村卫生室病历书写制度

PAGE村卫生室病历书写制度一、总则1.目的为加强村卫生室病历书写管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合村卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体医务人员在医疗服务过程中形成的门（急）诊病历、住院病历等各种病历资料的书写、管理与使用。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、病历书写人员资质与职责1.资质要求本村卫生室从事病历书写的人员必须具备相应的执业资格，并经过病历书写相关知识与技能的培训。2.职责分工执业医师：负责门（急）诊病历、住院病历等的书写，对患者的病情进行详细记录、分析和诊断，制定合理的治疗方案，并在病历中准确反映。执业助理医师：在执业医师指导下进行病历书写，协助完成患者基本信息采集、病情记录等工作，书写内容应及时交执业医师审核修改。护士：负责记录患者的护理情况，包括生命体征、护理措施、病情观察等，确保护理记录与医疗记录的一致性和连贯性。村卫生室负责人：负责监督本制度的执行，定期检查病历书写质量，对存在的问题及时督促整改，确保病历书写符合规范要求。三、门（急）诊病历书写规范1.基本信息门（急）诊病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、联系方式、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等。信息应准确无误，由患者或陪同人员提供，并经患者或其代理人签字确认。2.主诉应简明扼要地描述促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数一般不宜超过20个字。3.现病史详细记录患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5.体格检查对患者进行全面、系统的体格检查，记录检查结果。检查应按照一定顺序进行，避免遗漏重要体征。检查结果应准确、客观，以文字、数字或图表等形式记录。6.辅助检查记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果，包括检查名称、检查日期、检查机构、检查结果等。对异常结果应进行重点标注，并结合临床症状进行分析。7.初步诊断根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，做出初步诊断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。如一时难以明确诊断，应记录“待查”，并列出可能的诊断方向。8.处理意见根据初步诊断，提出相应的处理意见，包括治疗措施、药物使用、饮食建议、休息要求、复诊时间等。处理意见应具体、可行，具有针对性。9.医师签名门（急）诊病历由接诊医师及时书写，完成后签名。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。四、住院病历书写规范1.住院病历首页包括患者基本信息、入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、科别、病房、床位号、病史陈述者、可靠程度等。各项信息应准确填写，不得空项。2.病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等进行全面、系统的归纳和分析；拟诊讨论应围绕诊断依据、鉴别诊断等方面进行深入探讨；诊疗计划应明确治疗方案、检查项目、病情观察要点等。日常病程记录：对患者住院期间病情变化及诊疗过程的记录。一般每天记录一次，病情变化随时记录。记录内容应包括病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、治疗措施的调整及理由等。主治医师应每周至少查房一次，并对患者的诊疗情况进行分析和总结；科主任应定期查房，对疑难、危重患者的诊疗进行指导。上级医师查房记录：主治医师查房记录应于查房后24小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、患者病情、诊疗情况、查房意见等。科主任查房记录应于查房后48小时内完成，内容除包括主治医师查房记录的内容外，还应重点记录对病情的分析和诊疗决策。会诊记录：患者病情需要会诊时，应及时填写会诊申请单，邀请相关科室医师会诊。会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，并书写会诊记录。会诊记录应包括会诊意见、建议等，会诊医师签名。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。内容包括患者一般情况、转入原因、转出科室会诊意见、转科前的诊疗情况、转科注意事项等。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入原因、转入科室会诊意见、转入后的诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间较长时，应每月进行一次阶段小结。阶段小结由经治医师书写，内容包括患者本月病情变化、诊疗情况、目前存在的问题及下一步诊疗计划等。抢救记录：患者进行抢救时，应及时书写抢救记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。术前小结：手术患者应在术前由经治医师书写术前小结。内容包括患者一般情况、诊断、手术名称、手术适应证、手术禁忌证、拟施手术日期、术前准备情况、手术风险评估等。术后病程记录：手术后由经治医师及时书写术后病程记录。内容包括手术时间、术中情况、术后诊断、术后处理措施、伤口情况、引流情况、生命体征变化等。术后应连续记录3天，以后视病情变化及时记录。3.出院记录患者出院时，由经治医师书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、康复建议、药物治疗、复诊时间等。4.死亡记录患者死亡后，由经治医师书写死亡记录。内容包括入院日期、死亡日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。5.知情同意书对患者进行特殊检查、特殊治疗、手术等操作前，应向患者或其代理人充分说明病情、医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署知情同意书。知情同意书应一式两份，一份交患者或其代理人保存，一份归入病历档案。6.医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容应准确、规范，书写清晰，不得涂改。医师下达医嘱后，护士应及时、准确地执行，并在执行时间栏内签全名。五、病历书写质量控制1.定期检查村卫生室负责人应定期对病历书写质量进行检查，每月至少一次。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。对发现的问题及时进行记录，并督促相关人员进行整改。2.不定期抽查除定期检查外，村卫生室负责人还应不定期对病历进行抽查，重点检查疑难、危重患者的病历书写质量。对抽查中发现的问题及时进行反馈，并要求相关人员限期整改。3.质量考核建立病历书写质量考核制度，将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系。对病历书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励；对存在问题较多、质量较差的医务人员进行批评教育，并责令其限期改进。连续多次病历书写质量不合格的医务人员，应暂停其执业活动，进行培训和补考，直至考核合格后方可恢复执业。4.反馈与改进对病历书写质量检查中发现的问题，应及时向相关医务人员进行反馈，并提出改进意见和建议。医务人员应针对问题进行分析和总结，制定改进措施，不断提高病历书写质量。六、病历书写的时限要求1.门（急）诊病历接诊医师应在患者就诊时及时书写门（急）诊病历，对急诊患者应在处理后即刻完成病历书写。2.住院病历首次病程记录：应在患者入院8小时内完成。日常病程记录：一般每天记录一次，病情变化随时记录。上级医师查房记录：主治医师查房记录应于查房后24小时内完成，科主任查房记录应于查房后48小时内完成。会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，并书写会诊记录。转科记录：转出科室医师应在患者转科前完成转科记录，转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录。阶段小结：应每月进行一次，由经治医师及时书写。抢救记录：应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。术前小结：应在术前由经治医师完成。术后病程记录：应在手术后由经治医师及时书写，术后应连续记录3天，以后视病情变化及时记录。出院记录：应在患者出院时由经治医师完成。死亡记录：应在患者死亡后24小时内完成。七、病历的保管与借阅1.保管村卫生室应建立专门的病历档案室，负责病历的保管工作。病历应按照规定的顺序进行整理、装订，妥善存放于病历档案室。病历档案室应保持清洁、干燥、通风良好，防止病历受潮、发霉、损坏等。病历的保管期限应按照相关法律法规及行业标准执行，一般门（急）诊病历保管期限