基层医院卫生学监测制度

PAGE基层医院卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强基层医院卫生学监测工作，规范监测行为，确保医疗环境安全，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于基层医院各科室、部门及相关区域的卫生学监测工作。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测内容与方法（一）空气监测1.监测地点重点监测手术室、重症监护病房（ICU）、产房、新生儿室、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点科室。2.监测方法采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在被检区域暴露5分钟后送检培养；空气采样器法：按照仪器使用说明书操作，采集规定体积的空气样本送检培养。3.监测频率重点科室每月监测1次，洁净手术室、洁净辅助用房应每季度进行动态监测。（二）物体表面监测1.监测地点包括医疗设备表面、病床、床头柜、门把手、水龙头等患者和医务人员频繁接触的物体表面。2.监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。3.监测频率重点科室每周监测1次，一般性科室每两周监测1次。（三）医务人员手监测1.监测地点在从事医疗活动前、后，特别是在接触不同患者之间、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，对手进行监测。2.监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，剪去手接触部位后，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。3.监测频率医务人员每月监测1次，新上岗人员上岗前必须进行手卫生监测。（四）医疗器械消毒灭菌效果监测1.监测对象包括各种手术器械、穿刺针、注射器、输液（血）器、导尿管、胃镜、肠镜、喉镜、口腔器械等。2.监测方法按照《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行采样和检测。对于灭菌后的医疗器械，采用化学指示物或生物指示物监测灭菌效果；对于消毒后的医疗器械，采用化学指示物监测消毒效果。3.监测频率消毒供应中心对灭菌后的医疗器械应每批次进行监测，对消毒后的医疗器械应每周进行监测；临床科室对使用中的一次性医疗器械应每季度进行抽检，对重复使用的医疗器械应在每次使用前进行监测。（五）消毒剂与消毒器械监测1.监测对象包括用于皮肤、黏膜消毒的消毒剂，用于环境、物体表面消毒的消毒剂，以及紫外线灯、空气消毒器等消毒器械。2.监测方法按照相关标准和规范进行采样和检测。消毒剂的监测项目包括有效成分含量、微生物污染等；消毒器械的监测项目包括消毒效果、安全性等。3.监测频率消毒剂每季度监测1次，新购进的消毒剂在使用前必须进行监测；消毒器械每半年监测1次，新购进的消毒器械在投入使用前必须进行监测。三、监测人员职责（一）医院感染管理部门人员职责1.负责制定卫生学监测计划和方案，组织实施监测工作。2.对监测数据进行收集、整理、分析和反馈，定期撰写监测报告。3.对监测中发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。4.负责对监测人员进行培训和技术指导，提高监测人员的业务水平。（二）临床科室医护人员职责1.协助医院感染管理部门开展卫生学监测工作，配合采样和检测。2.做好本科室环境卫生和消毒隔离工作，保持物体表面清洁，正确使用消毒灭菌设备。3.及时向医院感染管理部门报告本科室卫生学监测中发现的异常情况。（三）检验科人员职责1.按照规定的方法和标准对监测样本进行检测，确保检测结果准确可靠。2.及时向医院感染管理部门报告检测结果，并提供相关的技术支持和建议。3.做好检测记录和档案管理工作，保存检测报告和原始数据。四、监测结果报告与反馈（一）报告1.监测人员应及时将监测结果记录在专用的监测登记本上，并按照规定的时间和格式填写监测报告。2.医院感染管理部门应定期对监测报告进行汇总分析，形成季度、年度监测报告，并向医院领导和相关科室通报。3.对于监测结果不符合标准要求的情况，应及时发出预警通知，报告医院感染管理委员会，并向相关科室下达整改通知书。（二）反馈1.医院感染管理部门应将监测结果及时反馈给相关科室，帮助科室分析原因，制定整改措施。2.科室应针对监测结果中存在的问题，组织全体医护人员进行讨论，制定切实可行的整改方案，并认真组织实施。3.医院感染管理部门应对科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，监测结果符合标准要求。五、质量控制（一）监测方法的质量控制1.监测人员应经过专业培训，熟悉监测方法和操作流程，严格按照标准规范进行采样和检测。2.定期对监测人员进行考核，确保监测人员具备相应的业务能力和资质。3.采用的监测方法和仪器设备应符合国家相关标准和规范要求，并定期进行校准和维护。（二）监测样本的质量控制1.采样过程应严格遵守无菌操作原则，避免样本受到污染。2.样本应及时送检，送检时间不得超过规定的时限。3.对采集的样本应进行标识和记录，确保样本信息准确无误。（三）监测数据的质量控制1.监测数据应真实、准确、完整，不得弄虚作假。2.对监测数据应进行审核和分析，发现异常数据应及时进行复查和核实。3.建立监测数据质量控制档案，保存监测数据的原始记录和分析结果。六、整改措施（一）针对监测结果不符合标准要求的情况，医院感染管理部门应组织相关人员进行调查分析，查找原因。（二）根据原因制定针对性的整改措施，明确整改责任人和整改期限。（三）整改措施应包括加强培训、完善制度、改进流程、增加设备、强化监督等方面。（四）整改过程中，医院感染管理部门应跟踪检查整改措施的落实情况，及时调整和完善整改方案。（五）整改完成后，应进行效果评价，确保监测结果符合标准要求。对整改不力的科室和个人，应进行严肃处理。七、培训与考核（一）培训1.医院感染管理部门应定期组织卫生学监测相关知识和技能的培训，培训对象包括医院感染管理专兼职人员、临床科室医护人员、检验科人员等。2.培训内容包括相关法律法规、行业标准、监测方法、消毒灭菌技术、医院感染防控知识等。3.根据培训对象的不同需求，制定个性化的培训方案，采用集中授课、现场演示、案例分析、模拟操作等多种培训方式，提高培训效果。（二）考核1.建立卫生学监测人员考核制度，定期对监测人员进行考核。2.考核内容包括理论知识、操作技能、监测数据质量、问题处理能力等方面。3.考核结果与监测人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或重新培训，直至考核合格。八、资料管理（一）建立卫生学监测档案管理制度，对监测计划、监测报告、检测记录、整改资料等进行分类归档管理。（二）档案应妥善