卫生院院感隐患排查制度

PAGE卫生院院感隐患排查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属，以及在卫生院内从事诊疗活动的所有人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全面管理原则：涵盖卫生院各个科室、各个环节的医院感染管理。3.科学规范原则：依据相关法律法规和行业标准，科学制定并规范执行各项排查制度。4.持续改进原则：不断完善排查制度和措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）院感管理委员会1.成立由院长担任主任，各相关科室负责人为成员的院感管理委员会。2.职责：负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题；对医院感染管理工作进行监督、检查和指导。（二）院感管理部门1.设立独立的院感管理科，配备专职的院感管理人员。2.职责：具体负责医院感染管理工作的组织、协调、指导和监督；开展医院感染监测、调查和分析；制定并实施医院感染防控措施；对工作人员进行医院感染知识培训等。（三）科室院感管理小组1.各科室成立以科室主任为组长的院感管理小组。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实；监督本科室工作人员执行医院感染防控措施；及时发现和报告本科室的医院感染隐患。三、排查内容与方法（一）环境清洁与消毒1.排查内容诊疗环境的清洁卫生状况，包括地面、墙壁、门窗、桌椅等表面是否清洁、无污垢。空气消毒效果，检查空气消毒设备的运行情况，定期监测空气中的细菌菌落总数。物体表面消毒情况，查看医疗器械、设备、办公用品等表面的消毒记录和消毒效果监测报告。医疗废物的分类收集、暂存和处置情况，检查是否符合相关规定。2.排查方法日常观察：由院感管理人员和科室院感管理小组定期对诊疗环境进行巡查，观察清洁与消毒情况。采样检测：按照规定的采样方法和频率，对空气、物体表面等进行采样，送实验室检测消毒效果。查阅记录：检查医疗废物处置记录、消毒记录等相关资料，核实是否规范。（二）医疗器械与设备管理1.排查内容医疗器械和设备的清洁、消毒、灭菌情况，是否按照规定的方法和周期进行处理。医疗器械的维护和保养记录，确保设备正常运行，防止因设备故障导致医院感染。一次性医疗器械的采购、使用、销毁情况，检查是否存在违规使用过期、不合格产品的现象。2.排查方法现场检查：查看医疗器械和设备的清洁消毒标识、维护保养记录等。抽查产品：对一次性医疗器械进行随机抽查，检查产品质量和使用情况。核实记录：查阅采购、使用、销毁记录，核实各项操作是否符合规定。（三）无菌技术操作1.排查内容医务人员在进行无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程，如洗手、戴手套、铺无菌巾等。无菌物品的存放和使用情况，检查无菌物品的有效期、包装完整性等。手术、侵入性操作等重点环节的无菌技术执行情况，查看手术记录、护理记录等。2.排查方法现场观察：在诊疗现场观察医务人员的无菌操作过程，及时纠正不规范行为。检查物品：查看无菌物品的存放条件和使用情况，对过期或不合格的无菌物品进行清理。查阅记录：通过查阅手术、护理等相关记录，评估无菌技术操作的落实情况。（四）隔离措施1.排查内容对感染性疾病患者或疑似患者是否采取有效的隔离措施，包括单间隔离、床旁隔离等。隔离区域的标识、设施是否齐全，通风、消毒等措施是否到位。医务人员在接触隔离患者时的防护用品穿戴情况，是否符合要求。2.排查方法实地查看：检查隔离病房的设置和设施配备情况，观察隔离措施的执行情况。询问医护人员：了解他们在接触隔离患者时的防护用品使用情况和隔离措施的落实情况。查看病历：查阅感染性疾病患者的病历，了解隔离措施的执行时间和效果。（五）手卫生1.排查内容医务人员的手卫生依从性，是否按照洗手与手消毒指征及时进行洗手或手消毒。手卫生设施的配备情况，如洗手池、洗手液、干手设施等是否完好、充足。2.排查方法现场观察：观察医务人员在诊疗过程中的手卫生行为，记录手卫生依从率。检查设施：查看手卫生设施的运行情况和配备数量，确保满足工作需要。（六）医疗废物管理1.排查内容医疗废物的分类收集是否准确，是否存在混放现象。医疗废物的暂存点是否符合要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施。医疗废物的转运是否及时，是否与有资质的处置单位签订合同并规范交接。2.排查方法现场检查：查看医疗废物的分类收集情况和暂存点的环境状况。查阅记录：核实医疗废物的转运记录和交接清单，确保医疗废物得到安全处置。四、排查频率与人员分工（一）排查频率1.院感管理部门每周至少进行一次全面的院感隐患排查。2.科室院感管理小组每天对本科室进行自查。3.在发生医院感染暴发、新的传染病流行等特殊情况时，应增加排查频率。（二）人员分工1.院感管理科负责组织协调排查工作，制定排查计划，汇总排查结果，并向院感管理委员会报告。2.各科室院感管理小组负责本科室的具体排查工作，由科室主任指定专人负责记录和整理排查情况。3.医务人员在日常工作中发现院感隐患应及时报告本科室院感管理小组。五、隐患报告与处理（一）报告程序1.医务人员在排查过程中发现院感隐患后，应立即报告本科室院感管理小组。2.科室院感管理小组在接到报告后，应及时进行核实和评估，并在[具体时间]内报告院感管理科。3.院感管理科接到报告后，应迅速组织相关人员进行调查和分析，对于重大隐患应立即报告院感管理委员会。（二）处理措施1.对于一般院感隐患，科室院感管理小组应立即采取措施进行整改，整改情况及时报告院感管理科。2.对于重大院感隐患，院感管理委员会应组织专题会议，研究制定整改方案，并明确责任部门和整改期限。整改期间，应加强监测和防控措施，确保医疗安全。3.整改完成后，应进行效果评估，验证隐患是否消除。如未达到预期效果，应重新分析原因，调整整改措施，直至隐患彻底消除。六、培训与教育（一）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如手卫生、无菌技术操作、消毒隔离等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.职业暴露防护知识。（二）培训对象1.全体医务人员。2.新入职员工。3.进修、实习人员。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展科室内部培训，由科室院感管理小组组长负责讲解。3.利用网络平台、多媒体资料等进行在线学习。4.组织案例分析和模拟演练，提高实际操作能力。（四）培训考核1.对培训内容进行定期考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。2.将考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考和再次培训，直至合格。七、监测与数据分析（一）监测指标1.医院感染发病率。2.医院感染部位构成比。3.病原体种类及耐药情况。4.手卫生依从率。5.消毒灭菌合格率。（二）监测方法1.全面综合性监测：对全院所有患者和医务人员进行医院感染监测，收集相关信息。2.目标性监测：针对重点科室、重点环节、重点人群进行专项监测。3.病例监测：对发生医院感染的病例进行详细调查和登记。（三）数据分析1.定期对监测数据进行整理和分析，绘制图表，直观展示医院感染的发生趋势和分布情况。2.运用统计学方法分析医院感染的危险因素，为制定防控措施提供依据。3.将监测结果及时反馈给各科室，指导科室改进医院感染管理工作。八、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉