老年综合评估与多用药管理培训

老年综合评估与多用药管理培训演讲人2026-01-09老年综合评估：老年患者全面管理的“基石”01老年综合评估与多用药管理的协同：构建“全人照护”闭环02多用药管理：老年患者安全的“核心防线”03总结与展望：回归“以人为本”的老年医疗04目录老年综合评估与多用药管理培训在我的临床工作中，曾接诊过一位82岁的张姓患者。因“反复头晕3个月”入院，追问病史发现，他同时服用降压药、降糖药、抗凝药、止痛药等9种药物，其中3种存在潜在相互作用，且剂量未根据肾功能调整。入院后我们通过老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）发现，其不仅存在多重用药风险，还有轻度认知障碍、跌倒史和营养不良。经过多学科团队协作调整用药、康复训练及营养支持，患者头晕症状缓解，出院后6个月内再住院率显著降低。这个案例让我深刻认识到：老年患者的健康管理绝非简单的“病-药”对应，而需以CGA为基础，构建“评估-干预-随访”的闭环体系，尤其在多用药管理上，更需精准、动态、个体化的策略。今天，我将结合临床实践与国际指南，与大家系统探讨老年综合评估与多用药管理的理论与实践，希望能为提升老年医疗服务质量提供思路。01老年综合评估：老年患者全面管理的“基石”ONE老年综合评估：老年患者全面管理的“基石”老年综合评估（CGA）是老年医学的核心工具，区别于传统以疾病为中心的单维度评估，CGA强调“以人为中心”，通过多维度、跨学科的评估，全面识别老年患者的生理、心理、社会功能及环境风险，为制定个体化干预方案提供依据。其本质不是一种“技术”，而是一种“思维模式”——即认识到老年患者的“复杂性”远超单一疾病的范畴，需整合医学、护理、康复、营养、社会等多学科资源，实现“全人照护”。CGA的定义与核心目标定义CGA是由多学科团队（MDT）对老年患者的健康状况进行全面、系统、标准化的评估过程，涵盖医学问题（共病、多重用药等）、功能状态（日常生活能力、认知功能等）、心理精神状态（抑郁、焦虑、谵妄等）、社会支持（家庭照护、经济状况等）及环境因素（居住环境、安全隐患等）五大核心领域。其核心特征是“多维度、跨学科、个体化”，旨在超越“疾病清单”，捕捉影响老年人生活质量的“隐藏问题”。CGA的定义与核心目标核心目标（1）识别健康风险：如跌倒风险、营养不良、药物不良反应等，这些问题常被传统医疗忽视，却是导致老年人失能、住院率增加的关键因素。（2）制定个体化干预计划：基于评估结果，整合医疗、康复、护理、社会资源，制定“量身定制”的照护方案，而非“一刀切”的治疗。（3）改善功能状态与生活质量：通过干预延缓功能衰退，帮助老年人维持独立生活能力，实现“健康老龄化”。（4）优化医疗资源配置：避免过度医疗（如不必要的检查、药物），减少住院次数和医疗支出，提高医疗资源利用效率。CGA的核心评估领域与常用工具CGA的全面性依赖于对多领域系统的评估，每个领域需采用标准化工具，确保评估结果的客观性和可重复性。CGA的核心评估领域与常用工具医学评估：共病与多重用药的“风险筛查”医学评估是CGA的基础，但需超越“诊断疾病”，重点关注“共病相互作用”与“多重用药风险”。（1）共病评估：老年患者常患多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松等），疾病间相互作用会相互加重病情（如糖尿病合并肾病时，某些降糖药需减量）。可采用“Charlson共病指数”评估疾病负担（总分越高，死亡风险越大），或“累积疾病评分量表（CIRS）”评估共病的严重程度。（2）多重用药评估：定义“多重用药”需谨慎——并非“用药种类多”即为问题，关键在于“药物是否必要、剂量是否适当、是否存在相互作用”。目前国际普遍采用“≥5种药物/周”作为多重用药的筛查标准，但需结合患者个体情况（如肾功能、肝功能）判断风险。CGA的核心评估领域与常用工具功能状态评估：独立生活的“能力标尺”功能状态是衡量老年人生活质量的核心指标，分为基本日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。（1）ADL评估：评估患者独立完成基础自我照护的能力，包括进食、穿衣、洗澡、如厕、行走、transfers（如从床到椅子的转移）。常用工具为“Barthel指数”（0-100分，≥60分为轻度依赖，40-59分为中度依赖，＜40分为重度依赖）。例如，一位Barthel指数85分的患者可独立进食穿衣，但需协助洗澡。（2）IADL评估：评估患者独立处理复杂事务的能力，包括做饭、购物、理财、用药管理、打扫卫生、使用交通工具等。常用工具为“Lawton-BrodyIADL量表”（0-8分，分数越高，功能越好）。IADL减退常早于ADL，是识别“早期失能”的重要信号。CGA的核心评估领域与常用工具认知与心理精神评估：invisible的“健康威胁”老年人的认知障碍（如痴呆）、抑郁、焦虑等问题常被归因为“年纪大了”，导致延误干预。（1）认知评估：筛查认知功能障碍，首选“简易精神状态检查（MMSE）”（0-30分，文盲≤17分、小学≤20分、中学≤22分、大学≤23分为异常）或“蒙特利尔认知评估（MoCA）”（0-30分，＜26分为异常，对轻度认知损害更敏感）。需注意，MMSE对额叶、执行功能评估不足，而MoCA更易发现早期认知问题。（2）抑郁与焦虑评估：老年抑郁常表现为“躯体化症状”（如乏力、食欲不振），而非典型的“情绪低落”。可采用“老年抑郁量表（GDS-15）”（0-15分，≥5分为可疑抑郁），或“汉密尔顿抑郁量表（HAMD）”；焦虑评估可用“汉密尔顿焦虑量表（HAMA）”或“广泛性焦虑量表（GAD-7）”。CGA的核心评估领域与常用工具营养评估：功能维持的“物质基础”老年营养不良发生率高达20%-60%，是导致肌肉减少症、跌倒、免疫力低下的独立危险因素。（1）营养风险筛查：首选“简易营养评估（MNA）”，包括人体测量（体重、BMI）、整体评估、饮食评估、主观评估等6个维度，总分30分，≥17分为营养良好，17-23.5分为营养不良风险，＜17分为营养不良。（2）客观指标：结合血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白（半衰期短，更敏感）、血红蛋白（排除贫血）等，但需注意急性感染、肝肾功能不全时白蛋白可假性降低。CGA的核心评估领域与常用工具社会支持与环境评估：照护的“外部支撑”（1）社会支持评估：了解患者的家庭结构（如独居、与配偶同住）、照护者能力（如照护者年龄、健康状况、照护知识）、经济状况（如医疗费用支付能力）、社会参与度（如是否参加社区活动）。常用“社会支持评定量表（SSRS）”，包括客观支持（如家庭、朋友帮助）、主观支持（如对支持的满意度）、利用度（如主动寻求支持的意识）。（2）环境评估：评估居住环境的安全性，如地面是否防滑、有无障碍物、灯光是否充足、卫生间是否安装扶手、厨房设施是否便于使用等。可通过“居家安全评估量表（HSE）”进行量化，识别跌倒、烫伤等环境风险。CGA的实施流程与注意事项实施流程（1）评估前准备：收集患者基础信息（年龄、病史、用药史、既往检查结果），明确评估目的（如入院筛查、随访监测、术前评估），准备好标准化工具（量表、测量设备）。（2）多学科团队协作：理想状态下，CGA团队应包括老年科医生、护士、康复治疗师、营养师、临床药师、心理师、社工等。在实际操作中，可根据医院条件组建“核心团队”（如医生+护士+药师），其他学科会诊参与。（3）评估实施：采用“分层评估”策略——先进行快速筛查（如用“老年综合评估量表（CGA-8）”进行初步筛查），对高风险领域进行深入评估。评估过程中需注意沟通技巧，如认知障碍患者需由照护者补充信息，避免直接提问复杂问题。123CGA的实施流程与注意事项实施流程（4）结果解读与制定计划：召开MDT会议，整合各领域评估结果，识别主要问题（如“多重用药+跌倒风险+营养不良”），制定个体化干预目标（如“3个月内将用药种类从9种减至5种，补充蛋白质30g/天”）和具体措施（如调整药物、营养支持、居家环境改造）。（5）随访与再评估：CGA不是“一次性评估”，需定期随访（如出院后1周、1个月、3个月），根据患者病情变化动态调整干预方案。CGA的实施流程与注意事项注意事项（1）避免“为评估而评估”：CGA的最终目的是“指导干预”，而非完成量表填写。若评估后未制定针对性措施，则失去意义。（2）个体化选择评估工具：根据患者功能状态选择工具（如重度失能患者无需评估IADL，MMSE评分＜10分者可改用“临床痴呆评定量表（CDR）”）。（3）重视患者与家属的参与：评估过程中需倾听患者和家属的主观诉求（如“最担心的是出院后无人监督用药”），将“患者目标”与“医学目标”结合，提高依从性。02多用药管理：老年患者安全的“核心防线”ONE多用药管理：老年患者安全的“核心防线”老年患者是多重用药的主要人群，数据显示，我国≥65岁老年人多重用药比例达40%-50%，≥80岁者高达70%以上。多重用药不仅增加药物不良反应风险（如跌倒、出血、肾损伤），还会导致“处方瀑布”（prescribingcascade）：即药物不良反应被误认为新疾病，进而增加新药物，形成恶性循环。因此，多用药管理是老年医疗安全的核心环节，需以CGA为基础，实现“精准化、去冗余、防风险”的目标。多重用药的定义、风险与评估工具定义与分类（1）定义：目前国际尚无统一标准，广义指“患者同时使用≥5种药物”（包括处方药、非处方药、中药、保健品）；狭义指“不必要、不适当、重复用药的药物组合”。需注意，某些慢性病（如高血压、糖尿病）需联合用药是合理的，关键在于“药物是否必要”。（2）分类：根据用药目的，可分为“必要多重用药”（如糖尿病合并高血压+冠心病，需降糖+降压+抗血小板治疗）和“不必要多重用药”（如无指征使用抗生素、重复作用机制的药物）；根据药物风险，可分为“高风险药物”（如苯二氮䓬类、非甾体抗炎药）和“低风险药物”。多重用药的定义、风险与评估工具多重用药的风险（1）药物不良反应（ADR）：老年人药物ADR发生率是年轻人的2-3倍，原因包括肝肾功能减退、药物代谢酶活性下降、蛋白结合率降低等。常见ADR包括：跌倒（如降压药、苯二氮䓬类导致头晕）、出血（如抗凝药+NSAIDs）、肾损伤（如造影剂、氨基糖苷类）、认知障碍（如抗胆碱能药物）。（2）药物相互作用：包括药效学相互作用（如降压药+利尿剂导致低血压）和药动学相互作用（如CYP3A4抑制剂如克拉霉素，增加他汀类药物的血药浓度，导致横纹肌溶解）。（3）依从性下降：用药种类越多，患者漏服、错服的风险越高，尤其当每日服药次数≥3次时，依从性显著下降。（4）医疗资源浪费：不必要药物增加药品费用，ADR导致的住院进一步加重医疗负担。多重用药的定义、风险与评估工具多重用药的评估工具（1）BeersCriteria（老年人潜在不适当用药清单）：由美国老年医学会发布，列出老年人应避免或慎用的药物（如苯二氮䓬类、第一代抗组胺药），并标注风险等级（如“应避免”“慎用，需调整剂量”）。最新版2023BeersCriteria新增了“与特定疾病状态相关的潜在不适当用药”（如痴呆患者避免抗胆碱能药物）。（2）STOPP/STARTCriteria（筛查需停用和需加用的药物）：-STOPP（ScreeningToolofOlderPersons’potentiallyinappropriatePrescriptions）：识别“潜在不适当处方”（如长期使用NSAIDs导致消化道出血风险）；-START（ScreeningTooltoAlerttoRightTreatment）：识别“治疗不足”（如未使用阿司匹林预防心脑血管事件）。多重用药的定义、风险与评估工具多重用药的评估工具（3）Rx-RiskCriteria：基于老年人常见疾病（如糖尿病、心衰）评估药物治疗的必要性和风险，适用于社区老年患者的用药筛查。多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”多用药管理需遵循“5R原则”（RightDrug、RightPatient、RightDose、RightRoute、RightTime），结合CGA结果，采取“减法思维”——即“先停不必要的药，再加必要的药”。1.用药审查（MedicationReconciliation）用药审查是多用药管理的第一步，需全面梳理患者的“全部用药”，包括：（1）处方药：当前正在服用的药物（包括住院期间带出的药物）；（2）非处方药（OTC）：如止痛药、感冒药、维生素；（3）中药与保健品：如丹参滴丸、鱼油、钙片（需警惕与西药的相互作用，如丹参与华法林出血风险增加）；多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”（4）按需用药：如硝酸甘油、止喘气雾剂（需明确使用频率和指征）。审查方法可采用“brownbagreview”（让患者将所有药物装在袋内带到门诊，由医生或药师逐一核对），结合电子病历和处方系统，避免遗漏。多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”不必要药物的识别与停药（Deprescribing）“Deprescribing”（去药物治疗）是多用药管理的核心，指“在充分评估风险-获益后，逐渐停用不必要、不适当、风险大于获益的药物”。其目标是“减少药物负担”，而非“简单停药”。（1）停药优先级：优先停用以下药物：-高风险药物（如苯二氮䓬类、抗胆碱能药物）；-重复作用机制的药物（如同时使用两种NSAIDs）；-无明确适应证的药物（如无高血压患者使用降压药）；-长期未达到治疗目标的药物（如糖尿病长期血糖不达标，需评估是否需调整而非加药）。多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”不必要药物的识别与停药（Deprescribing）（2）停药方法：采用“逐渐减量法”（如将苯二氮䓬类从每日1片减至隔日1片，持续2周后停用），避免突然停药导致反跳反应（如停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛）。（3）患者与家属沟通：停药前需向患者和家属解释“为什么停药”（如“这个止痛药可能导致头晕，跌倒风险增加，我们换一种更安全的止痛药”），提高依从性。3.药物重整（MedicationReconciliation）与剂量调整（1）药物重整：针对审查后的用药，明确“每个药物的适应证、剂量、用法、疗程”，避免“漏用、错用”。例如，一位患者同时服用“硝苯地平控释片（降压）”和“苯磺酸氨氯地平片（降压）”，需确认是否为重复用药，或为复方制剂需调整。（2）剂量个体化：老年人肝肾功能减退，需根据肌酐清除率（Ccr）调整药物剂量。例多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”不必要药物的识别与停药（Deprescribing）如：-降糖药：二甲双胍（eGFR＜45ml/min/1.73m²时禁用）；-抗凝药：利伐沙班（CrCl15-50ml/min时减量，＜15ml/min时禁用）；-抗生素：万古霉素（需根据血药浓度调整，避免肾毒性）。（3）简化用药方案：尽量使用“复方制剂”（如“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”替代厄贝沙坦+氢氯噻嗪两种药），减少每日服药次数（如从每日3次改为每日1次的缓释片），提高依从性。多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”高风险药物管理与监测1（1）抗胆碱能药物：避免用于认知障碍患者（可加重痴呆症状），使用时需评估“抗胆碱能负荷量表”（ACB），ACB评分≥3分需警惕不良反应。2（2）苯二氮䓬类：仅用于短期（≤2周）治疗失眠、焦虑，长期使用可依赖、导致认知障碍，替代方案为非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦）或心理干预。3（3）NSAIDs：避免用于消化道溃疡、肾功能不全患者，需联用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜，使用前评估肾功能。4（4）抗凝药：华法林需定期监测INR（目标值2.0-3.0），避免与抗生素（如甲硝唑）、抗真菌药（如氟康唑）联用（增加出血风险）；新型口服抗凝药（NOACs）需根据肾功能调整剂量。多用药管理的核心策略：从“评估”到“干预”多学科协作与患者教育（1）多学科团队协作：药师负责药物审查、剂量调整、ADR监测；医生负责制定治疗方案；护士负责用药指导、不良反应观察；社工负责帮助患者获取低价药物、申请医疗救助。例如，一位低收入患者使用进口降糖药费用高，社工可协助申请“国家集采药品”，减轻经济负担。（2）患者与家属教育：采用“图文并茂”的用药手册（如“每种药物的照片+适应证+用法+不良反应”），教会患者“自我监测”（如使用华法林后注意有无牙龈出血、黑便），建立“用药日记”（记录服药时间、不良反应），提高自我管理能力。多用药管理的特殊场景与挑战共病患者的用药管理共病是多用药的主要原因，管理需遵循““抓大放小”——优先控制危及生命的疾病（如冠心病、心衰），对稳定期慢性病（如轻度高血压、血糖控制良好糖尿病）可适当放宽控制目标，减少药物种类。例如，一位85岁患者合并高血压、糖尿病、骨关节炎，若血压控制在150/90mmHg、空腹血糖8-10mmol/L即可，无需过度降压、降糖（避免低血压、低血糖风险）。多用药管理的特殊场景与挑战终末期患者的用药管理终末期患者（如晚期癌症、重度心衰）的治疗目标从“延长生命”转为“提高生活质量”，需停用不必要的“预防性药物”（如他汀类、阿司匹林），重点使用“缓解症状药物”（如止痛药、止吐药、镇静药）。例如，一位晚期癌症患者长期服用阿托伐他汀（降脂），已无延长生命的意义，可停用，改用吗啡缓释片控制癌痛。多用药管理的特殊场景与挑战社区与家庭老年人的用药管理社区老年人常因“自我药疗”（如自行购买感冒药、止痛药）导致多重用药，需加强社区药师服务，开展“家庭药箱整理”活动，定期上门随访。同时，建立“电子健康档案（EHR）”，实现医院-社区-家庭的用药信息共享，避免“重复开药”。多用药管理的特殊场景与挑战挑战与应对策略（1）挑战：医生“不敢停药”（担心停药后病情反复）、患者“不愿停药”（认为“药越多越好”）；（2）应对：加强医生培训（如“去药物治疗”的循证医学证据）、开展患者教育（如“多重用药风险”科普讲座）、建立“药师主导的用药管理门诊”，提高患者对停药的接受度。03老年综合评估与多用药管理的协同：构建“全人照护”闭环ONE老年综合评估与多用药管理的协同：构建“全人照护”闭环老年综合评估与多用药管理并非孤立存在，而是相辅相成的整体——CGA为多用药管理提供“全面视角”，多用药管理是CGA在“药物治疗领域”的具体实践。二者的协同可实现“1+1＞2”的效果，即通过CGA识别影响用药安全的“非药物因素”（如认知障碍导致漏服、经济困难导致停药），通过多用药管理解决“药物相关风险”，最终提升老年患者的整体健康水平。CGA如何指导多用药管理？-功能依赖（ADL≤60分）：自理能力差，易漏服、错服药物；-认知障碍（MMSE＜24分）：无法理解用药指导，需照护者协助；-社会支持不足（独居、无照护者）：缺乏用药监督，需社区干预。对高风险人群，需加强用药随访（如每周电话随访、每月上门随访），必要时使用“智能药盒”（提醒服药、记录用药情况）。1.识别“高风险人群”：通过CGA的“功能评估”“认知评估”“社会支持评估”，识别多重用药的高风险人群，如：01在右侧编辑区输入内容2.提供“个体化用药依据”：CGA的“营养评估”“肝肾功能评估”直接影响药物选02CGA如何指导多用药管理？择和剂量。例如：-营养不良（MNA＜17分）患者，使用利尿剂时需注意电解质紊乱（如低钾）；-肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者，需避免使用肾毒性药物（如庆大霉素）。3.解决“非药物问题”：多用药风险不仅来自药物本身，还来自患者的“心理状态”“生活习惯”。例如：-抑郁患者（GDS≥5分）可能因“情绪低落”而漏服药物，需联合心理治疗或抗抑郁药；-跌倒史患者（近1年跌倒≥2次），需停用可能导致跌倒的药物（如苯二氮䓬类），并加用跌倒预防措施（如居家环境改造、平衡训练）。多用药管理如何反哺CGA？1.优化评估准确性：药物不良反应（如抗胆碱能药物导致的谵妄）可能被误认为“认知障碍”，通过多用药管理调整药物后，CGA的认知评估结果更真实。2.提升功能状态：停用不必要的药物（如导致头晕的降压药）后，患者的活动能力（ADL）可能改善，CGA的功能评估结果更乐观。3.降低医疗负担：减少ADR和住院次数后，患者的经济压力和社会资源消耗降低，CGA的社会支持评估结果更积极。构建“评估-干预-随访”的闭环管理1.入院时：通过CGA进行全面评估，识别多重用药风险，制定个体化用药方案；2.住院期间：药