卫生院日常工作自查制度

PAGE卫生院日常工作自查制度一、总则1.目的为加强卫生院日常工作管理，规范工作流程，提高医疗服务质量，保障医疗安全，及时发现和解决工作中存在的问题，特制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室日常工作的自查自纠。3.自查原则自查工作应遵循全面覆盖、及时准确、客观公正、持续改进的原则，确保卫生院各项工作符合相关法律法规、行业标准及内部管理制度的要求。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。负责组织、协调、指导全院的自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中发现的重大问题。2.各科室自查小组各科室成立以科室负责人为组长，科室成员为成员的自查小组。负责本科室日常工作的自查自纠，按照自查计划和要求开展自查活动，及时发现问题并提出整改措施，定期向自查领导小组汇报本科室自查情况。三、自查内容与标准1.医疗质量诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范进行诊疗操作，包括病历书写质量、诊断准确性、治疗合理性等。医疗安全管理：查看医疗风险评估、防范措施落实情况，如手术安全核查、输血安全管理、药品不良反应监测等。医疗技术应用：评估新技术、新项目开展的合法性、安全性和有效性，以及医务人员对相关技术的掌握程度。2.护理工作基础护理质量：检查护理文书书写、患者生活护理、病情观察、护理操作规范等执行情况。护理安全管理：关注护理风险防范，如患者跌倒、坠床、压疮预防等措施的落实，以及护理差错事故的发生情况。护理人员培训与考核：查看护理人员培训计划执行情况、业务能力提升情况及考核结果。3.医院感染管理消毒隔离制度执行：检查各科室消毒灭菌设备的使用与维护、医疗器械的清洗消毒灭菌、环境卫生清洁与消毒等情况。医疗废物管理：查看医疗废物分类收集、暂存、转运及无害化处理情况是否符合要求。医院感染监测与防控：评估医院感染病例监测、报告及防控措施的落实效果，及时发现和控制医院感染暴发。4.药品管理药品采购与验收：检查药品采购渠道是否合法，验收程序是否规范，药品质量是否合格。药品储存与保管：查看药品储存条件是否符合要求，药品库存管理是否规范，有无过期、变质药品。药品使用与医嘱管理：评估药品使用的合理性、规范性，医嘱开具与审核情况，以及药品不良反应监测与报告。5.财务管理财务制度执行：检查财务收支管理制度、会计核算制度、财务审批制度等执行情况，确保财务工作规范有序。预算管理：查看预算编制的科学性、合理性，预算执行情况及预算调整的合规性。资产管理：评估固定资产、流动资产的管理情况，包括资产登记、清查、处置等环节是否符合规定。6.设备管理设备采购与验收：检查设备采购程序是否合规，验收标准是否明确，设备质量是否达标。设备维护与保养：查看设备维护保养计划执行情况，设备运行状态及故障维修记录。设备使用与管理：评估设备操作规程执行情况，操作人员培训与资质情况，设备档案管理是否完善。7.信息管理信息系统安全：检查信息系统的网络安全、数据安全防护措施落实情况，防止信息泄露和系统故障。信息数据质量：查看患者基本信息、诊疗信息、检验检查结果等数据录入的准确性、完整性，以及数据备份与恢复情况。信息系统应用与维护：评估信息系统在医疗业务中的应用效果，系统维护与升级情况，确保信息系统正常运行。四、自查周期与方式1.自查周期科室每周进行一次全面自查，对发现的问题及时整改，并做好记录。卫生院每月组织一次综合性自查，对各科室自查情况进行检查和评估。每季度开展一次专项自查，针对重点领域和关键环节进行深入检查。每年进行一次年度自查，对全年工作进行全面总结和分析，形成年度自查报告。2.自查方式文件资料审查：查阅各类规章制度、操作规程、工作记录、统计报表、病历档案等文件资料，检查是否符合要求。现场检查：深入各科室、各岗位进行实地查看，检查工作环境、设备设施、操作流程等实际情况。人员访谈：与医务人员、患者及家属进行访谈，了解工作中的实际问题和患者的意见建议。数据分析：对医疗质量、业务指标、财务数据、设备运行数据等进行统计分析，查找潜在问题和异常情况。五、自查程序1.制定自查计划自查领导小组根据卫生院工作实际和相关要求，制定年度自查计划，明确自查内容、范围、方法、时间安排及人员分工等。自查计划应提前下发至各科室。2.组织自查实施各科室按照自查计划和要求，组织本科室人员开展自查工作。自查过程中，要认真填写自查记录表，详细记录发现的问题及相关情况。卫生院各职能部门按照分工，对各自负责的业务领域进行专项检查，并做好检查记录。自查领导小组定期召开会议沟通自查进展情况，协调解决自查过程中遇到的问题。3.撰写自查报告各科室自查结束后，应及时总结本科室自查情况，撰写自查报告，报告内容包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改措施及整改期限等。卫生院各职能部门对专项检查情况进行汇总分析，形成专项自查报告。自查领导小组根据各科室和职能部门的自查报告，撰写全院自查报告，全面反映卫生院日常工作中存在的问题及整体情况。4.审定自查报告自查领导小组对全院自查报告进行审定，确保报告内容真实、准确、客观，问题分析深入，整改措施可行。审定后的自查报告应提交卫生院领导班子会议研究。5.反馈与整改将审定后的自查报告反馈至各科室和相关部门，明确整改要求和责任。各科室和部门针对自查报告中提出的问题，制定详细的整改方案，明确整改责任人，认真组织实施整改。整改过程中要定期向自查领导小组汇报整改进展情况。自查领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成，问题得到有效解决。对整改不力的科室和个人进行督促和问责。六、结果运用1.将自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对自查工作认真、问题整改到位、工作质量提升显著的科室和个人给予表彰和奖励。2.对自查中发现问题较多、整改不力的科室和个人进行通报批评，并视情节轻重给予相应的处罚，如扣发绩效奖金