乡镇卫生院自查制度

PAGE乡镇卫生院自查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，特制定本自查制度。本制度旨在通过定期、全面的自查自纠，及时发现卫生院在医疗、管理、服务等方面存在的问题，并采取有效措施加以整改，确保卫生院各项工作合法、合规、有序运行，为广大农村居民提供优质、高效、安全的医疗卫生服务。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员，包括临床医生、护士、医技人员、管理人员以及后勤保障人员等。涵盖卫生院的各个科室，如内科、外科、妇产科、儿科、中医科、药房、检验科、放射科、护理部、办公室、财务科等，涉及医疗服务、行政管理、后勤保障等各个工作环节。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医疗卫生的法律法规、部门规章以及行业标准，确保自查工作合法合规。2.全面覆盖原则：对卫生院的各个科室、各个岗位、各项工作进行全面自查，不留死角。3.客观公正原则：以事实为依据，如实反映存在的问题，不隐瞒、不回避，确保自查结果真实可靠。4.及时整改原则：对于自查发现的问题，要制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，及时进行整改，确保问题得到有效解决。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。领导小组负责全面领导和组织卫生院的自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中存在的重大问题。（二）领导小组职责1.负责组织制定和修订乡镇卫生院自查制度，确保制度符合法律法规和行业标准要求。2.定期召开会议，研究部署自查工作，协调解决自查工作中的困难和问题。3.对自查工作进行监督检查，确保自查工作按计划、按要求顺利开展。4.审定自查报告，对自查发现的问题提出整改意见和要求，并督促整改落实。（三）自查工作小组根据自查工作需要，成立若干个自查工作小组，每个小组由相关科室人员组成。自查工作小组负责具体实施自查工作，按照分工对各自负责的领域进行详细检查，并填写自查记录表。（四）工作小组职责1.按照自查领导小组的部署和要求，制定本科室的自查方案，明确自查内容、方法和步骤。2.组织本科室人员认真开展自查工作，如实记录自查情况，及时发现存在的问题，并进行初步分析和评估。3.对自查发现的问题进行梳理，形成本科室的自查报告，提出整改建议和措施，并提交给自查领导小组。4.负责落实自查领导小组下达的整改任务，跟踪整改情况，确保整改工作取得实效。三、自查内容与方法（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况检查临床医生是否严格按照诊疗指南、临床路径开展诊疗活动，有无违反诊疗规范的行为。查看病历书写是否规范、完整，包括病史采集、体格检查、诊断依据、治疗方案、病情变化记录等，病历书写质量是否符合相关标准要求。检查医嘱开具是否合理，用药是否规范，有无滥用抗生素、激素等情况。2.医疗技术操作规范对各类医疗技术操作进行检查，如手术操作、护理操作、检验检查操作等，查看工作人员是否熟悉并严格执行操作规程。检查医疗设备的使用、维护和管理是否规范，设备是否定期进行校准和保养，操作人员是否经过培训并持证上岗。3.医疗安全管理查看医疗安全管理制度是否健全，如医疗风险评估制度、医疗差错事故报告制度、医疗纠纷处理制度等是否有效执行。检查手术室、重症监护室、药房、检验科等重点科室的医疗安全防范措施是否到位，有无安全隐患。对医疗废物的分类收集、暂存、转运和处置情况进行检查，是否符合相关规定。（二）护理工作1.护理质量检查护理文书书写是否规范，包括护理记录、医嘱执行记录、护理交班记录等是否及时、准确、完整。查看基础护理工作落实情况，如患者的生活护理、病情观察、基础治疗等是否到位。检查护理操作技能水平，如静脉输液、注射、导尿、灌肠等操作是否熟练、规范，有无因操作不当给患者造成不良后果。2.护理安全管理查看护理安全管理制度是否完善，如护理差错事故防范制度、患者身份识别制度、护理风险评估制度等是否有效落实。检查病房设施设备是否安全，如病床、呼叫系统、电器设备等是否正常运行，有无安全隐患。对护理人员的应急处理能力进行检查，是否熟悉常见突发事件的应急预案，能否正确应对和处理突发情况。（三）医技科室1.检验检查质量检查检验报告、检查报告的准确性和及时性，报告结果是否符合质量控制标准，有无漏报、错报现象。查看检验检查设备的性能指标是否达标，是否定期进行校准和质量控制检测，检测记录是否完整。检查检验检查操作流程是否规范，工作人员是否严格按照操作规程进行标本采集处理、检查检验等工作。2.科室管理查看科室规章制度是否健全，如人员岗位职责、设备管理制度、质量管理制度、安全管理制度等是否完善并有效执行。检查科室环境卫生状况，是否符合医院感染管理要求，仪器设备是否摆放整齐、清洁卫生。对科室人员的业务培训和继续教育情况进行检查，是否按计划组织开展培训活动，人员业务水平是否得到有效提升。（四）药房管理1.药品管理检查药品的采购、验收、储存、养护等环节是否规范，药品质量是否合格，有无过期、变质、失效药品。查看药品库存管理情况，账物是否相符，药品摆放是否整齐有序，分类是否合理。检查特殊药品的管理是否符合规定，如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等是否严格执行双人双锁保管、专用账册记录、专用处方开具等制度。2.调剂配发检查调剂人员的调配、发药操作是否规范，是否严格执行“四查十对”制度，确保药品发放准确无误。查看药房窗口服务情况，工作人员是否热情、耐心、细致，有无与患者发生争执等现象。对药品不良反应监测和报告工作进行检查，是否按规定及时收集、上报药品不良反应信息。（五）医院感染管理1.制度执行情况检查医院感染管理制度是否健全，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、医院感染监测制度等是否有效落实。查看重点科室（如手术室、产房、重症监护室、口腔科等）的医院感染防控措施是否到位，消毒灭菌效果是否达标，医疗废物处置是否符合要求。2.人员培训与防护检查医院感染知识培训计划的执行情况，是否对全体工作人员进行定期培训，培训效果是否良好。查看工作人员的个人防护用品配备和使用情况，是否正确佩戴口罩、帽子、手套、防护服等防护用品，防止交叉感染。（六）财务管理1.财务制度执行检查财务管理制度是否健全完善，如财务收支管理制度、财务审批制度、财务报销制度等是否严格执行。查看财务账目是否清晰，会计凭证、账簿、报表等是否真实、完整、规范，有无账外账、小金库等违规行为。2.收费管理检查收费标准执行情况，是否严格按照物价部门核定的收费项目和标准进行收费，有无擅自提高或降低收费标准、分解收费项目等违规行为。查看收费票据的使用和管理是否规范，是否做到票款一致，有无票据丢失、开具不规范等情况。（七）行政管理1.人员管理检查人员岗位职责是否明确，人员配备是否合理，是否存在人员闲置或短缺现象。查看人员招聘、培训、考核、晋升等制度是否完善并有效执行，工作人员的业务能力和综合素质是否得到不断提升。对考勤制度的执行情况进行检查，工作人员是否按时上下班，有无迟到、早退、旷工等现象。2.制度建设与执行检查卫生院各项规章制度是否健全，如会议制度、学习制度、考勤制度、请销假制度、车辆管理制度等是否符合实际工作需要并有效执行。查看行政文件的传达、落实情况，是否及时将上级文件精神传达给全体工作人员，并认真贯彻执行。（八）自查方法1.文件资料审查：查阅各类规章制度、操作规程、病历档案、护理文书、检验检查报告、财务账目、行政文件等相关资料，检查是否符合规定要求。2.现场检查：深入各科室、各岗位进行实地查看，检查医疗设备运行状况、环境卫生、人员操作规范、安全防范措施等实际情况。3.人员访谈：与工作人员、患者及家属进行交流沟通，了解他们对卫生院工作的意见和建议，询问相关制度的执行情况和存在的问题。4.数据分析：对医疗质量指标、护理质量指标、财务数据、医院感染监测数据等进行统计分析，评估卫生院各项工作的运行状况和质量水平，发现潜在问题。四、自查周期与计划（一）自查周期乡镇卫生院应定期开展自查工作，原则上每月进行一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查，每年进行一次年度综合自查。（二）自查计划1.每月初，由自查领导小组制定本月的自查计划，明确自查内容、方法、责任人及时间安排。自查计划应涵盖卫生院各个方面的工作，确保全面检查。2.根据自查计划，各自查工作小组按照分工认真组织实施自查工作。在自查过程中，要详细记录自查情况，发现问题及时填写自查记录表，并进行初步分析和总结。3.每月末，各自查工作小组将自查情况形成书面报告，提交给自查领导小组。自查报告应包括自查工作开展情况、发现的问题、原因分析以及整改建议等内容。4.自查领导小组对各小组的自查报告进行汇总分析，召开会议研究解决存在的问题，制定整改措施，并下达整改任务。五、自查结果处理（一）问题梳理与分析对自查发现的问题进行全面梳理，按照问题的性质、严重程度、涉及范围等进行分类整理。组织相关人员对问题产生的原因进行深入分析，找出问题的根源，为制定整改措施提供依据。（二）整改措施制定针对自查发现的问题，由责任科室制定切实可行的整改措施。整改措施应明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限以及整改效果评估标准等。整改措施要具有针对性和可操作性，确保能够有效解决问题。（三）整改责任落实将整改任务分解落实到具体科室和个人，明确整改责任人。整改责任人要按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。自查领导小组对整改工作进行跟踪检查，及时掌握整改进展情况，协调解决整改过程中遇到的困难和问题。（四）整改效果评估整改期限届满后，由自查领导小组组织对整改效果进行评估。评估方式可采用现场检查、查阅资料、数据分析、人员访谈等多种形式，对照整改目标和评估标准，检查整改措施的落实情况和问题解决效果。对整改效果不达标的，要责令责任科室重新整改，直至达到要求为止。（五）结果通报与存档1.对自查结果及整改情况进行全院通报，将自查发现的问题、整改措施、整改责任人、整改期限以及整改效果等向全体工作人员公开，接受大家的监督。2.将自查工作相关资料进行整理归档，包括自查计划、自查记录表、自查报告、整改措施、整改记录、整改效果评估报告等，建立健全自查工作档案，为今后的工作提供参考和借鉴。六、监督与考核（一）监督机制1.建立内部监督机制，由自查领导小组定期对各科室的自查工作和整改落实情况进行监督检查。通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式，了解各科室自查工作是否认真开展，整改措施是否有效落实，问题是否得到切实解决。2.设立举报信箱和举报电话，鼓励全体工作人员和患者对卫生院存在的问题进行举报。对举报信息进行及时调查核实，对经查实的问题，按照相关规定严肃处理，并将处理结果向举报人反馈。（二）考核制度1.将自查工作纳入卫生院年度考核内容，