卫生院院感巡查检查制度

PAGE卫生院院感巡查检查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本巡查检查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医疗废物管理条例》4.《医院隔离技术规范》等相关法律法规和行业标准。二、组织与职责（一）院感管理委员会1.成立以院长为主任，各相关职能部门负责人、临床科室主任为成员的院感管理委员会。2.职责：负责制定、修订和完善医院感染管理规章制度，并监督实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行全面指导和监督。（二）院感管理部门1.设立独立的院感管理科，配备专职的院感管理人员。2.职责：负责医院感染监测、防控措施的落实与监督检查。对医院感染病例进行监测、报告、分析和调查处理。开展医院感染知识培训与宣传教育。指导和监督医疗废物管理、消毒隔离、无菌技术操作等工作。（三）临床科室1.各临床科室主任为本科室医院感染管理第一责任人。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，确保各项防控措施落实到位。对本科室医务人员进行医院感染知识培训与教育。及时发现、报告本科室医院感染病例，并配合调查处理。做好本科室医疗废物管理、消毒隔离等工作。（四）医务人员1.全体医务人员是医院感染防控的直接执行者。2.职责：严格遵守医院感染管理规章制度和操作规程，落实各项防控措施。积极参加医院感染知识培训与教育活动，提高医院感染防控意识和技能。及时报告医院感染病例和疑似病例。配合医院感染管理部门的调查处理工作。三、巡查检查内容（一）医院感染管理组织与制度1.院感管理委员会是否定期召开会议，研究解决医院感染管理问题。2.医院感染管理规章制度是否健全，是否符合法律法规和行业标准要求。3.各科室是否将医院感染管理工作纳入科室质量管理内容，有无相应的考核机制。（二）医院感染监测1.医院感染病例监测：是否建立医院感染病例监测制度，监测方法是否正确。临床科室是否及时报告医院感染病例，报告率是否达到要求。院感管理部门对医院感染病例是否及时进行调查、分析和反馈。2.环境卫生学监测：是否按照规定的频次和项目对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测。监测结果是否符合卫生标准要求，对不合格结果是否及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测：消毒灭菌设备是否定期进行维护和监测，消毒灭菌效果是否达标。使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测是否符合要求，有无记录。一次性使用医疗用品的采购、使用、销毁是否符合规定，有无索证和登记。（三）消毒隔离1.科室布局：各科室布局是否合理，清洁区、污染区划分是否明确。病房内物品摆放是否整齐，便于清洁和消毒。2.无菌技术操作：医务人员是否严格遵守无菌技术操作规程，操作过程是否规范。无菌物品的存放、使用是否符合要求，有无过期、污染现象。3.医疗器械消毒灭菌：医疗器械的清洗、消毒、灭菌是否符合规范，有无记录。重复使用的医疗器械是否一人一用一消毒或灭菌。4.医疗废物管理：医疗废物分类收集是否正确，包装袋、利器盒使用是否规范。医疗废物交接登记是否完整，登记内容是否准确。医疗废物暂存处是否符合要求，有无专人管理，是否定期消毒。医疗废物是否及时交由有资质的单位集中处置，有无违规自行处置现象。（四）隔离措施1.隔离病房设置：隔离病房是否符合要求，标识是否明显。隔离病房的设施设备是否齐全，能否满足隔离治疗需要。2.隔离防护用品配备与使用：各科室是否配备足够的隔离防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等。医务人员在接触不同患者或进行不同操作时，是否正确选择和使用隔离防护用品。（五）医院感染知识培训与教育1.培训计划：是否制定年度医院感染知识培训计划，培训内容是否符合实际工作需要。培训计划是否涵盖全体医务人员，培训频次是否达到要求。2.培训实施：培训是否按照计划组织实施，培训方式是否多样，如讲座、演示、案例分析等。培训效果是否进行考核评估，有无记录。3.宣传教育：是否开展医院感染知识宣传教育活动，如设置宣传栏、发放宣传资料等。医务人员对医院感染防控知识的知晓率和执行率是否达到要求。四、巡查检查方法（一）日常巡查1.院感管理人员每日对全院各科室进行巡查，重点检查消毒隔离、医疗废物管理、无菌技术操作等情况。2.巡查过程中，发现问题及时记录，并现场反馈给科室负责人，要求立即整改。（二）定期检查1.每月对全院各科室进行一次全面的医院感染管理检查，检查内容涵盖本制度规定的各项巡查检查内容。2.检查结束后，形成书面检查报告，对存在的问题进行详细记录，并提出整改意见和建议。（三）专项检查1.根据医院感染管理工作的需要，不定期开展专项检查，如对重点科室、重点环节、新开展的诊疗技术等进行专项检查。2.专项检查由院感管理部门组织，相关职能部门和临床科室人员参与，检查结果及时通报全院。（四）病例监测与调查1.院感管理部门定期对医院感染病例进行监测分析，及时发现医院感染暴发的迹象。2.对医院感染病例进行调查，分析感染原因，采取针对性的防控措施，并及时总结经验教训。五、结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次巡查检查结束后，院感管理部门应及时将检查结果反馈给被检查科室。2.反馈方式可采用书面报告、现场沟通等形式，详细告知科室存在的问题及整改要求。（二）整改措施1.被检查科室接到反馈结果后，应立即组织人员对存在的问题进行分析，制定切实可行的整改措施。2.整改措施应明确责任人员、整改期限和整改目标，确保整改工作落实到位。（三）跟踪复查1.院感管理部门对科室的整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底整改。2.对整改不力的科室，进行全院通报批评，并责令其继续整改，直至达到要求。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式可包括荣誉证书、奖金、晋升优先等。（二）惩罚1.对违