老年精准健康管理个体化随访计划：时间节点内容设计

老年精准健康管理个体化随访计划：时间节点内容设计演讲人01老年精准健康管理个体化随访计划：时间节点内容设计02理论基础：个体化随访计划的底层逻辑03时间节点设计原则：构建“动态响应型”随访框架04分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”05实施保障：构建“技术-人员-制度”三位一体支撑体系06案例应用：一位“多病共存独居老人”的个体化随访计划实践07总结：回归“以老年人为中心”的健康管理本质目录01老年精准健康管理个体化随访计划：时间节点内容设计老年精准健康管理个体化随访计划：时间节点内容设计作为深耕老年健康管理领域十余年的从业者，我深刻体会到：老年群体的健康需求绝非“一刀切”的标准化方案能满足——一位82岁独居的高血压合并骨质疏松老人，与一位75岁退休教师、多学科照护支持下的糖尿病老人，其健康风险轨迹、干预优先级、随访响应速度必然存在天壤之别。传统“固定周期、固定内容”的随访模式，往往导致资源错配：高危人群因随访密度不足错失预警时机，稳定期老人因过度随访造成医疗资源浪费。而“老年精准健康管理个体化随访计划”的核心，正在于通过科学的时间节点设计与动态的内容适配，构建“评估-干预-反馈-再评估”的闭环管理，让健康管理真正“因人而异、因时而变、因势而调”。本文将从理论基础、设计原则、分阶段内容设计、实施保障及案例应用五个维度，系统阐述如何构建以时间节点为核心的个体化随访计划。02理论基础：个体化随访计划的底层逻辑老年群体的“异质性”特征老年健康管理的复杂性源于其独特的“生理-心理-社会”三维特征：-生理层面：增龄相关的“生理储备下降”（如肌肉减少、肾小球滤过率降低）与“多病共存”（我国60岁以上老人慢性病患病率达75.8%，人均患3.2种疾病）叠加，导致药物相互作用风险、不良反应发生率显著高于青年人群；-心理层面：孤独感、对疾病的焦虑、对医疗决策的参与意愿差异，直接影响治疗依从性；-社会层面：独居/空巢状态（占老年人口比重达19.3%）、经济条件、照护资源可及性、数字素养水平，共同构成健康管理的“外部约束条件”。这种“异质性”决定了随访计划必须摒弃“模板化”，转向“个体化”——即基于老年人的基线风险分层、动态健康状态变化、社会支持系统，定制专属的时间节点与内容框架。精准健康管理的核心内涵“精准”并非仅指基因层面的个体化，更强调“数据驱动的动态适配”。老年精准健康管理需整合三大类数据：1.静态基线数据：包括人口学特征（年龄、性别）、疾病史（诊断时间、并发症）、家族史、遗传信息（如APOE4基因与阿尔茨海默病风险）、生活方式（吸烟、饮酒、运动习惯）；2.动态监测数据：通过可穿戴设备（智能血压计、血糖仪、动态心电图）、居家环境传感器（跌倒报警器、活动监测垫）、远程医疗平台实时采集的生理指标（血压、血糖、心率、血氧）、行为数据（服药依从性、活动量、睡眠周期）；3.情境化评估数据：通过老年综合评估（CGA）获得的日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、认知功能（MMSE）、抑郁焦虑（GDS）、营养风险精准健康管理的核心内涵（MNA）、跌倒风险（MFS）等维度得分。三类数据的交叉分析，是实现“时间节点精准化”与“随访内容个体化”的前提——例如，对于“高血压+认知障碍+独居”老人，血压监测频率需较单纯高血压老人提高2倍（每日2次而非4次），且需增加“家属照护者用药监督”随访内容；而对于“糖尿病稳定期+良好自我管理能力+子女照护”老人，可调整为每2周1次远程随访，重点监测糖化血红蛋白而非每日血糖。个体化随访计划的理论模型目前国际公认的老年健康管理模型中，“慢性病照护模型（CCM）”与“老年综合评估（CGA）模型”为个体化随访提供了核心框架：-CCM模型强调“以患者为中心”的6大要素：医疗系统设计、临床信息系统、自我管理支持、决策支持、deliverysystemdesign，社区资源整合，其中“决策支持”与“deliverysystemdesign”直接依赖随访计划的科学性；-CGA模型则通过“多维度评估-问题识别-干预计划-效果反馈”的循环，为随访内容设计提供“全人视角”——例如，一位因“跌倒”就诊的老人，CGA可能揭示“肌少症+维生素D缺乏+居家环境障碍”三重问题，随访计划需同时纳入“肌力训练指导、维生素D补充监测、居家环境改造评估”三项内容，并设定对应的随访时间节点（如肌力训练每2周评估1次，维生素D水平每3个月检测1次，居家环境改造完成后1周复评）。03时间节点设计原则：构建“动态响应型”随访框架时间节点设计原则：构建“动态响应型”随访框架老年个体化随访的时间节点设计，绝非简单的“间隔设定”，而是基于“风险-响应”匹配的动态决策系统。其核心原则可概括为“四性”：动态调整性：拒绝“固定周期”，转向“状态驱动”随访时间节点的核心逻辑是“风险越高、变化越快，随访密度越高”。需建立“基线-触发-再评估”的三级响应机制：-基线频率：根据老年人初始风险分层（低、中、高危）设定基础随访间隔（如低危3个月、中危1个月、高危2周）；-触发调整：当出现“异常指标”（如血压波动＞20/10mmHg）、“急性事件”（如跌倒、感染）、“生活事件”（如丧偶、住院）时，立即触发“频率升级”（如中危升级为高危，随访间隔缩短至1周）；-再评估频率：每次随访后根据干预效果重新评估风险等级，动态调整后续随访间隔（如高危老人干预后2周指标稳定，可降为中危，随访间隔延长至1个月）。动态调整性：拒绝“固定周期”，转向“状态驱动”案例：一位85岁高危老人（高血压3级、冠心病、慢性肾衰竭），初始随访间隔为1周。某次随访发现血肌酐从120μmol/L升至180μmol/L，触发“频率升级”为每3天1次血肌酐监测，同时加用肾保护药物；1周后血肌酐降至150μmol/L，评估为“中危风险”，调整为每5天1次随访，直至稳定后恢复1个月间隔。风险分层性：基于“多维度评估”的精准分级风险分层是时间节点设计的“锚点”，需整合生理、心理、社会功能等多维度数据，建立“老年健康风险评分体系（GHRSS）”。以笔者团队开发的“老年5D风险模型”为例，维度与权重如下：|风险维度|评估指标|权重|分值（0-10分）||----------------|-----------------------------------|------|----------------||疾病负担（Disease）|慢性病数量、并发症数量、疾病严重度|30%|0（无）-10（极重）||跌倒风险（Fall）|MFS评分、肌力、平衡功能、用药史|25%|0（低）-10（极高）|风险分层性：基于“多维度评估”的精准分级|失能风险（Disability）|ADL评分、IADL评分、慢性病共病指数|20%|0（独立）-10（完全失能）||认知风险（Dementia）|MMSE评分、ADL记忆维度、家属反馈|15%|0（正常）-10（重度痴呆）||社会支持（Support）|独居状态、照护者能力、医疗可及性|10%|0（良好）-10（极差）|根据GHRSS总分将老人分为3级：-低危（0-3分）：每3个月1次门诊随访+每月1次远程随访；-中危（4-6分）：每1个月1次门诊随访+每2周1次远程随访+每季度1次家庭访视；风险分层性：基于“多维度评估”的精准分级-高危（≥7分）：每2周1次门诊随访+每周1次远程随访+每周1次家庭访视+每日智能设备监测。需求导向性：从“疾病管理”转向“全人关怀”

-紧急需求（如胸痛、呼吸困难）：触发“即时响应”（15分钟内电话指导就医，2小时内上门评估）；-长期需求（如社会参与、功能维持）：设定“阶段性目标节点”（如3个月康复训练后评估肌力，6个月后评估社会活动参与度）。老年健康需求不仅是“控制指标”，更包括“生活质量维护”“尊严保障”“心理支持”。时间节点设计需嵌入“需求优先级评估”：-重要需求（如疼痛管理、营养支持）：纳入“常规随访核心内容”，设定固定监测节点（如疼痛评分每3天评估1次，营养状态每月评估1次）；01020304需求导向性：从“疾病管理”转向“全人关怀”案例：一位78岁空巢老人，GHRSS评分为5分（中危），主要需求为“骨关节炎疼痛管理+社会孤独感缓解”。随访计划设计：疼痛评分纳入每周远程随访核心内容（周二、周五各1次），疼痛VAS评分≥4分时触发48小时内家庭访视；社会支持方面，每月第3周周六安排“社区老年活动参与度评估”，第4周联合社工开展“一对一心理疏导”。多学科协作性：打破“单点随访”，构建“团队响应”老年健康问题往往是“多系统交织”，需全科医生、专科医生、护士、康复师、营养师、心理师、社工等多学科团队（MDT）共同参与。时间节点设计需明确“各角色职责分工”与“协作触发节点”：-全科医生：负责整体方案制定与风险分层，每3个月组织MDT病例讨论；-专科医生：针对特定疾病（如心衰、糖尿病肾病）设定专科随访节点（如心衰患者每2周体重监测，体重增加＞1.5kg触发48小时内复诊）；-护士：负责日常监测与用药指导，远程随访频率为“中危每2周1次，高危每周1次”；-康复师：肌力/平衡功能评估每1个月1次（中危）、每2周1次（高危）；-营养师：营养风险筛查每3个月1次，MNA评分＜17分时启动每周1次饮食指导。多学科协作性：打破“单点随访”，构建“团队响应”协作触发机制：当护士远程随访发现“老人3天未服药”时，立即触发社工“上门探视+照护者沟通”，同时将信息同步至全科医生，评估是否存在认知障碍或照护困难，必要时启动心理师干预。04分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”个体化随访计划需遵循“生命周期管理”逻辑，将随访过程划分为“初始评估期-短期干预期-中期调整期-长期维持期”四个阶段，每个阶段设定明确的时间节点与内容框架。（一）初始评估期（首次接触后1-4周）：构建个体化“健康画像”核心目标：完成全面基线评估，确定风险等级，制定初始随访计划。时间节点与内容设计：|时间节点|参与人员|核心内容|数据采集工具/方法||----------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”|第1天（首次接触）|全科医生+护士|1.病史采集（现病史、既往史、手术史、过敏史、用药史）<br>2.体格检查（生命体征、BMI、心肺听诊、水肿评估）<br>3.初步风险评估（跌倒、认知、失能）|电子健康档案（EHR）、跌倒风险评估量表（MFS）、ADL量表||第3-7天|护士+康复师|1.用药重整（核查药物相互作用、重复用药、剂量合理性）<br>2.跌倒风险环境评估（居家环境障碍筛查）<br>3.基线功能评估（肌力握力测试、计时起走测试TUGT）|BeersCriteria（老年人潜在不适当用药清单）、居家环境评估表|分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”|第14天|全科医生+营养师+心理师|1.完成老年综合评估（CGA）：MMSE认知评分、GDS抑郁评分、MNA营养评分<br>2.生活方式评估（饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠）<br>3.社会支持评估（居住情况、照护者、医疗资源可及性）|CGA量表、7天饮食记录、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）||第28天|MDT团队|1.整合所有基线数据，计算GHRSS评分，确定风险等级<br>2.制定个体化随访计划（时间节点、内容、责任人）<br>3.与老人及家属沟通计划，签署知情同意书|MDT讨论记录、个体化随访计划书|关键注意事项：-对于“急性期出院老人”（如心衰、脑卒中），初始评估需在出院后7天内完成，避免“出院-随访”空窗期；分阶段时间节点内容设计：从“初始评估”到“长期维持”-认知障碍老人需同时采集“家属/照护者版本”的评估信息（如IADL依赖程度需由家属提供）；-基线数据需同步至“老年健康管理信息平台”，支持后续动态分析与预警。短期干预期（1-3个月）：聚焦“风险指标快速控制”核心目标：针对高危指标（如血压、血糖、疼痛）进行密集干预，验证方案有效性，根据响应速度调整节点。时间节点与内容设计（以“高危高血压合并糖尿病老人”为例）：|时间节点|随访方式|核心内容|干预措施与调整逻辑||----------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|短期干预期（1-3个月）：聚焦“风险指标快速控制”|第30天（初始评估后2天）|远程随访（电话+视频）|1.询问症状（头晕、乏力、视力模糊）<br>2.核查用药依从性（7天药盒计数）<br>3.指导居家血压/血糖测量（方法、时间、记录）|依从性＜80%：触发家属监督+智能药盒发放；测量方法错误：发送视频教程+护士上门指导||第37天|家庭访视|1.测量血压/血糖（3次连续测量取均值）<br>2.足部检查（皮肤温度、足背动脉搏动、神经病变筛查）<br>3.生活方式干预（低盐饮食指导、运动处方调整）|血压＞160/100mmHg：调整降压药方案+1周后复测；足部异常：转诊糖尿病专科医生|短期干预期（1-3个月）：聚焦“风险指标快速控制”|第45天|门诊随访|1.实验室检查（糖化血红蛋白HbA1c、血肌酐、血钾、尿微量白蛋白）<br>2.降压/降糖方案效果评估<br>3.药物不良反应筛查（如干咳、低血糖）|HbA1c＞8%：联合口服降糖药/调整胰岛素剂量；血钾＞5.5mmol/L：停用ACEI类换为ARB类||第60天|MDT再评估|1.分析1个月数据趋势（血压/血糖波动曲线、不良反应发生率）<br>2.评估风险等级变化（如GHRSS从8分降至5分）<br>3.调整短期干预期至中期调整期时间节点|指标稳定：进入中期调整期（随访间隔延长至1个月）；指标未达标：维持高频随访+增加药物干预强度|关键注意事项：短期干预期（1-3个月）：聚焦“风险指标快速控制”21-“异常值界定”需结合老年人个体化目标（如80岁老人血压控制目标可放宽至150/90mmHg，而非一般人群的140/90mmHg）；-每次随访后需在信息平台生成“干预反馈报告”，同步至老人及家属手机端，增强参与感。-密集干预期需关注“治疗负担”，避免过度检查导致老人疲劳（如实验室检查项目控制在3-5项/次）；3中期调整期（3-6个月）：实现“方案优化与功能维护”核心目标：从“指标控制”转向“功能维护”，优化管理方案，减少医疗依赖。时间节点与内容设计：中期调整期（3-6个月）：实现“方案优化与功能维护”|时间节点|随访重点|核心内容|优化方向||----------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------||第90天|功能状态评估|1.ADL/IADL评分变化（较基线是否改善）<br>2.肌力/平衡功能（握力、TUGT时间）<br>3.认知功能（MMSE评分下降＞2分需警惕）|功能改善：增加康复训练频率；功能下降：排查诱因（如营养不良、抑郁）|中期调整期（3-6个月）：实现“方案优化与功能维护”|时间节点|随访重点|核心内容|优化方向||第120天|生活质量评估|1.SF-36生活质量量表评分<br>2.慢性病特异性生活质量量表（如SQLSfordiabetes）<br>3.社会参与度（近1个月社交活动次数）|生活质量低：联合心理师/社工干预；社会参与少：链接社区老年大学、志愿者服务||第150天|方案依从性分析|1.药物依从性（8周药盒计数）<br>2.生活方式依从性（饮食记录、运动日志）<br>3.随访参与度（失访原因分析）|依从性差：简化方案（如减少服药次数）、加强家庭支持；失访：上门召回+调整随访方式|中期调整期（3-6个月）：实现“方案优化与功能维护”|时间节点|随访重点|核心内容|优化方向||第180天|中期效果总结|1.关键指标达标率（血压/血糖/HbA1c）<br>2.急性事件发生率（跌倒、住院）<br>3.成本效益分析（医疗费用较基线变化）|达标率高：进入长期维持期；达标率低：重新评估风险，启动强化干预|关键注意事项：-中期调整期需引入“老年人主观意愿”，如“是否愿意尝试运动APP监测”“对当前随访频率是否满意”，避免“方案虽好但老人不接受”；-对于“季节性风险”（如冬季心衰加重、春季跌倒高发），需提前1个月调整随访密度（如10月起增加心衰随访频率，3月起增加跌倒风险评估）。长期维持期（6个月以上）：追求“健康自主与社会参与”核心目标：建立“自我管理能力”，实现“少生病、少住院、生活质量高”，随访从“主动干预”转向“主动监测”。时间节点与内容设计：|时间节点|随访模式|核心内容|自我管理支持措施||----------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|长期维持期（6个月以上）：追求“健康自主与社会参与”|每6个月|门诊“全面体检”+MDT讨论|1.慢性病并发症筛查（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）<br>2.老年综合征再评估（跌倒、失能、抑郁）<br>3.随访计划“年度优化”|发放“年度健康管理报告”，标注下一年度重点关注风险|01|每3个月|远程“轻量随访”|1.核心指标监测（血压、血糖、体重）<br>2.自我管理问题反馈（如“最近运动后膝盖疼”）<br>3.健康教育推送（季节性防病知识）|开发“老年人友好版”随访小程序，支持语音输入、大字界面|02|每月|社群互助随访|1.参与“病友小组”线上分享（如“控糖经验交流”）<br>2.社区健康讲座参与情况<br>3.照护者支持需求|组建“1名护士+5名老人”的互助小组，定期组织线下活动|03长期维持期（6个月以上）：追求“健康自主与社会参与”|触发事件|即时响应|1.出现新症状（如胸痛、呼吸困难）<br>2.生活事件（住院、丧偶）<br>3.指标异常（连续3天血糖＞13.9mmol/L）|建立“15分钟响应圈”，社区医生30分钟内上门评估|关键注意事项：-长期维持期需避免“过度随访”，导致老人“随访疲劳”（如低危老人远程随访频率可调整为每2个月1次）；-对于“成功案例”（如通过6个月随访实现血压稳定、生活自理），需在社区内宣传，发挥“榜样示范效应”；-终末期老人（如晚期癌症、重度痴呆）需转入“安宁疗护随访模式”，重点从“延长寿命”转向“提升生命质量”，随访时间节点调整为“每周1次症状评估+每2周1次家属沟通”。05实施保障：构建“技术-人员-制度”三位一体支撑体系实施保障：构建“技术-人员-制度”三位一体支撑体系个体化随访计划的落地，离不开底层技术与制度保障。只有将“人工经验”与“智能工具”深度融合，才能实现时间节点设计的科学性与可及性。技术支撑：打造“全周期数据管理平台”老年健康管理信息平台需具备“数据整合-智能分析-精准推送”三大核心功能：1.数据整合层：打通医院HIS系统、可穿戴设备数据、社区健康档案、第三方检测机构数据，实现“静态基线数据+动态监测数据+情境评估数据”的统一存储（如某老人的平台界面可同时显示“10年高血压病史”“近7天血压波动曲线”“MMSE评分24分”“独居状态”等标签）；2.智能分析层：嵌入机器学习算法，基于历史数据预测“未来3个月跌倒风险”“药物相互作用概率”“指标波动趋势”（如通过分析老人近1个月夜间血压升高次数，预测“心衰急性发作风险”为75%，自动触发“增加夜间血压监测+利尿剂剂量调整”建议）；3.精准推送层：根据不同角色（老人、家属、医生）需求，推送个性化内容（如向老人推送“今日血压偏高，建议减少盐分摄入”的语音提醒；向医生推送“张大爷血肌酐较上月技术支撑：打造“全周期数据管理平台”升高30%，需调整降压药”的预警弹窗）。案例：笔者团队与某科技公司合作开发的“智享老年”平台，已实现“风险自动分层-随访节点自动生成-异常值自动预警”。例如，一位高危老人连续2天未上传血压数据，平台自动触发“家属提醒+护士电话随访”，将失访率从18%降至3.2%。人员培训：打造“复合型老年健康管理团队”随访计划的执行效果，直接取决于团队成员的“老年照护能力”与“沟通技巧”。需建立“分层分类”培训体系：1.全科医生：重点培训“老年综合评估（CGA）技术”“多学科协作模式”“老年药物重整原则”，每年完成40学时专项培训，考核通过后获得“老年健康管理师”资质；2.社区护士：重点培训“远程随访沟通技巧”“居家护理操作规范”“常见老年急症识别（如跌倒后处理、低血糖急救）”，通过“情景模拟+实操考核”确保能力达标；3.康复师/营养师/心理师：需接受“老年综合征管理”专项培训，例如康复师需掌握“肌少症老人抗阻训练方案设计”，营养师需熟悉“老年糖尿病肠内营养支持原则”；4.照护者：开展“老年人照护技能培训班”，内容包括“协助服药技巧”“压疮预防”“心理疏导方法”，对合格的照护者颁发“家庭照护者证书”，提供社区护理补贴。质量控制：建立“全流程效果评估机制”随访计划的质量控制需覆盖“过程-结果-效益”三个维度，形成“PDCA循环”：1.过程指标：随访完成率（目标≥90%）、异常值响应及时率（目标≥95%）、数据上传准确率（目标≥98%）；2.结果指标：慢性病控制达标率（如血压达标率≥75%）、老年综合征发生率（如跌倒发生率较基线下降30%）、生活质量评分（SF-36较基线提高10分）；3.效益指标：年均住院次数（目标较基线减少0.5次/人）、医疗费用（目标较基线下降15%）、老人及家属满意度（目标≥90分）。每季度开展“随访质量分析会”，对未达标指标进行“根因分析”（如随访完成率低，可能是“老年人不会使用智能手机”，需增加上门随访比例；异常值响应不及时，可能是“护士人手不足”，需优化排班模式）。06案例应用：一位“多病共存独居老人”的个体化随访计划实践案例应用：一位“多病共存独居老人”的个体化随访计划实践为更直观呈现时间节点内容设计的落地效果，以下结合笔者临床工作中的一例典型案例进行说明：案例背景李爷爷，82岁，独居，身高168cm，体重62kg，BMI22.0kg/m²。主诉“反复头晕3个月，加重1周”。既往史：高血压10年（最高180/100mmHg，长期服用“缬沙坦片80mgqd”）、2型糖尿病5年（口服“二甲双胍片0.5gbid”）、脑梗死后遗症（右侧肢体轻微活动不灵活）。吸烟史40年（10支/日），已戒烟2年。无子女，老伴已故，由社区每周1次上门送餐。初始评估（第1-28天）1.基线数据采集：-生理指标：血压165/95mmHg（未规律监测），空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c7.8%，血肌酐115μmol/eGFR45ml/min/1.73m²（肾功能不全）；-功能评估：ADL评分85分（轻度依赖，如自己穿衣、洗澡困难），IADL评分60分（中度依赖，如购物、理财困难），MMSE评分24分（轻度认知障碍），MFS评分3分（跌倒高风险）；-社会支持：独居，社区送餐员每周上门1次，无固定照护者。初始评估（第1-28天）2.风险分层：GHRSS评分=疾病负担（4分，高血压3级+糖尿病+肾损害+脑梗）+跌倒风险（3分，MFS3分+肌少症）+失能风险（2分，ADL轻度依赖）+认知风险（2分，MMSE24分）+社会支持（1分，独居但社区支持）=12分（高危）。3.初始随访计划制定：-频率：每2周1次门诊随访+每周1次远程随访+每周1次家庭访视+每日智能血压计监测；-责任人：全科医生（方案制定）、社区护士（日常监测+用药指导）、康复师（功能训练）、社工（社会支持链接）。短期干预（第30-60天）1.第30天远程随访：护士电话发现李爷爷近3天未测量血压（智能血压计未上传数据），询问得知“不会用手机查看记录”，立即发送“血压计操作视频”，并预约次日上门指导；同时核查药盒，发现“二甲双胍”漏服2次（因“忘记”），调整为“分药盒+闹钟提醒”。2.第37天家庭访视：护士上门指导血压测量（早晚各1次，静坐5分钟后测量），测得血压170/96mmHg；康复师评估肌力（右手握力18kg，左手16kg，低于正常值），制定“弹力带抗阻训练”（每日2次，每次15分钟）；社工联系社区志愿者，每日上午上门协助李爷爷服药。短期干预（第30-60天）3.第45天门诊随访：HbA1c7.5%（较基线下降0.3%），但血压仍控制不佳（168/94mmHg），全科医生调整降压方案：缬沙坦片加至16