老年甲状腺危象患者的营养支持策略

老年甲状腺危象患者的营养支持策略演讲人01老年甲状腺危象患者的营养支持策略02老年甲状腺危象患者的病理生理特点与营养代谢紊乱03老年甲状腺危象患者营养支持的评估体系04老年甲状腺危象患者营养支持的核心策略05营养支持的并发症预防与管理06个体化营养支持方案的制定与案例分享07总结与展望目录01老年甲状腺危象患者的营养支持策略老年甲状腺危象患者的营养支持策略在临床一线工作二十余载，我深刻体会到老年甲状腺危象（ThyroidStorm，TS）患者的救治如同在刀尖上跳舞——这个老年群体本身就因生理机能退化、基础疾病缠身而“步履维艰”，叠加甲状腺危象时的高代谢状态，其机体代谢紊乱、器官功能受损的程度远超年轻患者。而营养支持，作为综合治疗中“沉默的基石”，其重要性常被高强度的药物治疗掩盖。然而，回顾数例救治成功的病例，我愈发坚信：精准、个体化的营养支持不仅是纠正代谢失衡的“后勤保障”，更是改善器官功能、降低病死率、促进康复的核心环节。本文将从老年甲状腺危象患者的代谢特征出发，系统阐述其营养支持的评估体系、核心策略、并发症管理及个体化方案制定，以期为同行提供可借鉴的临床思路。02老年甲状腺危象患者的病理生理特点与营养代谢紊乱老年甲状腺危象患者的病理生理特点与营养代谢紊乱老年甲状腺危象患者的营养代谢紊乱并非简单的“高代谢消耗”，而是甲状腺激素（TH）过量与衰老因素共同作用的“复合型打击”。理解其病理生理基础，是制定营养支持策略的前提。1高代谢状态下的能量与物质代谢失衡甲状腺危象时，过量TH通过增强Na⁺-K⁺-ATP酶活性、增加产热蛋白合成、提高交感神经兴奋性等多种途径，导致机体静息能量消耗（REE）较基础状态升高30%-50%。老年患者虽因基础代谢率（BMR）自然下降，其REE绝对值可能低于年轻患者，但“相对高代谢”状态仍显著：例如，一位70岁、体重50kg的甲状腺危象患者，REE可达25-30kcal/kgd（年轻患者常为30-35kcal/kgd），远高于正常老年患者的20-25kcal/kgd。这种高代谢以“糖异生增强、脂肪分解加速、蛋白质分解亢进”为特征：-糖代谢紊乱：TH促进肝糖原分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用，加之老年患者常存在胰岛素抵抗，易出现严重高血糖（血糖可＞13.9mmol/L），甚至高渗状态；同时，糖原储备不足时，易发生低血糖（尤其在禁食或使用β受体阻滞剂后）。1高代谢状态下的能量与物质代谢失衡-脂肪动员与氧化：儿茶酚胺与TH协同激活激素敏感性脂肪酶（HSL），导致游离脂肪酸（FFA）显著升高，肝脏酮体生成增加，老年患者因氧化酶活性下降，易出现酮症酸中毒。-蛋白质分解负氮平衡：TH促进蛋白质分解，抑制合成，老年患者本身存在肌少症（sarcopenia），肌肉储备有限，危象期间每日氮丢失可达10-15g（相当于0.6-0.9g/kg蛋白质分解），若不及时补充，将快速进展为重度营养不良，影响呼吸肌、心肌功能。2器官功能障碍与营养素代谢障碍老年甲状腺危象患者常合并多器官功能障碍（MODS），进一步加剧营养素代谢障碍：-心血管系统：TH增强心肌收缩力、提高心率和心输出量，老年患者多存在冠心病、高血压，易诱发心衰、心律失常（如房颤）。此时，营养支持需严格控制液体入量（＜1500ml/d）及渗透压，避免加重心脏前负荷。-消化系统：TH抑制胃肠蠕动，老年患者常伴萎缩性胃炎、胃排空延迟，易出现恶心、呕吐、腹胀；肝功能受损（转氨酶升高、合成功能下降）导致白蛋白、凝血因子生成减少，影响营养物质的运输与代谢。-肾脏：肾血流量与肾小球滤过率（GFR）因高代谢增加，老年患者肾功能储备下降，易出现血肌酐升高、电解质紊乱（低钾、低镁、低磷），而电解质失衡（如低钾）会加重肌无力，甚至诱发呼吸衰竭。3衰老相关的营养素需求特殊性老年患者“生理性增龄”本身即伴随营养素需求变化：-蛋白质合成效率下降：即使摄入足量蛋白质，其合成率（尤其是肌肉蛋白）仍较年轻人降低15%-20%，需增加优质蛋白比例并配合支链氨基酸（BCAA）以刺激合成。-微量营养素储备不足：维生素D（老年皮肤合成能力下降、户外活动减少）、维生素B₁（胃肠道吸收减少）、锌（摄入不足与丢失增加）等储备常处于临界缺乏状态，而甲状腺危象时这些营养素参与能量代谢与抗氧化，需求量进一步增加。-口渴感减退与脱水风险：老年患者下丘口渴中枢敏感性下降，加上危象时高代谢、高渗状态，易发生隐性脱水，表现为尿比重升高、血钠升高（高钠血症）。综上，老年甲状腺危象患者的营养代谢紊乱是“高消耗、低合成、多障碍”的复杂状态，营养支持需兼顾“纠正代谢失衡”与“保护器官功能”双重目标。03老年甲状腺危象患者营养支持的评估体系老年甲状腺危象患者营养支持的评估体系营养支持并非“一刀切”的标准化方案，而是基于“个体化评估”的精准干预。在启动治疗前，需全面评估患者的营养状况、代谢状态及器官功能，为后续策略制定提供依据。1营养状况评估1.1主观评估工具-主观全面评定法（SGA）：适用于老年危重患者，通过病史（体重变化、饮食摄入、消化症状）、体征（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿）综合评估，分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良）。甲状腺危象患者因高代谢体重快速下降（1周内下降＞5%），常直接评为B或C级。-患者Generated-主观整体评估（PG-SGA）：在SGA基础上增加“症状评分”（如食欲、恶心、疼痛），更适合肿瘤或慢性病患者，但对甲状腺危象患者的短期体重变化敏感性更高。1营养状况评估1.2人体测量学指标-体重与体重变化：理想体重（IBW）公式：IBW（男）=50+0.91×（身高-152）；IBW（女）=45+0.91×（身高-152）。实际体重占IBW＜80%或6个月内体重下降＞10%提示重度营养不良。需注意老年患者因肌肉减少，体重正常也可能存在隐性营养不良（即“肥胖型营养不良”）。-体质指数（BMI）：老年患者BMI理想范围为22-26kg/m²（较年轻人群略高），BMI＜18.5kg/m²为消瘦，但甲状腺危象患者因脱水，BMI可能被高估，需结合校正体重（理想体重×0.9-1.1）综合判断。-腰围与腰臀比（WHR）：反映中心性肥胖，老年男性WHR＞1.0、女性＞0.9提示内脏脂肪过多，与胰岛素抵抗相关，需调整碳水化合物供能比。1营养状况评估1.3实验室指标-蛋白质指标：白蛋白（ALB）半衰期长（20天），反映慢性营养状态，ALB＜30g/L提示重度营养不良；前白蛋白（PA）半衰期短（2-3天），能快速反映近期营养变化，PA＜150mg/L提示营养摄入不足；转铁蛋白（TF）半衰期8-10天，受感染、炎症影响较大，需结合CRP校正（校正TF=实测TF+0.8×(1-CRP/100)）。-肌酐身高指数（CHI）：24小时尿肌酐与理想肌酐的比值，反映肌肉量，CHI＜60%提示肌少症。老年患者因肾功能下降，需肌酐清除率（Ccr）校正（校正CHI=实测CHI×(Ccr/正常Ccr)）。2代谢状态评估2.1静息能量消耗（REE）测定-间接测热法（IC）：金标准，通过测定氧耗量（VO₂）和二氧化碳产生量（VCO₂）计算呼吸商（RQ=VCO₂/VO₂），进而推算REE。公式：REE（kcal/d）=3.9×VO₂（L/d）+1.1×VCO₂（L/d）-2.17×尿氮（g/d）。老年甲状腺危象患者RQ常降低（0.7-0.8），提示脂肪供能增加，需调整碳水化合物与脂肪比例。-公式估算法：因IC在基层医院普及率低，可采用Harris-Benedict公式（H-B）校正：男性REE=66.47+13.75×体重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年龄（岁）；女性REE=65.51+9.56×体重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年龄（岁）。再乘以应激系数（甲状腺危象时1.3-1.5），老年患者或合并MODS者取低值（1.2-1.3）。2代谢状态评估2.2糖代谢与电解质评估-血糖监测：采用持续血糖监测（CGM）或指尖血糖监测（每2-4小时1次），目标血糖控制在8-10mmol/L（避免低血糖与高血糖风险），老年患者需严格控制胰岛素输注速度（起始0.1-0.2U/kgd）。-电解质监测：重点关注血钾（目标3.5-5.0mmol/L）、血镁（目标0.7-1.0mmol/L）、血磷（目标0.8-1.5mmol/L），甲状腺危象时因儿茶酚胺增多、碱中毒及胰岛素使用，三者易降低，需及时补充（如10%硫酸镁2-4g/d，中性磷酸盐40-60mmol/d）。3器官功能与基础疾病评估-心功能：通过NYHA分级或超声心动图评估射血分数（EF），EF＜40%者需限制液体入量（＜1000ml/d）及钠盐（＜2g/d），避免诱发急性心衰。-肝功能：监测ALT、AST、胆红素、白蛋白，Child-Pugh分级≥B级者需减少脂肪乳剂用量（＜0.8g/kgd），选用中长链脂肪乳（MCT/LCT）。-肾功能：计算eGFR（CKD-EPI公式），eGFR＜30ml/min/1.73m²者需限制蛋白质（0.6-0.8g/kgd）及钾、磷摄入，采用必需氨基酸α-酮酸制剂。-吞咽功能：采用洼田饮水试验（让患者喝30ml温水，观察呛咳情况），Ⅰ级（可一次性喝完无呛咳）可经口进食，Ⅱ级以上需留置鼻胃管或肠内营养输注泵。3器官功能与基础疾病评估评估总结：老年甲状腺危象患者的营养评估需“动态、多维”，不仅关注静态指标（如ALB、BMI），更要结合短期变化（如体重下降速度、血糖波动）及器官功能状态。例如，一位合并心衰、肾衰的甲状腺危象患者，其能量需求需按“低应激系数+心衰液体限制+肾衰蛋白限制”综合调整，而非简单套用公式。04老年甲状腺危象患者营养支持的核心策略老年甲状腺危象患者营养支持的核心策略基于评估结果，营养支持需遵循“早期启动、途径优先、个体化配方、动态调整”的原则，重点纠正高代谢消耗、保护器官功能、促进合成代谢。1营养支持的启动时机与目标1.1启动时机-肠内营养（EN）：只要患者胃肠功能存在（胃潴留量＜200ml/4h、肠鸣音存在），应尽早启动（入院24-48小时内）。研究显示，早期EN（＜48h）可降低老年危重患者感染风险30%，缩短机械通气时间。甲状腺危象患者因高代谢导致的胃肠黏膜缺血，EN可刺激胃肠激素分泌，保护黏膜屏障。-肠外营养（PN）：适用于EN禁忌（如肠梗阻、严重腹胀、消化道出血）或EN无法满足目标需求60%时（＞7天）。老年患者PN需谨慎，避免再喂养综合征（refeedingsyndrome）。1营养支持的启动时机与目标1.2目标量-能量：起始目标为估算REE的70%-80%（避免过度喂养加重器官负担），逐步增加至目标量（25-30kcal/kgd）。合并肥胖（BMI≥28kg/m²）者按“理想体重×25kcal/kgd”计算。-蛋白质：1.2-1.5g/kgd，优质蛋白占比＞60%（如乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉）。合并肝性脑病者限制植物蛋白（＜0.8g/kgd），选用支链蛋白制剂。-液体量：1000-1500ml/d（合并心衰、肾衰者减量），以“出入量负平衡（-500ml/d）”为目标，逐步过渡至平衡。2营养支持途径的选择2.1肠内营养（EN）的优先选择-途径选择：-鼻胃管（NGT）：适用于吞咽功能正常、胃排空良好（胃潴留量＜200ml/4h）者，是EN的首选途径。-鼻肠管（NJT）：适用于胃潴留量＞200ml/4h、误吸风险高（如意识障碍、咳嗽反射减弱）者，通过重力或内镜置管，确保营养液输注至空肠，降低误吸风险。-经皮内镜下胃造口（PEG）：预计EN＞4周者，避免长期鼻饲导致的鼻咽黏膜损伤、食管狭窄。-输注方式：采用“输注泵持续输注+重力滴注辅助”，起始速率20ml/h，若无腹胀、腹泻，每4-6小时增加10-20ml/h，目标速率80-120ml/h。配合“肠内营养耐受性评分”（如腹胀、腹痛、胃潴留、呕吐、腹泻等指标），每4小时评估1次，评分＞3分需暂停输注并调整方案。2营养支持途径的选择2.2肠外营养（PN）的应用要点-适应证：EN禁忌或不足＞7天、严重吸收不良（如短肠综合征）、高流量肠瘘（瘘液＞500ml/d）。-输注途径：首选“外周静脉PN”（渗透压＜900mOsm/L），避免中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）；若需长期PN（＞14天）或高渗液（渗透压＞900mOsm/L），采用中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉），严格无菌操作，每日评估穿刺点。-配方设计：-葡萄糖：供能比50%-60%，起始速率2-3mg/kgmin，逐渐增加至4-5mg/kgmin，目标量5-7g/kgd，加用胰岛素（按1U:4-6g葡萄糖调整），监测血糖。2营养支持途径的选择2.2肠外营养（PN）的应用要点-脂肪乳：供能比20%-30%，选用中长链脂肪乳（MCT/LCT），起始0.5g/kgd，逐渐增加至1.0-1.2g/kgd，避免＞1.5g/kgd（可能加重肝功能损害）。-氨基酸：选用含支链氨基酸（BCAA）的复方制剂（如15-氨基酸-800），1.2-1.5g/kgd，合并肝肾功能不全者选用肾病/肝病专用氨基酸。-电解质与维生素：每日补充钾（3-4mmol/kg）、钠（1-2mmol/kg）、镁（0.2-0.3mmol/kg）、磷（0.3-0.4mmol/kg），水溶性维生素（B族、C）各1-2倍推荐摄入量（RNI），脂溶性维生素（A、D、E、K）按RNI补充（避免过量中毒）。3特殊营养素的补充策略老年甲状腺危象患者因高代谢与衰老，需额外补充特殊营养素以纠正代谢紊乱、保护器官功能：3特殊营养素的补充策略3.1支链氨基酸（BCAA）BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）可直接被肌肉利用，抑制蛋白质分解，刺激肌肉合成。老年患者推荐剂量0.25-0.3g/kgd（占蛋白质总量的20%-25%），可通过肠内营养（选用含BCAA的配方）或肠外营养（BCAA注射液）补充。研究显示，BCAA可降低老年甲状腺危象患者的氮丢失率15%-20%，改善肌力。3特殊营养素的补充策略3.2谷氨酰胺（Gln）Gln是肠道黏膜细胞的主要能源物质，危重状态下Gln需求增加（＞0.3g/kgd）。老年患者因肠道功能减退，推荐补充丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）0.5g/kgd（相当于Gln0.3g/kgd），经EN或PN输注。注意：合并严重肝肾功能不全者禁用（避免加重代谢负担）。3特殊营养素的补充策略3.3ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）ω-3PUFA（EPA、DHA）具有抗炎、免疫调节作用，可抑制TH过量导致的过度炎症反应。推荐剂量0.1-0.2g/kgd（占脂肪乳供能比的10%-15%），选用鱼油脂肪乳（如ω-鱼油注射液）。老年患者需监测凝血功能（EPA/DHA可抑制血小板聚集），避免与抗凝药联用。3特殊营养素的补充策略3.4维生素与微量元素-维生素D：老年患者普遍缺乏（血清25(OH)D＜20ng/ml），甲状腺危象时TH促进维生素D活化加速，需补充骨化三醇0.25-0.5μg/d，同时补充钙剂500-1000mg/d，预防低钙血症。01-锌与硒：锌参与蛋白质合成与免疫功能，硒是脱碘酶的辅因子（调节TH代谢），推荐剂量锌15-30mg/d、硒100-200μg/d，口服或经EN补充。03-维生素B₁：TH增加维生素B₁消耗，老年患者因吸收不良易缺乏，需补充维生素B₁100mg/d（肌注或静注），预防“韦尼克脑病”（表现为意识障碍、共济失调）。024营养支持的动态调整营养支持方案并非“一成不变”，需根据患者病情变化、耐受性及代谢指标动态调整：4营养支持的动态调整4.1根据病情转归调整-甲状腺功能改善：当患者心率＜100次/分、体温＜37.5℃、意识转清时，提示甲状腺危象控制，应激系数可从1.3-1.5降至1.1-1.2，能量需求减少10%-15%，逐步降低EN输注速率或PN葡萄糖输注速率，避免“过度喂养”。-器官功能恢复：心功能改善（EF＞50%）后，液体量可从1000ml/d增加至1500ml/d；肾功能恢复（eGFR＞60ml/min/1.73m²）后，蛋白质可从0.8g/kgd增加至1.2g/kgd。4营养支持的动态调整4.2根据耐受性调整-EN不耐受：若出现腹胀（腹围＞24小时增加2cm）、腹泻（＞4次/日，稀水便），可暂停EN2-4小时，减慢输注速率（减少20%-30%），稀释营养液（从等渗调整为低渗，如1.0kcal/ml改为0.8kcal/ml），添加肠道益生菌（如双歧杆菌0.5-1.0g/d）或蒙脱石散止泻。-PN相关并发症：若出现转氨酶升高（ALT＞3倍正常值），减少脂肪乳剂量至0.5g/kgd；若出现高血糖（血糖＞12mmol/L），增加胰岛素剂量（按1U:3g葡萄糖调整）；若出现CRBSI（发热、寒战、导管尖端培养阳性），立即拔管，做血培养，选用敏感抗生素。4营养支持的动态调整4.3从肠外向肠内过渡当患者胃肠功能恢复（肠鸣音活跃、胃潴留量＜100ml/4h、肛门排气排便），需从PN向EN过渡：先采用“PN+EN”联合支持（EN占目标量的30%-50%），逐步增加EN比例，减少PN剂量，最终完全过渡至EN。过渡期间需监测电解质（尤其是钾、磷）、血糖及营养指标，避免“营养断档”。05营养支持的并发症预防与管理营养支持的并发症预防与管理老年甲状腺危象患者因生理机能减退、病情危重，营养支持过程中易发生多种并发症，需提前预防、及时发现、积极处理。1肠内营养相关并发症1.1胃肠不耐受-表现：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻（每日＞4次，粪便量＞250ml）。-预防：输注EN时抬高床头30-45（减少误吸），选用小分子肽型营养液（如百普力），添加膳食纤维（10-20g/d，促进肠道蠕动），避免高渗液（渗透压＜400mOsm/L）。-处理：暂停EN2-4小时，评估胃潴留量（若＞200ml，改用鼻肠管），给予西甲硅油30mgtid（减少腹胀），蒙脱石散3gtid（保护肠黏膜），若仍无效，更换为短肽型营养液（如百普素）。1肠内营养相关并发症1.2误吸性肺炎-风险因素：意识障碍、吞咽功能障碍、胃排空延迟、床头未抬高。-预防：置管前评估吞咽功能（洼田饮水试验），误吸高风险者选用鼻肠管；输注EN时每4小时回抽胃液，保持胃潴留量＜150ml；每日口腔护理（减少口腔定植菌误吸）。-处理：立即停止EN，吸尽气道分泌物，送检痰培养+药敏，选用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），监测胸片变化。1肠内营养相关并发症1.3电解质紊乱-机制：EN配方中电解质含量固定，无法满足个体化需求，加上高代谢导致电解质丢失增加。-预防：每日监测血钾、血镁、血磷，根据结果调整补充量（如低钾时口服氯化钾1-2gtid，静脉补钾浓度＜0.3%）。-处理：严重低钾（＜2.5mmol/L）需静脉补钾（10%氯化钾20ml+5%葡萄糖500ml静滴，速度＜0.5mmol/kgh）；低镁（＜0.5mmol/L）给予硫酸镁2g+5%葡萄糖100ml静滴（10分钟内），随后1-2g/d静滴；低磷（＜0.5mmol/L）给予中性磷酸盐40mmol/d静滴（分2次）。2肠外营养相关并发症2.1导管相关性血流感染（CRBSI）21-表现：发热（体温＞38.5℃）、寒战、导管穿刺点红肿渗液，血培养阳性（排除其他感染源）。-处理：立即拔管，剪下导管尖端5cm做培养，全身应用抗生素（根据药敏结果），若为革兰阳性菌（如葡萄球菌），选用万古霉素；革兰阴性菌（如大肠埃希菌），选用头孢他啶。-预防：严格无菌操作（置管时最大无菌屏障），每日评估导管留置必要性（无需时尽早拔除），导管接头消毒（用2%氯己定乙醇棉片用力擦拭15秒），避免导管用于输注血液、药物。32肠外营养相关并发症2.2再喂养综合征（RFS）No.3-机制：长期禁食后突然给予营养支持，胰岛素分泌增加，导致磷、钾、镁向细胞内转移，引发低磷血症、低钾血症、低镁血症，严重者可出现心律失常、呼吸衰竭。-预防：PN启动前纠正电解质紊乱（血钾＞3.5mmol/L、血磷＞0.8mmol/L、血镁＞0.7mmol/L），起始能量为目标量的30%-50%，逐步增加（每日增加10%），补充维生素B₁100mg/d（连续3天）。-处理：立即停止营养支持，静脉补充磷（中性磷酸盐）、钾、镁，监测心电图（警惕QT间期延长），严重低磷（＜0.3mmol/L）给予磷酸钠注射液10mmol静滴（＞6小时）。No.2No.12肠外营养相关并发症2.3肝功能损害-表现：ALT、AST升高（＞2倍正常值），胆红素升高，严重者出现淤胆（结合胆红素＞34μmol/L）。-预防：选用含LCT/MCT的脂肪乳（如力文），限制脂肪乳剂量（＜1.2g/kgd），添加ω-3PUFA（减轻炎症），避免长期PN（＞14天）。-处理：减少脂肪乳剂量至0.5g/kgd，补充腺苷蛋氨酸（500mg/d，促进胆汁酸代谢），若出现淤胆，停用PN，改用EN。3代谢性并发症3.1高血糖-机制：甲状腺危象时TH拮抗胰岛素，老年患者存在胰岛素抵抗，PN中葡萄糖浓度高。-预防：PN中添加胰岛素（起始1U:4g葡萄糖），采用持续输注（避免皮下注射吸收不稳定），监测血糖（每2-4小时1次），目标血糖8-10mmol/L。-处理：若血糖＞12mmol/L，增加胰岛素剂量（按1U:3g葡萄糖调整）；若出现高渗状态（血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞350mOsm/L），立即给予0.45%氯化钠静滴，小剂量胰岛素（0.1U/kgh）静滴，直至血糖降至13.9mmol/L以下。3代谢性并发症3.2高脂血症-表现：血甘油三酯（TG）＞4.5mmol/L，出现乳糜血（血浆呈乳白色）。1-预防：脂肪乳输注速率＜0.1g/kgh，监测TG（每周1-2次），TG＞3.0mmol/L时暂停脂肪乳。2-处理：立即停止脂肪乳输注，低脂饮食（＜20g/d），必要时采用血浆置换（TG＞10mmol/L且合并胰腺炎）。306个体化营养支持方案的制定与案例分享个体化营养支持方案的制定与案例分享老年甲状腺危象患者的营养支持需“量体裁衣”，结合年龄、基础疾病、病情严重程度及代谢特点制定方案。以下通过两个典型案例，阐述个体化策略的应用。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲状腺危象患者1.1病例摘要患者，女，78岁，体重55kg，身高160cm（BMI21.5kg/m²），因“心慌、多汗、意识模糊3天”入院。既往2型糖尿病史10年（口服二甲双胍），高血压病史5年，冠心病、心功能不全（NYHAⅢ级）。查体：T39.2℃，P145次/分，R28次/分，BP160/90mmHg，意识模糊，烦躁不安，皮肤湿热，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。辅助检查：FT₃30.1pmol/L（正常3.1-6.8），FT₄58.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L；随机血糖22.3mmol/L，血钾2.8mmol/L，血镁0.52mmol/L，BNP1200pg/ml（正常＜100）；胸部CT：肺淤血。诊断：甲状腺危象、Graves病、2型糖尿病、心功能不全Ⅲ级、低钾血症。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲状腺危象患者1.2营养评估-营养状况：SGAB级（近1周进食量减少50%，体重下降3%），ALB32g/L，PA120mg/L。-代谢状态：REE（H-B公式）=65.51+9.56×55+1.85×160-4.68×78=1268kcal/d，应激系数1.3，目标能量1648kcal/d（取1600kcal/d）；蛋白质需求1.5g/kgd=82.5g（取80g/d）。-器官功能：eGFR55ml/min/1.73m²（肾功能轻度受损），EF45%（超声心动图）。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲状腺危象患者1.3营养支持方案-途径：误吸风险高（意识模糊），选用鼻肠管，避免鼻胃管导致的胃潴留。-配方：选用短肽型肠内营养液（百普力，1.0kcal/ml），起始速率30ml/h，目标速率120ml/h（供能1440kcal/d，占目标90%）；添加支链氨基酸（BCAA）15g/d（占蛋白质19%），膳食纤维10g/d（促进肠道蠕动）。-PN补充：因EN未达目标量（1440kcal＜1600kcal），给予PN补充160kcal/d（10%葡萄糖200ml+8.5%乐凡命100ml），添加胰岛素4U（按1U:4g葡萄糖），钾3g（10%氯化钾30ml），镁2g（25%硫酸镁8ml）。-监测：每日监测血糖（目标8-10mmol/L），每2日监测电解质（目标钾3.5-5.0mmol/L、镁0.7-1.0mmol/L），每周监测ALB、PA。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲状腺危象患者1.4动态调整-第3天：患者意识转清，心率降至105次/分，体温37.8℃，EN耐受良好（胃潴留量＜100ml/4h，无腹胀腹泻），停止PN，EN速率增至140ml/h（供能1680kcal/d），达目标量。12-第14天：患者可经口进食（软食），过渡至口服营养补充（ONS，全安素200mltid，供能600kcal/d），总能量达1800kcal/d，ALB升至35g/L，PA升至150mg/L，出院。3-第7天：甲状腺功能明显改善（FT₃8.2pmol/L，FT₄18.5pmol/L），心功能改善（BNP600pg/ml），液体量从1200ml/d增加至1400ml/d，蛋白质增加至90g/d（添加乳清蛋白粉10g/d）。2案例二：合并肌少症、肾衰的甲状腺危象患者2.1病例摘要患者，男，82岁，体重45kg，身高165cm（BMI16.5kg/m²），因“乏力、纳差、少尿2天，加重1天”入院。既往慢性肾功能不全（eGFR25ml/min/1.73m²），肌少症（CHI55%）。查体：T38.5℃，P130次/分，R24次/分，BP150/85mmHg，嗜睡，消瘦，四肢肌力Ⅲ级，双下肢轻度水肿。辅助检查：FT₃25.6pmol/L，FT₄50.1pmol/L，TSH0.01mIU/L；血肌酐256μmol/L，血钾5.8mmol/L（高钾血症），血磷1.8mmol/L（高磷血症），ALB28g/L，前白蛋白100mg/L；血气分析：pH7.25（代谢性酸中毒）。诊断：甲状腺危象、慢性肾脏病4期、肌少症、高钾血症、代谢性酸中毒。2案例二：合并肌少症、肾衰的甲状腺危象患者2.2营养评估-营养状况：SGAC级（近2周进食量减少80%，体重下降6%），CHI55%（肌少症），ALB28g/L，PA100mg/L。-代谢状态：REE（H-B公式）=66.47+13.75×45+5.00×165-6.75×82=1020kcal/d，应激系数1.2（因肾衰、酸中毒），目标能量1224kcal/d（取1200kcal/d）；蛋白质需求0.8g/kgd=36g（肾衰限制）。-器官功能：eGFR25ml/min/1.73m²（CKD4期），血钾5.8mmol/L（需紧急处理）。2案例二：合并肌少症、肾衰的甲状腺危象患者2.3营养支持方案-途径：因患者存在少尿（＜400ml/d）、高钾血症，EN可能加重水负荷，暂予PN（待血钾＜5.0mmol/L、尿量＞1000ml/d后过渡至EN）。-配方：选用低磷、低钾PN配方：-葡萄糖：100g（供能400kcal），速率3mg/kgmin；-氨基酸：8.5%乐凡命250ml（供能85kcal，蛋白质21.25g），选用肾病专用氨基酸（含必需氨基酸，限制非必需氨基酸）；-脂肪乳：20%中长链脂肪乳100ml（供能200kcal），速率0.05g/kgh；-电解质：钾1.5g（10%氯化钾15ml），钙1.0g（10%葡萄糖酸钙10ml），胰岛素8U（按1U:5g葡萄糖）；2案例二：合并肌少症、肾衰的甲状腺危象患者2.3营养支持方案-维生素：水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支；-微量