝血流量减少及门-体分流，其代谢功能呈现“全面受损”特征：（1）蛋白质代谢异常：肝脏是合成白蛋白、凝血因子、转运蛋白的主要器官，肝功能下降直接导致白蛋白合成减少（低白蛋白血症），而同时存在的“高代谢状态”（如炎症因子TNF-α、IL-6升高）使蛋白质分解增加，进一步加剧负氮平衡。此外，支链氨基酸（BCAA，如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）与芳香族氨基酸（AAA，如苯丙氨酸、酪氨酸）代谢失衡，BCAA/AAA比值下降（正常值≥3.0，肝硬化患者常＜1.5），这与肝性脑病的发生密切相关。生理功能与代谢改变的双重叠加肝病相关的代谢紊乱（2）碳水化合物代谢障碍：肝糖原储备减少、糖异生能力下降，同时胰岛素抵抗（IR）发生率高达60%-80%，患者易出现“低血糖与糖耐量异常并存”的矛盾状态。部分患者因长期食欲不振、进食少，可诱发反应性低血糖；而另一些患者则因IR表现为餐后高血糖，增加血糖管理难度。（3）脂肪代谢紊乱：肝功能受损导致脂蛋白合成障碍、脂肪酶活性下降，患者常出现“低胆固醇血症”（总胆固醇＜3.1mmol/L）和“高甘油三酯血症”；同时，肝脏脂肪酸β-氧化减少，易发生肝脂肪变（即使非酒精性肝病患者），进一步加重肝损伤。（4）维生素与矿物质代谢失衡：脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收依赖胆汁酸盐，慢性胆汁淤积或胆汁分泌减少可导致其缺乏（如维生素K缺乏可致凝血酶原时间延长）；水溶性维生素B族（如B1、B6、B12）和叶酸因摄入不足、生理功能与代谢改变的双重叠加肝病相关的代谢紊乱吸收障碍或需求增加而缺乏，参与能量代谢和同型半胱氨酸清除，缺乏可加重高同型半胱氨酸血症（增加心脑血管风险）。矿物质方面，锌（参与300余种酶反应，缺乏可影响味觉、免疫）、硒（抗氧化作用，缺乏可加速肝纤维化）、镁（参与能量代谢，缺乏可加重肌肉无力）等常呈负平衡状态。生理功能与代谢改变的双重叠加增龄相关的代谢衰退老年人群（≥65岁）本身即存在“生理性营养不良风险”：（1）消化功能减退：唾液分泌减少、胃酸分泌不足、肠道蠕动减慢，导致食物消化吸收效率下降（如蛋白质、脂肪的消化率较青年人降低10%-15%）；（2）味觉与嗅觉退行性变：约30%的老年人存在味觉障碍（因锌、铜缺乏或神经退行性变），导致食欲减退、食物选择单一；（3）肌肉合成代谢减弱：“肌少症”在老年人群中发病率达10%-50%，慢性肝病进一步加速肌肉流失（“肝性肌少症”），与患者活动能力下降、生活质量降低及预后不良直接相关；（4）体成分改变：老年慢性肝病患者常表现为“瘦体重减少+脂肪组织增加”的“肌少性肥胖”，这种体成分异常比单纯营养不良更难纠正，且与胰岛素抵抗呈正相关。常见合并症对营养状态的叠加影响1老年慢性肝病患者常合并多种基础疾病，形成“肝病+多病共存”的复杂局面，进一步加剧营养管理难度：2（1）糖尿病：约30%的肝硬化患者合并糖尿病（肝源性糖尿病），需同时控制血糖与保证能量供给，易陷入“控制血糖不足”与“营养过剩”的两难；3（2）慢性肾脏病（CKD）：约20%-50%的肝硬化患者合并肝肾综合征（HRS）或CKD，需限制蛋白质摄入以延缓肾衰竭进展，但过度限制又会加重低白蛋白血症；4（3）心血管疾病：如高血压、冠心病，需限制钠、脂肪摄入，而低钠饮食可能加重患者食欲不振，高脂肪限制则需考虑必需脂肪酸的补充；5（4）认知功能障碍：如肝性脑病、老年痴呆，可导致患者进食不规律、误吸风险增加，需调整食物性状（如软食、糊状饮食）并加强喂养管理。04老年慢性肝病营养支持的个体化评估：精准识别风险与需求老年慢性肝病营养支持的个体化评估：精准识别风险与需求营养支持的“个体化”始于“精准评估”。老年慢性肝病患者因代谢复杂、合并症多，需采用“多维评估体系”，全面筛查营养风险、评价营养状态、判断代谢特征，为方案制定提供循证依据。营养风险筛查：早期识别“高危人群”营养风险（nutritionrisk）指“现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险”，而非单纯的“营养不良”。老年慢性肝病患者应常规进行营养风险筛查，推荐工具：1.NRS2002（营养风险筛查2002）：适用于住院患者，结合年龄（＞65岁加1分）、营养状况下降（体重下降、进食量减少等）、疾病严重程度（肝硬化Child-PughB/C级加3分）进行评分，≥3分提示存在高营养风险，需启动营养支持。2.MNA-SF（简易微型营养评估）：适用于社区老年人群，包含6个条目（体重下降、食欲、活动能力、心理应激/急性疾病、神经心理问题、BMI），12-14分为营营养风险筛查：早期识别“高危人群”养不良风险，＜12分为营养不良，对老年肝病患者的营养筛查敏感度高。我的体会是：老年慢性肝病患者的营养风险筛查应“关口前移”，不仅住院患者需评估，门诊患者（尤其是失代偿期）也应每3-6个月重复筛查。曾有Child-PughA级患者，因长期食欲不振未重视，6个月后复查时已进展至Child-PughB级并合并严重肌少症——若能早期发现营养风险并干预，或许可避免病情恶化。营养状态评价：量化“营养不良”程度明确营养状态是制定营养支持目标的依据，需结合人体测量、实验室指标、功能评估等多维度综合判断：营养状态评价：量化“营养不良”程度人体测量指标（1）体重与BMI：理想体重（IBW）=（身高-100）×0.9（男性）或0.85（女性），实际体重占IBW80%-90%为轻度营养不良，70%-79%为中度，＜70%为重度；BMI是评估肥胖/消瘦的简单指标，老年慢性肝病患者BMI目标为20-25kg/m²（偏瘦型），18.5-20kg/m²（正常低限型），但需注意“肌少性肥胖”患者BMI正常却存在瘦体重不足。（2）皮褶厚度（TSF）与臂围（AC）：TSF反映皮下脂肪储备（正常男性10-40mm，女性20-50mm，＜80%标准值为脂肪储备不足）；AC反映肌肉与脂肪总量（男性≥25cm，女性≥23.5cm，＜标准值90%提示肌肉减少）。（3）握力（handgripstrength，HGS）：是评价肌少症的“金标准”，使用握力计测量，优势手握力＜28kg（男性）或18kg（女性）提示肌少症，与患者预后密切相关。营养状态评价：量化“营养不良”程度实验室指标（1）蛋白质类指标：血清白蛋白（ALB）是最常用的指标，但半衰期长（20天），仅反映慢性营养状态（ALB＜35g/L提示营养不良）；前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、转铁蛋白（半衰期8天）能更敏感反映近期营养变化，PA＜180mg/L或转铁蛋白＜2.0g/L提示营养不良。需注意：ALB下降也可能与肝合成功能下降、感染、肾漏有关，需结合临床综合判断。（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等升高提示“炎症营养不良”，此时营养支持效果可能受限，需优先控制原发病及炎症反应。（3）维生素与矿物质：维生素D（25-OH-D＜20ng/mL为缺乏）、维生素K（凝血酶原时间延长）、锌（血清锌＜70μg/dL）、硒（血硒＜70μg/L）等指标需定期监测，指导针对性补充。营养状态评价：量化“营养不良”程度主观全面评定（SGA）SGA通过病史（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状）和体征（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿）进行综合评价，分为A（营养良好）、B（营养不良风险）、C（中度-重度营养不良），对慢性肝病患者的营养状态评估具有较高临床价值，尤其适用于无法进行实验室检查的社区患者。代谢特征与功能评估：指导“精准干预”-Child-PughC级：常需肠内+肠外联合营养，能量目标35-40kcal/kg/d，同时严格限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d）以预防肝性脑病。-Child-PughB级：需增加ONS或管饲，能量目标30-35kcal/kg/d；-Child-PughA级：营养支持以口服饮食为主，目标能量25-30kcal/kg/d；1.肝功能评估：Child-Pugh分级（A/B/C级）和MELD评分（终末期肝病模型）是评价肝病严重程度的核心指标，直接影响营养支持策略：代谢特征与功能评估：指导“精准干预”2.合并症评估：-肝性脑病（HE）：通过血氨（正常＜45μmol/L）、数字连接试验（NCT）、线迹试验（DST）评估严重程度，存在HE者需调整蛋白质来源（增加BCAA，减少AAA）和总量；-腹水与水肿：24小时尿钠＜50mmol提示低钠血症，需限制钠摄入（＜2g/d），同时监测血钠（目标135-145mmol/L）；-肾功能：血肌酐、尿素氮、eGFR（估算肾小球滤过率），eGFR＜30mL/min/1.73m²时需限制蛋白质（0.6g/kg/d），并补充α-酮酸；-血糖：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c，目标7%-9%，老年患者可适当放宽至＜10%），指导碳水化合物选择。代谢特征与功能评估：指导“精准干预”3.生活质量与功能状态：采用CLDQ（慢性肝病问卷）评估肝病特异性生活质量（包含腹部症状、乏力、全身症状、情绪等6个维度），ADL（日常生活能力量表）评估患者独立生活能力（进食、穿衣、洗澡等），功能状态差者需调整营养支持途径（如管饲代替口服）。05个体化营养支持方案的设计与实施：从“理论”到“实践”个体化营养支持方案的设计与实施：从“理论”到“实践”在全面评估的基础上，老年慢性肝病患者的营养支持方案需遵循“个体化、分阶段、动态调整”原则，涵盖能量、宏量/微量营养素配比、支持途径及膳食模式等核心要素。能量需求：精准计算，避免“不足”与“过剩”能量是营养支持的基础，不足会导致体重继续下降、肌肉流失，过剩则会增加脂肪肝、高血糖风险。老年慢性肝病患者的能量需求需基于“静息能量消耗（REE）”计算，公式为：-男性：REE（kcal/d）=13.887×体重（kg）+4.16×身高（cm）-138.584-女性：REE（kcal/d）=9.740×体重（kg）+172.913×身高（cm）-96.407再根据活动系数与疾病应激系数调整：-Child-PughA级、活动自如者：活动系数1.2-1.3，总能量=REE×1.2-1.3；能量需求：精准计算，避免“不足”与“过剩”-Child-PughB级、活动受限者：活动系数1.3-1.5，总能量=REE×1.3-1.5；-Child-PughC级、合并感染或HE者：活动系数1.5-1.7，总能量=REE×1.5-1.7。需注意：肥胖患者（BMI≥28kg/m²）需调整理想体重计算，公式为：理想体重=（身高-100）×0.9×0.9（校正系数），避免能量过高；消瘦患者（BMI＜18.5kg/m²）可适当增加能量至35-40kcal/kg/d，直至体重恢复目标。宏量营养素配比：优化比例，纠正代谢失衡蛋白质：兼顾“合成需求”与“代谢耐受”蛋白质是肝细胞修复、合成白蛋白和免疫球蛋白的关键，但过量摄入会增加氨生成，诱发肝性脑病。老年慢性肝病患者的蛋白质供给需根据肝功能、HE状态及肾功能动态调整：-Child-PughA级：1.2-1.5g/kg/d（优先选择高BCAA食物，如鱼、禽、蛋、奶）；-Child-PughB级：1.0-1.2g/kg/d，合并HE者短期限制至0.6-0.8g/kg/d，待病情稳定后逐渐增加至1.0g/kg/d；-Child-PughC级：0.8-1.0g/kg/d，同时补充BCAA制剂（如复方氨基酸注射液[15AA-BCAA]，含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸占比≥36%），纠正BCAA/AAA比值失衡；宏量营养素配比：优化比例，纠正代谢失衡蛋白质：兼顾“合成需求”与“代谢耐受”-合并CKD（eGFR＜30mL/min/1.73m²）：限制至0.6-0.8g/kg/d，补充α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d），促进蛋白质合成并减少尿素生成。2.碳水化合物：优先“低GI”，避免“血糖波动”碳水化合物供能应占总能量的50%-60%，但需避免简单糖（蔗糖、果糖），因其易导致脂肪肝和血糖升高。推荐选择低GI（＜55）复合碳水化合物，如全麦粉、糙米、燕麦、薯类（红薯、山药），同时需保证膳食纤维摄入（25-30g/d），可促进肠道蠕动、减少毒素吸收。对于合并糖尿病的患者，可采用“碳水化合物交换份法”（1份=15g碳水化合物），根据血糖监测结果调整每餐份量，避免餐后高血糖。宏量营养素配比：优化比例，纠正代谢失衡脂肪：优化“质与量”，改善“脂代谢紊乱”脂肪供能应占总能量的20%-30%，需限制饱和脂肪酸（＜10%总能量），增加单不饱和脂肪酸（MUFA，如橄榄油、茶油）和n-3多不饱和脂肪酸（PUFA，如深海鱼、亚麻籽油）的摄入（各占10%总能量）。中链甘油三酯（MCT）无需胆汁乳化即可直接吸收，适合合并胆汁淤积或脂肪吸收不良的患者，可替代部分长链甘油三酯（LCT，如大豆油），占总脂肪的20%-30%。需避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末），因其可加重胰岛素抵抗和肝纤维化。微量营养素补充：针对性“填补缺口”老年慢性肝病患者普遍存在维生素与矿物质缺乏，需根据评估结果针对性补充，避免“盲目补充”：1.脂溶性维生素：-维生素A：缺乏可导致夜盲症、免疫功能下降，但过量（＞3000μg/d）可加重肝损伤，建议补充β-胡萝卜素（6-12mg/d，体内转化为维生素A，不易蓄积中毒）；-维生素D：缺乏（发生率50%-80%）可加重骨量减少（骨质疏松症），建议补充胆钙化醇（800-2000IU/d），同时监测25-OH-D水平（目标＞30ng/mL）；微量营养素补充：针对性“填补缺口”-维生素K：缺乏可致凝血酶原时间延长，补充叶绿醌（10-20mg/d），尤其适用于长期使用利尿剂（呋塞米）导致出血倾向者；-维生素E：具有抗氧化作用，可减轻肝细胞氧化应激，补充α-生育酚（100-300IU/d），适用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。2.水溶性维生素：-维生素B族：维生素B1（硫胺素）缺乏可致Wernicke脑病（尤其在长期饮酒者），补充硫胺素（10-30mg/d）；维生素B6缺乏可影响氨基酸代谢，补充吡哆醇（10-20mg/d）；维生素B12缺乏可致巨幼细胞性贫血，补充氰钴胺（500μg/d，肌注）；-维生素C：参与胶原合成和抗氧化，补充100-200mg/d，避免大剂量（＞1000mg/d）引发腹泻。微量营养素补充：针对性“填补缺口”

3.矿物质：-锌：缺乏可影响味觉、免疫和伤口愈合，补充葡萄糖酸锌（25-50mg/d，以元素锌计）；-硒：缺乏可加速肝纤维化，补充硒酵母（100-200μg/d）；-镁：缺乏可加重肌肉痉挛和心律失常，补充氧化镁（300-600mg/d）。营养支持途径：按需选择，优先“肠内”营养支持途径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），老年慢性肝病患者应遵循“肠内优先、安全有效”原则，根据患者吞咽功能、肠道耐受性及营养需求选择：1.口服营养补充（ONS）：适用于能经口进食但摄入不足者（能量摄入＜目标量60%），作为日常饮食的补充。ONS制剂选择需考虑肝病特点：-肝功能不全型：如雅培“益力佳”（含低比例脂肪、高比例复合碳水化合物、添加膳食纤维和铬）；-肝性脑病型：如纽迪希亚“肝安”（含BCAA35%-45%，AAA＜10%，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值≥4.0）；-糖尿病型：如雅培“全安素”（低GI配方，添加膳食纤维和铬）。ONS剂量从少量开始（200-400kcal/d），逐渐增加至全量（400-800kcal/d），分3-4次口服，避免一次性大量摄入导致腹胀。营养支持途径：按需选择，优先“肠内”2.管饲营养（TF）：适用于存在吞咽困难（如肝性脑病导致的意识障碍、卒中后遗症）、严重食欲不振或ONS无法满足目标能量需求者。首选鼻肠管（避免鼻胃管导致的胃潴留和误吸），长期管饲（＞4周）可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）。输注方式采用“持续输注”或“间歇输注+重力滴注”，初始速率20-40mL/h，逐渐增加至80-120mL/h，输注过程中监测胃残留量（＞200mL暂停输注），避免误吸和腹胀。3.肠外营养（PN）：适用于存在肠功能障碍（如肠梗阻、消化道大出血）、严重吸收不良或管饲禁忌者。PN配方需“个体化调整”：-葡萄糖：供能不超过非蛋白质能量的50%，避免高血糖（目标血糖≤10mmol/L），必要时加用胰岛素（按1:4-6比例）；营养支持途径：按需选择，优先“肠内”-脂肪乳：选用中/长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，剂量0.8-1.2g/kg/d（提供20%-30%非蛋白质能量），监测血脂（TG＜4.5mmol/L）；-氨基酸：选用肝病专用氨基酸（含高BCAA、低AAA），剂量0.8-1.2g/kg/d，避免加重肝性脑病；-电解质与维生素：根据血电解质（钠、钾、氯、钙、镁）水平调整，补充水溶性维生素（水乐维他）和脂溶性维生素（维他利匹特）。膳食模式：个性化“食谱设计”除营养制剂外，日常饮食的合理搭配是营养支持的重要组成部分。老年慢性肝病患者的膳食模式应遵循“高蛋白、低脂肪、适量碳水、丰富维生素、少食多餐”原则，同时结合患者饮食习惯、宗教信仰及合并症调整：1.食物选择：-宜选食物：优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品，如清蒸鱼、煮鸡蛋、低脂牛奶、豆腐）、低脂肪（瘦肉、去皮禽肉、橄榄油）、复合碳水（全麦面包、糙米、燕麦、红薯）、新鲜蔬果（绿叶蔬菜、番茄、苹果、香蕉，每日500g）、菌藻类（香菇、木耳、海带，提供膳食纤维和微量元素）；-忌选/限选食物：高脂（肥肉、油炸食品、动物内脏）、高糖（蔗糖、果糖、甜点）、高盐（腌制食品、酱菜，＜2g/d）、坚硬/粗糙（坚果、粗粮、带刺鱼，预防食管胃底静脉曲张破裂出血）、酒精（任何含酒精饮品均需绝对禁用）。膳食模式：个性化“食谱设计”2.少食多餐：每日5-6餐，早餐7:00、加餐10:00、午餐12:00、加餐15:00、晚餐18:00、睡前加餐21:00，每餐量控制在200-300g（总能量分摊），既减轻消化负担，又保证能量摄入。3.食物性状调整：针对吞咽困难患者，采用“软食-半流质-流食”递进，如软饭（煮烂的米饭、面条）、肉末粥、菜泥、果泥、匀浆膳（将食物打碎成糊状），避免干硬、黏腻食物。4.个性化食谱举例（Child-PughB级合并轻度肝性脑病、糖尿病）：-早餐：燕麦粥（燕麦50g，鸡蛋1个，青菜20g），全麦面包1片，低脂牛奶200mL；-加餐：苹果100g，苏打饼干2片；膳食模式：个性化“食谱设计”-午餐：软米饭（大米100g），清蒸鲈鱼（100g，少油），清炒菠菜（150g，少盐），豆腐汤（豆腐50g）；-加餐：酸奶100g（无糖）；-晚餐：瘦肉粥（大米50g，瘦肉30g，胡萝卜20g），蒸蛋羹（鸡蛋1个），凉拌黄瓜（100g）；-睡前加餐：温牛奶200mL，ONS（雅培益力佳）200mL。06不同分期与特殊场景的营养支持策略不同分期与特殊场景的营养支持策略老年慢性肝病患者的病情呈动态进展过程，不同分期（代偿期、失代偿期、肝衰竭）及特殊场景（肝移植、肝性脑病急性发作）的营养支持策略需针对性调整。代偿期肝硬化（Child-PughA级）营养支持目标：维持理想体重，延缓肝纤维化进展，预防营养不良。1.能量与宏量营养素：能量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（BCAA占比≥20%），脂肪供能20%-30%（MUFA占比10%），碳水化合物50%-60%（低GI为主）；2.微量营养素：重点补充维生素D、锌、硒，监测骨密度（DXA），每6-12个月评估一次营养状态；3.生活方式指导：每日步行30分钟（中等强度），避免过度劳累，戒酒，定期随访肝功能与营养指标。失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）营养支持目标：纠正营养不良，预防并发症（腹水、HE、感染），改善生活质量。1.能量与宏量营养素：能量30-40kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg/d（Child-PughC级或合并HE者短期限制至0.6-0.8g/kg/d），脂肪供能25%-30%（MCT占比20%-30%），碳水化合物55%-60%（避免简单糖）；2.并发症管理：-腹水：限制钠＜2g/d，补充白蛋白（20-40g/次，每周2-3次，维持ALB≥30g/L）；-肝性脑病：限制蛋白质至0.6-0.8g/kg/d，乳果糖（15-30mL/d，保持大便2-3次/天），利福昔明（400mg，每日2次）；失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）-感染：监测CRP、PCT，感染期增加蛋白质至1.2-1.5g/kg/d，补充免疫营养素（精氨酸、ω-3PUFA）；3.营养支持途径：ONS为主，无法满足目标量者（＜70%）联合管饲，严重肠功能障碍者考虑PN。肝衰竭（慢加急性/急性肝衰竭）营养支持目标：减少蛋白分解，维持器官功能，为肝移植创造条件。1.能量与宏量营养素：能量35-45kcal/kg/d（高代谢状态），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（优先BCAA），脂肪供能30%-35%（MCT/LCT），碳水化合物50%-60%（葡萄糖输注速率≤4mg/kg/min）；2.肠内营养：早期EN（24-48小时内）优于PN，采用持续输注，耐受后逐渐增加剂量；3.并发症处理：脑水肿者限制液体总量（＜1500mL/d），肾功能不全者调整电解质（钾＜3.5mmol/L时限制磷摄入）；4.肝移植围术期：术前7-14天进行营养支持（ONS或管饲），术后早期（24-48h）经空肠管给予EN，目标能量25-30kcal/kg/d，逐步过渡至经口饮食。07长期随访与动态调整：营养支持“持续优化”长期随访与动态调整：营养支持“持续优化”老年慢性肝病患者的营养需求与代谢状态随病情变化而动态改变，因此长期随访与方案调整是营养支持成功的关键。随访频率与内容在右侧编辑区输入内容1.住院患者：每周评估1次营养状态（体重、ALB、HGS），每2周调整1次营养方案；-营养状态：体重、BMI、ALB、PA、握力；-肝功能：Child-Pugh分级、MELD评分、血氨；-合并症：腹水量、血糖、肾功能、骨密度；-依从性：饮食记录、ONS服用情况、不良反应（如腹胀、腹泻）。2.门诊患者：Child-PughA级每3个