老年糖尿病患者的多重用药联合治疗原则

202X演讲人2026-01-09老年糖尿病患者的多重用药联合治疗原则CONTENTS老年糖尿病患者的多重用药联合治疗原则老年糖尿病患者的多重用药特殊性及挑战老年糖尿病患者多重用药联合治疗的核心原则不同临床情境下的联合治疗策略多重用药的风险管理与长期监测总结：回归“以患者为中心”的治疗本质目录01PARTONE老年糖尿病患者的多重用药联合治疗原则老年糖尿病患者的多重用药联合治疗原则作为临床一线工作者，我常接诊这样一位82岁的张大爷：患糖尿病20年，同时合并高血压、冠心病、慢性肾病3期，口服药物多达9种——降糖药3种、降压药2种、抗血小板药1种、调脂药1种、补钾药1种、护胃药1种。尽管治疗方案“全面”，他却因频繁头晕、乏力反复住院，后来才发现是降糖药与β受体阻滞剂合用导致低血糖风险叠加，且补钾药与ACEI联用引发高钾血症。这个案例让我深刻意识到：老年糖尿病患者的多重用药，绝非简单“叠加药物”，而是需要系统考量生理特征、合并症、药物相互作用及生活质量的精细化管理。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述老年糖尿病患者多重用药联合治疗的核心原则，为临床工作者提供可操作的思路与方法。02PARTONE老年糖尿病患者的多重用药特殊性及挑战老年糖尿病患者的多重用药特殊性及挑战老年糖尿病（通常指年龄≥65岁的糖尿病患者）已成为全球公共卫生关注的焦点。我国流行病学数据显示，老年糖尿病患病率约30.0%，且60岁以上患者中多重用药（同时使用5种及以上药物）比例高达68.2%。这种“高患病率-高合并症-高多重用药”的特征，使得治疗面临独特挑战。生理功能减退：药物代谢与处置的“隐形变数”衰老带来的生理功能改变是老年多重用药的基础。一方面，肝药酶活性下降：细胞色素P450酶系（如CYP3A4、CYP2C9）活性降低，导致药物代谢减慢。例如，磺脲类降糖药格列本脲主要通过CYP2C9代谢，老年患者其半衰期可延长至中青年的2-3倍，低血糖风险显著增加。另一方面，肾小球滤过率（GFR）降低：60岁后GFR每年下降约1ml/min，经肾排泄的药物（如二甲双胍、SGLT2抑制剂、部分磺脲类）易蓄积。我曾遇到一位75岁患者，因肾功能不全（eGFR45ml/min）未调整二甲双胍剂量，导致乳酸酸中毒，虽经抢救脱险，却警示我们：肾功能评估是老年用药的“生命线”。此外，老年患者体脂量减少、白蛋白降低，也会影响药物分布蛋白结合率，游离型药物浓度升高，进一步增加不良反应风险。合并症与并发症多：治疗矛盾的“复杂网络”老年糖尿病患者常合并多种代谢异常及靶器官损害，平均每人合并症≥3种。其中，高血压（60%-80%）、血脂异常（50%-70%）、心脑血管疾病（30%-50%）、慢性肾病（20%-40%）最为常见。这些疾病的治疗药物与降糖药之间可能存在复杂的相互作用：例如，β受体阻滞剂（如美托洛尔）可能掩盖低血糖的心悸、出汗症状，增加“无症状性低血糖”风险；他汀类（如辛伐他汀）与贝特类（如非诺贝特）联用，虽可协同调脂，却显著增加肌病风险；ACEI/ARB类降压药与SGLT2抑制剂联用，虽对肾脏有双重保护，但也需警惕血容量不足导致的体位性低血压。此外，糖尿病周围神经病变患者需加用甲钴胺、普瑞巴林等药物，抗凝药物（如华法林）与降糖药（如磺脲类）可能竞争血浆蛋白结合位点，增加出血或低血糖风险——这些“治疗矛盾”要求我们在制定方案时必须“瞻前顾后”。药物敏感性差异与不良反应叠加：疗效与安全的“平衡木”老年患者对药物的反应性具有“双向特征”：一方面，对降糖药更敏感，小剂量即可达到血糖目标；另一方面，对药物不良反应的耐受性更低，尤其易发生低血糖、体位性低血压、电解质紊乱等“沉默性不良反应”。研究显示，老年糖尿病患者发生严重低血糖的风险是非老年人群的3-5倍，而一次严重低血糖事件即可诱发心脑血管事件、加速认知功能衰退。更值得关注的是，多重用药本身就会导致“不良反应叠加效应”——例如，利尿剂（氢氯噻嗪）可引起低钾血症，而低钾会增强强心苷（地高辛）的毒性；非甾体抗炎药（NSAIDs）可能升高血糖，削弱磺脲类的降糖效果。这种“1+1>2”的不良反应风险，使得老年患者的用药安全边界变得极其狭窄。依从性与认知功能下降：治疗方案落地的“最后一公里”老年患者的依从性受多重因素影响：认知功能障碍（如阿尔茨海默病）可导致漏服、误服药物；视力、听力减退影响用药信息获取；经济状况限制长期用药；多重用药的复杂性（如每日服药次数≥4次、需分餐服用）更增加了执行难度。我曾对100例老年糖尿病患者进行用药依从性调查，结果显示仅32%能做到“完全按医嘱服药”，而主要原因是“记不清该吃哪种药”（45%）、“觉得症状好了就停药”（30%）。依从性差不仅导致血糖控制不佳，还会因自行加药、减药引发药物中毒或血糖波动，形成“治疗-不依从-病情加重-更复杂治疗”的恶性循环。面对上述挑战，老年糖尿病患者的多重用药联合治疗必须跳出“单纯降糖”的惯性思维，转向“以患者为中心”的个体化、综合化管理。这一过程中，核心治疗原则的制定与执行，是确保疗效安全的关键。03PARTONE老年糖尿病患者多重用药联合治疗的核心原则老年糖尿病患者多重用药联合治疗的核心原则基于老年患者的特殊性，其多重用药联合治疗需遵循“个体化优先、安全底线、循证支撑、动态优化”四大核心原则。这些原则并非孤立存在，而是相互交织、互为支撑，共同构成治疗方案的“四梁八柱”。个体化原则：“量体裁衣”而非“标准流水线”个体化原则是老年糖尿病治疗的“灵魂”，其本质是“拒绝一刀切”，根据患者的年龄、病程、合并症、肝肾功能、预期寿命及个人价值观制定方案。具体可从以下维度展开：1.以“生理年龄”和“健康状况”替代“chronologicalage”（日历年龄）同样是70岁，一位能慢跑、独居、eGFR80ml/min的“年轻老人”与一位卧床、依赖他人、eGFR25ml/min的“高龄老人”，治疗方案截然不同。前者可选用二甲双胍联合SGLT2抑制剂，追求HbA1c<7.0%；后者则需优先避免低血糖，目标可放宽至HbA1c<8.0%，甚至<8.5%，以“减少不适、维持功能”为核心。我曾为一位92岁、合并晚期肺癌的糖尿病患者制定方案：停用所有口服降糖药，采用基础胰岛素联合α-糖苷酶抑制剂，仅控制空腹血糖<8mmol/L，既避免了低血糖风险，又改善了餐后腹胀症状——这一选择基于“预期寿命<1年、以舒适度优先”的价值观，正是个体化的生动体现。个体化原则：“量体裁衣”而非“标准流水线”以“合并症”为核心制定药物选择优先级老年糖尿病的治疗目标不仅是“降糖”，更是“降低心血管事件、保护靶器官、改善生活质量”。因此，药物选择需优先考虑合并症：-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险者：首选SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽），这两类药物已被证实具有明确的心血管获益。例如，EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净可使合并ASCVD的糖尿病患者心血管死亡风险降低38%，这一获益在老年亚组中同样显著。-合并慢性肾病（CKD）：根据eGFR和尿蛋白水平选择药物：SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）适用于eGFR≥20ml/min的患者，可延缓肾功能进展；GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）适用于eGFR≥30ml/min的患者；避免使用经肾排泄的二甲双胍（eGFR<45ml/min）和格列奈类（eGFR<30ml/min）。个体化原则：“量体裁衣”而非“标准流水线”以“合并症”为核心制定药物选择优先级-合并心力衰竭：SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）是“基石药物”，无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院风险；避免使用TZDs（罗格列酮、吡格列酮），因其可能加重水钠潴留。-合并骨质疏松：优先选择对骨代谢有益的药物，如GLP-1受体激动剂（可增加骨密度）或TZDs（罗格列酮，但需严格评估心衰风险），避免使用可能增加骨折风险的SGLT2抑制剂（目前证据尚不一致，需谨慎）。个体化原则：“量体裁衣”而非“标准流水线”以“肝肾功能”为“安全阈值”调整药物剂量肝肾功能是老年患者用药的“安全闸门”。治疗前需完善肝功能（ALT、AST、胆红素）和肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值），并根据结果调整药物：-二甲双胍：eGFR45-59ml/min时减量（最大每日1000mg），eGFR<45ml/min时禁用；-磺脲类：格列喹酮（仅5%经肾排泄）可用于eGFR30-45ml/min，格列美脲（经肝代谢，部分经肾排泄）需减半剂量；-SGLT2抑制剂：达格列净eGFR<20ml/min、恩格列净eGFR<15ml/min时禁用；-GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽eGFR<30ml/min时禁用，司美格鲁肽eGFR<15ml/min时禁用。个体化原则：“量体裁衣”而非“标准流水线”以“肝肾功能”为“安全阈值”调整药物剂量值得注意的是，肾功能评估不能仅依赖血清肌酐，需采用CKD-EPI公式计算eGFR，并定期复查（eGFR30-60ml/min者每3个月1次，<30ml/min者每月1次）。安全性原则：“不伤害”是底线，“低风险”是目标安全性原则是老年用药的“红线”，需重点防范三大风险：低血糖、药物相互作用、不良反应叠加。安全性原则：“不伤害”是底线，“低风险”是目标严防低血糖：老年患者的“沉默杀手”低血糖是老年糖尿病最常见、最危险的不良反应，可诱发心律失常、心肌梗死、脑卒中，甚至增加死亡风险。预防需从“源头”抓起：-尽量避免使用高血糖风险药物：如格列本脲（降糖作用最强，半衰期长达10小时，老年患者禁用）、格列齐特（中效磺脲类，低血糖风险较高），优先选用格列美脲（每日1次，低血糖风险相对较低）、DPP-4抑制剂（如西格列汀，低血糖风险与安慰剂相当）。-合理设定血糖目标：根据中国老年糖尿病诊疗专家共识，低血糖风险高、预期寿命<5年、合并严重并发症者，HbA1c目标可放宽至7.5%-8.0%，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L。-加强血糖监测：空腹血糖监测（FBGM）是基础，对使用胰岛素或磺脲类的患者，需监测三餐后血糖及睡前血糖；对合并严重并发症或认知功能下降者，建议连续血糖监测（CGM），及时发现无症状性低血糖。安全性原则：“不伤害”是底线，“低风险”是目标管理药物相互作用：警惕“看不见的冲突”老年患者平均同时使用5-10种药物，药物相互作用风险显著高于中青年。临床需重点关注以下组合：-降糖药与抗生素：喹诺酮类（如左氧氟沙星）可增强磺脲类的降糖作用，增加低血糖风险；大环内酯类（如阿奇霉素）抑制CYP3A4酶，增加格列奈类（如瑞格列奈）的血药浓度，需临时调整剂量。-降糖药与心血管药物：阿司匹林可置换磺脲类与血浆蛋白结合，增加游离药物浓度；β受体阻滞剂（如普萘洛尔）抑制肝糖原分解，掩盖低血糖症状，需避免与非选择性β阻滞剂联用。-降糖药与中草药：部分中草药（如甘草、人参）可能升高血糖，与降糖药联用需谨慎；丹参可能增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。安全性原则：“不伤害”是底线，“低风险”是目标管理药物相互作用：警惕“看不见的冲突”临床药师在多重用药管理中扮演重要角色，可通过药物数据库（如Micromedex、药物相互作用数据库）筛查潜在风险，为医生提供调整建议。例如，我曾为一位服用华法林（INR目标2.0-3.0）的糖尿病患者调整方案：因其联用氟康唑（抗真菌药），后者抑制CYP2C9酶（华法林代谢酶），将华法林剂量从3mg/d减至1.5mg/d，并监测INR，避免了出血风险。3.减少不良反应叠加：“1+1<2”的用药策略老年患者的不良反应具有“非典型性”，如低血糖可表现为意识模糊、跌倒而非心悸，体位性低血压可表现为晕厥而非头晕，需高度警惕。减少不良反应叠加的“三减原则”：-减少药物种类：能通过复方制剂解决的，不单用多种药物（如二甲双胍/SGLT2抑制剂复方制剂，减少服药次数）；能通过非药物手段解决的，不轻易加药（如通过饮食控制改善血脂，而非立即加用他汀）。安全性原则：“不伤害”是底线，“低风险”是目标管理药物相互作用：警惕“看不见的冲突”-减少药物剂量：从小剂量起始，缓慢加量（如二甲双胍起始500mg/d，每周增加500mg，直至2000mg/d）；对肝肾功能不全者，剂量需“减半或更低”。-减少联用高风险组合：如避免磺脲类与β受体阻滞剂联用；避免TZDs与胰岛素联用（增加水肿和心衰风险）；避免NSAIDs与ACEI/ARB联用（增加肾功能损害风险）。循证医学原则：“有证据才用，用对证据”循证医学是老年用药的“指南针”，需基于“患者-证据-经验”的三角决策模型。具体需把握以下三点：循证医学原则：“有证据才用，用对证据”优先选择“老年获益证据充分”的药物并非所有降糖药在老年患者中均有充分证据。例如，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂虽在成人中心血管获益明确，但老年亚组（≥75岁）数据相对较少。近年发表的DECLARE-TIMI58研究、LEADER研究的老年亚组分析显示，恩格列净、利拉鲁肽在≥75岁患者中仍可降低心血管事件风险，且安全性可控，因此被推荐为老年合并ASCVD或心血管高风险患者的一线选择。相反，部分药物（如α-糖苷酶抑制剂）在老年患者中证据不足，且易引起腹胀、腹泻，需谨慎使用。循证医学原则：“有证据才用，用对证据”区分“绝对获益”与“相对获益”老年患者的治疗决策需权衡“绝对风险降低”与“相对风险降低”。例如，某药物使糖尿病患者心血管死亡风险相对降低30%，若患者基线风险为1%，绝对风险降低仅0.3%；若基线风险为10%，绝对风险降低达3%。对于低风险、预期寿命短的老年患者，绝对获益更值得关注，此时“减少药物负担、避免不良反应”可能比“微小的风险降低”更重要。循证医学原则：“有证据才用，用对证据”参考“真实世界研究”数据随机对照试验（RCT）往往排除了高龄、合并症多、肝肾功能不全的老年患者，其结果外推性有限。真实世界研究（RWS）更贴近临床实际，如英国CPRD数据库研究显示，老年糖尿病患者使用SGLT2抑制剂后，心衰住院风险降低28%，这一数据与RCT结果一致，且在肾功能不全亚组中同样显著，为临床提供了重要参考。简化用药与依从性提升原则：“让患者能记住、能坚持”简化用药是提高老年患者依从性的“金钥匙”。研究显示，服药次数从每日3次减少至1次，依从性可提高40%以上。具体策略包括：简化用药与依从性提升原则：“让患者能记住、能坚持”固定复方制剂：“一药多效”减少服药负担复方制剂可减少药物种类和服药次数，是老年患者的优选。例如：-二甲双胍/SGLT2抑制剂复方制剂（如二甲双胍恩格列净片）：兼顾降糖、减重、心血管和肾脏保护，每日1次；-二甲双胍/DPP-4抑制剂复方制剂（如二甲双胍西格列汀片）：低血糖风险小，每日1-2次；-单片复方制剂（SPC）（如氨氯地平缬沙坦片、依那普利氢氯噻嗪片）：降压、降糖协同作用，减少药物相互作用。但需注意，复方制剂虽便捷，但剂量调整灵活性较低，需根据患者情况选择。例如，eGFR30ml/min的患者，若使用二甲双胍恩格列净片（恩格列净需eGFR≥20ml/min），可能无法调整恩格列净剂量，此时单用药物更灵活。简化用药与依从性提升原则：“让患者能记住、能坚持”个体化用药方案：“分餐、分时、分次”对需多种药物的患者，可通过“错峰服药”减少冲突：例如，α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）需餐时嚼服，二甲双胍餐后服可减少胃肠道反应，SGLT2抑制剂早餐前服固定每日1次——通过合理时间安排，既保证疗效，又降低漏服风险。对认知功能下降的患者，可采用“blisterpack”（药盒分装），由家属或社区护士协助管理，确保按时按量服药。3.用药教育与沟通：“说患者听得懂的话”老年患者的用药教育需“通俗化、可视化、重复化”。避免使用“HbA1c”“eGFR”等专业术语，改用“血糖控制达标情况”“肾脏过滤功能”；通过图文卡片、视频演示讲解药物用法（如“这个白色药片早餐前1颗，蓝色药片餐中嚼碎”）；鼓励患者及家属提问，并复述用药要点，确保信息传递准确。我曾为一位视力不好的患者制作“大字版用药表”，用不同颜色区分早、中、晚服药，并标注药物作用（如“红色药片——降糖，蓝色药片——降压”），其依从性从40%提升至90%。多学科协作（MDT）原则：“团队作战”优于“单打独斗”老年糖尿病的多重用药管理绝非内分泌科“一科之责”，需医生、药师、护士、营养师、康复师、心理师等多学科团队协作。MDT的核心作用在于：-医生：制定整体治疗方案，把握降糖、降压、调脂等目标的平衡；-临床药师：审核药物相互作用、调整药物剂量、提供用药咨询；-糖尿病教育护士：指导血糖监测、胰岛素注射、足部护理；-营养师：制定个体化饮食方案，兼顾血糖控制、营养需求及合并症（如低盐饮食、低嘌呤饮食）；-康复师：评估运动功能，制定安全运动方案（如太极拳、散步），改善胰岛素敏感性；-心理师：干预老年抑郁、焦虑情绪，提升治疗依从性。多学科协作（MDT）原则：“团队作战”优于“单打独斗”例如，一位合并糖尿病肾病、焦虑的老年患者，内分泌医生负责调整降糖药（如选用利格列汀），药师审核药物与降压药（非诺贝特）的相互作用，护士指导血糖监测，营养师制定低蛋白饮食方案，心理师进行认知行为治疗——通过MDT协作，患者血糖达标、肾功能稳定、焦虑评分下降，实现了“身心同治”。04PARTONE不同临床情境下的联合治疗策略不同临床情境下的联合治疗策略明确了核心原则后，需结合老年患者的具体临床情境制定个体化联合治疗方案。以下列举四种常见情景的用药思路，以供参考。“新诊断老年糖尿病，无合并症”的初始治疗特征：年龄65-75岁，病程<5年，HbA1c7.5%-9.0%，无心、脑、肾并发症，肝肾功能正常。治疗目标：HbA1c<7.0%，避免低血糖。联合策略：1.首选单药：生活方式干预（饮食控制+运动）3个月血糖未达标，可启动单药治疗。首选二甲双胍（500mg/d，餐后服，逐渐加量至1500-2000mg/d），若无禁忌（eGFR<45ml/min、乳酸酸中毒史）且耐受良好，可长期使用。“新诊断老年糖尿病，无合并症”的初始治疗-若合并超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）：加用SGLT2抑制剂（如恩格列净10mg/d），协同降糖、减重、心血管保护；010203042.二联治疗：单药治疗3个月HbA1c仍>7.0%，可加用第二种药物：-若低血糖风险高（如独居、认知功能下降）：加用DPP-4抑制剂（如西格列汀100mg/d），低血糖风险小，每日1次；-若胃肠道不耐受二甲双胍：停用二甲双胍，直接使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6mg/d，每周递增至1.8mg/d）。注意事项：避免使用磺脲类（低血糖风险）、TZDs（水肿、心衰风险）。“合并ASCVD的老年糖尿病”的强化治疗特征：年龄≥65岁，合并心肌梗死、缺血性卒中或外周动脉疾病，HbA1c7.0%-8.0%，eGFR≥45ml/min。治疗目标：HbA1c<7.0%，主要心血管事件风险降低。联合策略：1.基石药物：无论血糖水平如何，优先启动SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/d）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周，每月递增至0.5mg/周）。二者均被ADA/EASD指南推荐为合并ASCVD糖尿病患者的“首选药物”。2.联合二甲双胍：若HbA1c>8.0%，可加用二甲双胍（500mg/d，逐渐加量），协同降糖、改善胰岛素抵抗。“合并ASCVD的老年糖尿病”的强化治疗3.心血管药物联用：需联用阿司匹林（75-100mg/d，出血风险评估后）、他汀（如阿托伐他汀20-40mg/d，LDL-C<1.8mmol/L）、ACEI/ARB（如培哚普利4mg/d，降压并保护肾脏）。注意事项：SGLT2抑制剂需监测eGFR、尿常规（预防尿路感染）；GLP-1受体激动剂需监测胰腺炎（罕见）、胆囊疾病（定期超声）。“合并慢性肾病的老年糖尿病”的肾脏保护治疗特征：年龄≥65岁，eGFR30-60ml/min，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30mg/g，HbA1c7.0%-8.0%。治疗目标：HbA1c<7.0%，延缓肾功能进展，避免高钾血症、代谢性酸中毒。联合策略：1.首选肾脏保护药物：SGLT2抑制剂（达格列净10mg/d，适用于eGFR≥20ml/min）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽0.6mg/d，适用于eGFR≥30ml/min），二者均可降低UACR、延缓eGFR下降。“合并慢性肾病的老年糖尿病”的肾脏保护治疗2.联合降糖药：-二甲双胍：eGFR45-59ml/min时减量至1000mg/d，eGFR<45ml/min时禁用；-DPP-4抑制剂：西格列汀（eGFR≥50ml/min时100mg/d，30-50ml/min时50mg/d，<30ml/min时25mg/d）；-格列奈类：瑞格列奈（eGFR<30ml/min时需减量，低血糖风险低于磺脲类）。3.避免肾毒性药物：禁用对比剂（必须使用时需水化）、NSAIDs（如布洛芬）、部分抗生素（如庆大霉素）。注意事项：每月监测血钾、eGFR、UACR；若eGFR下降>30%（如从45ml/min降至30ml/min），需重新评估药物剂量。“多重依从性差的老年糖尿病”的方案优化特征：年龄≥75岁，长期漏服药物，HbA1c波动大（8.0%-12.0%），合并认知功能下降、独居、经济困难。治疗目标：HbA1c<8.5%，减少血糖波动，改善生活质量。联合策略：1.简化方案：停用需每日多次服用的药物（如格列齐特），改用每日1次的复方制剂（如二甲双胍恩格列净片，早餐前1片）。2.长效替代：若口服药效果不佳，可改用基础胰岛素（甘精胰岛素U-100，起始剂量0.1-0.2U/kg/d，睡前皮下注射），每日1次，操作简单，依从性高。3.支持系统：联系社区护士上门指导胰岛素注射；申请“慢病长处方”（1-3个月量“多重依从性差的老年糖尿病”的方案优化），减少往返医院次数；借助智能药盒（如带提醒功能的电子药盒）辅助服药。注意事项：基础胰岛素需监测空腹血糖，避免低血糖；对认知功能严重下降者，由家属或社区协助管理。05PARTONE多重用药的风险管理与长期监测多重用药的风险管理与长期监测老年糖尿病患者的多重用药并非“一劳永逸”，需通过长期监测与动态调整，实现“疗效-安全-依从性”的动态平衡。建立“用药档案”，实现全程追溯为每位老年患者建立“电子用药档案”，内容包括：-基础信息：年龄、体重、BMI、肝肾功能（eGFR、ALT、AST）；-药物清单：药物名称、剂量、用法、起止时间、不良反应史；-合并症：高血压、血脂异常、CKD、心脑血管疾病等；-监测指标：血糖（空腹、餐后）、HbA1c（每3个月1次）、肝肾功能（每3-6个月1次）、尿白蛋白（每6个月1次）、血脂（每年1次）。通过档案实时更新，可及时发现药物相互作用、不良反应及疗效变化，为调整方案提供依据。定期“药物重整”，避免“无效用药”药物重整（MedicationReconciliation）是指“在患者诊疗交接时，核对当前用药与医嘱的一致性，避免遗漏、重复、不适当用药”。老年患者需每6个月进行一次药物重整，内容包括：-停用无效药物：如HbA1c已达标>3个月，可考虑减停TZDs（避免水肿）；-更换不良反应大的药物：如服用格列本脲后出现低血糖，换用DPP-4抑制剂；-补充缺乏的药物：如未使用心血管保护药