乡镇卫生院书面回执制度

PAGE乡镇卫生院书面回执制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医疗服务管理，规范医疗文书流转，确保患者权益得到保障，提高医疗服务质量，特制定本书面回执制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院各科室在医疗服务过程中涉及的各类书面回执的管理，包括但不限于门诊病历、检查检验报告、医嘱单、转诊单、出院小结等医疗文书的回执。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家医疗卫生相关法律法规和行业标准，确保书面回执制度合法合规。2.准确及时原则：保证回执信息准确无误，并在规定时间内送达患者或相关人员，不得延误。3.便民高效原则：以方便患者为出发点，优化回执流程，提高工作效率，减少患者等待时间。4.责任明确原则：明确各环节工作人员的职责，确保书面回执工作有序进行，出现问题能够及时追溯责任。二、书面回执的内容与格式（一）门诊病历回执1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期等。2.就诊科室及医生：记录患者就诊的科室名称和负责医生姓名。3.病情记录：详细记载患者的症状、体征、诊断、治疗方案等信息，要求字迹清晰、表述准确。4.医嘱：明确医生开具的各项医嘱，如药物名称、剂量、用法、复诊时间等。5.回执标识：在门诊病历首页加盖“门诊病历回执”章，并注明回执日期。（二）检查检验报告回执1.报告基本信息：包含检查检验项目名称、报告编号、检查检验日期、报告日期等。2.患者信息：同门诊病历回执中的患者基本信息。3.检查检验结果：以清晰、易懂的方式呈现各项检查检验数据及结论，必要时附上图表或说明。4.医生建议：根据检查检验结果，由相关医生给出针对性的诊疗建议。5.回执方式：注明报告的领取方式（自取、邮寄、电子报告等）及领取时间要求。（三）医嘱单回执1.医嘱单号：作为唯一标识，便于查询和核对。2.患者信息：与门诊病历一致。3.医嘱详情：按日期顺序列出每条医嘱的内容，包括药物、治疗项目、执行时间等。4.执行情况记录：护士或相关执行人员对医嘱执行情况进行实时记录，如已执行、未执行原因等。5.回执确认：患者或家属在回执单上签字确认已了解医嘱内容及执行情况。（四）转诊单回执1.转诊信息：填写转诊医院名称、科室、转诊原因、预计转诊时间等。2.患者信息：完整记录患者基本情况。3.转出卫生院信息：包括本院名称、科室、医生姓名等。4.回执流程：注明转诊单回执的返回方式和时间要求，一般由接收转诊的医院在接收患者后及时将回执返回转出卫生院。5.回执用途：用于跟踪患者转诊后的治疗情况，确保转诊工作的连续性和有效性。（五）出院小结回执1.患者住院基本信息：涵盖姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数等。2.入院诊断与出院诊断：清晰列出患者入院时的初步诊断和出院时的最终诊断。3.治疗经过：简述患者在住院期间接受治疗的主要过程，包括手术、用药、特殊治疗等情况。4.出院医嘱：明确出院后患者需要注意的事项，如休息、饮食、康复锻炼、复诊时间等。5.回执要求：出院小结应一式两份，一份交患者保存，一份由卫生院存档。患者在收到出院小结后需签字确认，并在规定时间内反馈对出院小结内容的意见或疑问。三、书面回执的流转与送达（一）门诊环节1.医生开具门诊病历后，应及时将病历交给患者或其家属，并告知其在就诊结束后到指定地点领取检查检验报告、医嘱单等相关回执。2.检查检验科室在完成检查检验后，应按照规定时间出具报告，并将报告送达门诊大厅指定的报告领取处。对于急诊检查检验报告，应优先处理并及时通知患者或家属领取。3.护士执行医嘱后，应在规定时间内将医嘱单回执交至患者或家属手中，确认其已了解医嘱内容及执行情况。（二）住院环节1.患者入院时，病房护士应将住院须知、病历等相关资料交给患者或家属，并告知其书面回执的相关规定和流程。2.医生根据患者病情开具医嘱单，护士负责及时执行医嘱，并在执行后将医嘱单回执交患者或家属签字确认。3.出院小结由主治医生负责在患者出院前完成，并在出院时交给患者或家属。同时，告知患者如有任何疑问可在规定时间内联系管床医生或到卫生院复诊。（三）转诊环节1.转出卫生院医生开具转诊单后，应及时将转诊单交给患者或家属，并详细告知转诊流程和注意事项。2.患者持转诊单到接收转诊的医院就诊，接收医院在接收患者后，应按照规定时间将转诊单回执返回转出卫生院。3.转出卫生院收到转诊单回执后，应及时归档，并跟踪患者在转诊医院的治疗情况，如有需要可与接收医院进行沟通协调。（四）送达方式1.自取：对于能够自行前来领取书面回执的患者或家属，应在卫生院设立专门的回执领取窗口或地点，方便其领取。领取时需核对患者身份信息，并由领取人签字确认。2.邮寄：对于因特殊原因无法自行领取回执的患者，如行动不便者、外地患者等，可根据患者或家属的意愿提供邮寄服务。邮寄费用由卫生院承担，确保回执能够安全、准确地送达患者手中。3.电子报告：对于具备条件的检查检验项目，可提供电子报告服务。患者或家属可通过卫生院官方网站、微信公众号、手机APP等渠道查询和下载电子报告，同时系统应记录查询和下载的时间及相关信息。电子报告与纸质报告具有同等法律效力，患者或家属可自行打印留存。四、书面回执的签收与保管（一）签收要求1.患者或其家属在领取书面回执时，应认真核对回执内容是否完整、准确。如发现问题，应及时向相关工作人员提出，工作人员应及时核实并予以更正。2.患者或家属需在回执单上签字确认领取，签字应清晰可辨，注明签字日期。对于委托他人领取的，受托人应出示有效身份证明，并在回执单上注明委托人与受托人的关系及联系方式。3.对于拒绝签收书面回执的患者或家属，工作人员应做好记录，并注明原因。同时，应通过其他方式（如电话、短信等）告知患者书面回执的重要性及可能产生的后果，尽量争取患者或家属的配合。（二）保管期限1.门诊病历、检查检验报告、医嘱单等书面回执的保管期限按照国家医疗卫生档案管理相关规定执行，一般为[X]年。2.转诊单回执应保管至患者在接收转诊医院的治疗结束后[X]年。3.出院小结回执应与住院病历一同保管，保管期限为[X]年。（三）保管方式1.书面回执应按照类别、时间顺序进行整理归档，存放于专门的档案柜或档案库房中。档案柜应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能，确保回执的安全保存。2.建立电子档案系统，对书面回执进行数字化管理。将纸质回执扫描成电子文档，按照电子档案管理要求进行分类存储，并建立索引和检索功能，方便查询和调阅。3.定期对书面回执进行清查盘点，确保档案的完整性和准确性。如发现回执丢失、损坏等情况，应及时查明原因，并采取相应的补救措施。五、监督与考核（一）监督机制1.成立书面回执制度监督小组，由卫生院分管领导、医务科、护理部、信息科等相关部门负责人组成。监督小组定期对书面回执工作进行检查，确保制度执行到位。2.设立举报信箱和举报电话，鼓励患者、家属及全体员工对书面回执工作中存在的问题进行监督举报。对于举报信息，应及时进行调查核实，并将处理结果反馈给举报人。3.医务科定期对各科室书面回执工作进行抽查，检查回执内容的准确性、完整性、送达及时性以及签收情况等。对于发现问题的科室，及时下达整改通知书，要求限期整改。（二）考核办法1.将书面回执工作纳入科室绩效考核体系，制定明确的考核指标和评分标准。考核指标包括回执内容质量、送达及时率、签收率、患者满意度等。2.每月对各科室书面回执工作进行量化考核评分，考核结果与科室绩效奖金挂钩。对于在书面回执工作中表现优秀的科室和个人，给予适当的奖励；对于未达到考核要求的科室，扣减相应的绩效分数和奖金。3.定期对书面回执制度的执行情况进行总结分析，根据考核结果和实际工作中发现的问题，及时调整和完善制度内容及工作流程，不断提高书面回执工作质量。六、培训与宣传（一）培训计划1.制定书面回执制度培训计划，定期组织全院医护人员、管理人员进行培训。培训内容包括制度解读、回执填写规范、流转流程、签收保管要求等。2.新入职员工必须参加书面回执制度专项培训，经考试合格后方可上岗。培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。3.定期邀请医疗卫生行业专家对书面回执工作进行指导和培训，分享先进经验和做法，不断提升我院书面回执工作水平。（二）宣传措施1.在卫生院门诊大厅、病房、宣传栏等显著位置张贴书面回执制度宣传海报，向患者及家属宣传书面回执的重要性和相关流程。2.通过卫生院官方网站、微信公众号、手机APP等新媒体平台发布书面回执制度相关信息，包括制度内容、常见问题解答、回执样本等，方便患者及家属查阅。3.在患者就诊、住院过程中，医护人员应主动向患者及家