卫生院行政巡查制度汇编

PAGE卫生院行政巡查制度汇编一、总则（一）目的为加强卫生院行政管理，规范行政行为，提高工作效率，确保卫生院各项工作依法依规、高效有序运行，保障医疗服务质量和安全，特制定本行政巡查制度汇编。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括行政管理人员、医护人员、后勤保障人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准以及卫生院各项规章制度进行巡查。2.客观公正原则：巡查过程中应实事求是，客观公正地反映问题，不偏袒、不隐瞒。3.注重实效原则：以发现问题、解决问题为出发点和落脚点，注重巡查结果的实际应用，推动卫生院工作持续改进。4.预防为主原则：通过定期巡查和不定期抽查，及时发现潜在问题，采取有效措施加以预防和纠正。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。负责统筹规划巡查工作，审定巡查计划、巡查报告，研究解决巡查工作中的重大问题。（二）巡查工作小组由各职能科室业务骨干组成巡查工作小组，负责具体实施巡查工作。巡查工作小组应具备相应的专业知识和工作经验，熟悉卫生院各项工作流程和规章制度。其职责包括：1.制定详细的巡查方案，明确巡查内容、方法、步骤和时间安排。2.按照巡查方案开展现场巡查，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，全面收集相关信息。3.对巡查中发现的问题进行详细记录，分析问题产生的原因，提出整改建议，并形成巡查报告。4.跟踪督促整改落实情况，对整改效果进行评估。三、巡查内容（一）行政管理1.组织建设领导班子配备是否合理，职责分工是否明确。党组织建设情况，是否充分发挥党组织的领导核心作用。科室设置是否科学合理，人员配备是否满足工作需要。2.制度执行情况各项行政管理制度是否健全，是否涵盖卫生院工作的各个方面。工作人员对各项制度的知晓程度和执行情况。制度执行过程中的监督检查机制是否完善，对违反制度的行为是否及时进行纠正和处理。3.工作纪律考勤制度执行情况，有无迟到、早退、旷工现象。工作期间的工作态度和工作效率，是否存在敷衍塞责、推诿扯皮等行为。工作人员遵守职业道德和廉洁自律规定的情况。4.会议及文件管理是否严格执行会议制度，会议组织是否规范，会议记录是否完整。文件收发、传阅、归档等环节是否规范，文件处理是否及时、准确。（二）医疗质量管理1.医疗核心制度落实情况首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的执行情况。对违反医疗核心制度的行为是否有相应的处理措施。2.医疗安全管理医疗风险评估与防控措施落实情况，是否对重点科室、重点环节、重点人群进行风险评估，并采取有效的防范措施。医疗纠纷处理机制是否健全，对已发生的医疗纠纷是否及时妥善处理。医疗安全不良事件报告与监测制度执行情况，是否及时上报并分析处理医疗安全不良事件。3.医疗质量控制医疗质量控制体系是否完善，是否定期开展医疗质量检查、评估和分析工作。病历书写质量、医疗技术操作规范执行情况、合理用药情况等是否符合相关标准。对医疗质量不达标的科室和个人是否进行督促整改。（三）护理管理1.护理质量管理护理质量管理制度是否健全，护理质量考核标准是否明确。基础护理、专科护理落实情况，护理操作是否规范。护理文书书写质量，是否客观、真实、准确、及时、完整。2.护理安全管理护理风险评估与防范措施落实情况，是否对护理工作中的潜在风险进行识别和评估，并采取相应的防范措施。护理差错事故的预防与处理机制是否完善，对发生的护理差错事故是否及时上报并分析处理。患者身份识别、用药安全、输血安全等护理安全制度执行情况。3.护理人员培训与发展护理人员培训计划制定与执行情况，是否定期组织护理人员参加业务培训和技能考核。护理人员职业发展规划是否明确，是否为护理人员提供晋升机会和职业发展支持。（四）药事管理1.药品采购与供应药品采购渠道是否合法，是否严格执行药品集中采购制度。药品库存管理是否规范，药品储存条件是否符合要求，药品出入库记录是否完整。药品供应是否及时，能否满足临床用药需求。2.药品质量管理药品质量验收制度执行情况，是否对购进药品进行严格的质量验收。药品不良反应监测与报告制度落实情况，是否及时收集、上报药品不良反应信息。特殊药品管理是否符合相关规定，有无专人负责、专柜存放、专用账册等。3.合理用药管理临床药师参与临床药物治疗情况，是否对临床用药进行指导和监测。抗菌药物合理使用管理制度执行情况，抗菌药物的使用是否符合指征，是否存在滥用现象。处方点评制度落实情况，是否定期对处方进行点评，对不合理处方是否及时进行干预。（五）财务管理1.财务制度执行财务管理制度是否健全，财务审批流程是否规范。财务人员岗位职责是否明确，是否严格遵守财务纪律。2.预算管理预算编制是否科学合理，是否与卫生院发展规划和年度工作计划相匹配。预算执行情况监控是否及时，对预算执行偏差是否进行分析和调整。3.资产管理固定资产管理制度执行情况，固定资产的购置、验收、登记、保管、使用、处置等环节是否规范。流动资产的管理情况，库存现金、银行存款、应收账款等是否安全、完整。4.成本核算与控制成本核算制度是否建立，成本核算方法是否科学合理。是否采取有效措施控制医疗成本，提高资金使用效益。（六）后勤管理1.总务管理卫生院环境整洁卫生情况，包括室内外环境卫生、绿化养护等。水电暖等基础设施设备的维护与管理情况，是否定期进行检查和维修，确保正常运行。物资采购与管理是否规范，物资库存是否合理，物资发放是否严格登记。2.设备管理医疗设备管理制度执行情况，设备的购置、验收、安装、调试、使用、维护、报废等环节是否符合规定。设备档案管理是否完善，设备运行记录是否完整。设备操作人员是否经过培训，是否持证上岗。3.食堂管理食堂卫生管理制度执行情况，食品采购、加工、储存等环节是否符合卫生标准。食堂饭菜质量和价格是否合理，能否满足职工和患者的需求。食堂工作人员的健康状况和个人卫生情况。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每[X]月组织一次全面巡查，对卫生院各部门、各科室进行系统检查。2.不定期抽查：根据工作需要，不定期对重点科室、重点环节、重点问题进行抽查。3.专项巡查：针对卫生院某一时期的重点工作或突出问题，开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、医保基金使用专项巡查等。4.交叉巡查：组织不同科室之间进行交叉巡查，促进相互学习和交流，发现问题更加全面客观。（二）巡查频率1.行政管理方面，每月至少巡查一次。2.医疗质量管理方面，每季度至少巡查一次。3.护理管理方面，每季度至少巡查一次。4.药事管理方面，每季度至少巡查一次。5.财务管理方面，每半年至少巡查一次。6.后勤管理方面，每月至少巡查一次。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查方案：明确巡查目的、范围、内容、方法、时间安排和人员分工等。2.组建巡查工作小组：根据巡查任务，挑选具备相应专业知识和经验的人员组成巡查工作小组。3.收集相关资料：收集被巡查部门或科室的基本情况、规章制度、工作记录等资料，为巡查工作提供参考。（二）巡查实施1.首次会议：巡查工作小组进驻被巡查部门或科室后，召开首次会议，介绍巡查目的、范围、方法和时间安排，说明巡查工作的纪律和要求。2.现场巡查：通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，对巡查内容进行全面检查。巡查过程中要认真做好记录，收集相关证据。3.沟通交流：巡查过程中要与被巡查部门或科室的工作人员保持良好的沟通交流，及时了解情况，听取意见和建议。4.末次会议：巡查结束后，召开末次会议，向被巡查部门或科室反馈巡查情况，提出整改意见和建议。被巡查部门或科室负责人要对巡查反馈情况进行表态发言。（三）巡查报告1.巡查工作小组对巡查情况进行整理和分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.巡查报告经巡查领导小组审定后，印发给被巡查部门或科室，并抄送卫生院相关领导和职能科室。（四）整改落实1.被巡查部门或科室收到巡查报告后，应针对巡查中发现的问题，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改方案报巡查领导小组备案后，认真组织实施整改。整改过程中要定期向巡查领导小组汇报整改情况。巡查领导小组要对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。3.整改完成后，被巡查部门或科室要向巡查领导小组提交整改报告。巡查领导小组组织对整改效果进行评估验收。对整改不力的部门或科室，要严肃追究相关人员的责任。六、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入卫生院工作人员绩效考核体系，对巡查中表现优秀的部门或个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的部门或个人进行相应的处罚，如扣发绩效奖金、取消评优资格等。（二）作为干部任用和晋升的参考在干部任用和晋升过程中，将巡查结果作为重要的参考依据。对在巡查中表现突出、工作业绩优秀的干部，在同等条件下优先考虑任用和晋升；对存在问题较多