卫生院医疗档案保管制度

PAGE卫生院医疗档案保管制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗档案的科学管理，确保医疗档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥医疗档案在医疗、教学、科研、预防、管理等工作中的作用，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、行政职能科室等涉及医疗档案形成、收集、整理、保管、利用等工作的所有部门和人员。3.定义本制度所称医疗档案，是指卫生院在医疗、预防、保健等活动中形成的，具有保存价值的文字、图表、影像、电子数据等各种载体的资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗文件等。二、医疗档案的形成与收集1.形成要求各科室医护人员应严格按照医疗文书书写规范和相关诊疗指南，及时、准确、完整地记录患者的诊疗过程，确保医疗档案内容真实、客观、清晰。医疗档案的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案保存要求的电子记录方式，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的书写工具。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁医疗档案。2.收集职责各科室指定专人负责本科室医疗档案的收集工作，确保每日产生的医疗档案及时收集齐全，不得遗漏。收集人员应认真核对医疗档案的完整性和准确性，发现问题及时与相关医护人员沟通解决。对于出院患者的病历，应在患者出院后[X]个工作日内整理完毕并移交至卫生院档案管理部门。三、医疗档案的整理1.整理原则遵循医疗档案的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，便于保管和利用。区分不同类别和保管期限，按照一定的标准和方法进行整理。2.整理方法门诊病历：按照就诊日期顺序排列，每册病历首页在前，其他资料依次排列。住院病历：按照住院病历排列顺序表进行整理，即体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、住院病案首页、住院证、门诊病历等依次排列。检查检验报告：按照检查日期或报告日期顺序排列，同一患者的各项检查检验报告集中放置。其他医疗文件：根据文件性质和内容进行分类整理，如医疗质量控制资料、医疗纠纷处理资料等。3.编号与编目为便于医疗档案的管理和查询，应对整理后的医疗档案进行编号。编号应具有唯一性和系统性，可采用年份+流水号的方式进行编制。编制医疗档案目录，目录应包括档案编号、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、出院日期、档案内容简介等信息，确保目录清晰、准确，便于查找和利用。四、医疗档案的保管1.保管场所卫生院应设立专门的医疗档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害生物等安全防护设施，确保医疗档案的安全保存。档案库房应保持清洁、整齐，温度控制在[X]℃[X]℃之间，相对湿度控制在[X]%[X]%之间。2.保管方式医疗档案采用纸质档案与电子档案双套制保管。纸质档案应分类存放于档案柜中，按照档案编号顺序排列，便于查找和调阅。电子档案应存储于专用的服务器或存储设备中，并进行定期备份。备份数据应异地存放，以防止数据丢失。对于重要的医疗档案或具有特殊价值的档案，可采用光盘、缩微胶片等特殊载体进行备份保存。3.保管期限医疗档案的保管期限根据其重要程度和使用价值分为永久、长期和短期三种。永久保存的医疗档案包括：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病历首页、手术及麻醉记录、护理记录、医疗事故处理文件等。长期保存的医疗档案期限为[X]年，包括：一般病程记录、出院小结、转科记录、各种检查检验报告等。短期保存的医疗档案期限为[X]年，主要为一些临时性的医疗文件，如门诊日志、处方笺等。4.档案清查档案管理部门应定期对医疗档案进行清查，每年至少进行一次全面清查，确保档案的数量、质量和保管状况符合要求。在清查过程中，如发现档案丢失、损坏、霉变等情况，应及时查明原因，采取相应的补救措施，并向上级主管部门报告。五、医疗档案的利用1.利用原则严格遵守国家有关法律法规和卫生院的相关规定，确保医疗档案的合理利用。遵循保密原则，保护患者的隐私和医疗信息安全，未经患者或其法定代理人同意，不得擅自提供患者的医疗档案信息。2.利用范围医疗档案主要用于临床医疗、教学、科研、医疗质量控制、医疗纠纷处理、医保报销等工作。本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅、借阅医疗档案的，应填写《医疗档案查阅借阅申请表》，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门办理查阅、借阅手续。外单位因工作需要查阅、借阅我院医疗档案的，应持有单位介绍信，经我院主管领导批准后，方可办理查阅、借阅手续。查阅、借阅的档案应严格按照规定的范围使用，不得擅自扩大利用范围或泄露档案内容。3.利用方式查阅：档案管理人员应根据利用者的申请，提供相应的医疗档案，并在指定地点进行查阅。查阅过程中，利用者不得擅自涂改、抽取、撤换档案材料。借阅：借阅医疗档案一般不得超过[X]个工作日，如需延期使用，应办理续借手续。借阅者应妥善保管档案，不得转借他人，不得在档案上涂改、标记、污损，确保档案的完整和安全。借阅期满后，应及时归还档案管理部门。六、医疗档案的销毁1.销毁条件医疗档案保管期满，经鉴定确无保存价值的，可按照规定进行销毁。对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等案件的医疗档案不得销毁，应按照相关规定进行封存保管，直至案件终结后再按规定处理。2.销毁程序档案管理部门应定期对保管期满的医疗档案进行清理，编制《医疗档案销毁清册》，详细列出拟销毁档案的编号、名称、数量、保管期限等信息。组织相关人员对拟销毁档案进行鉴定，鉴定小组应由档案管理部门负责人、临床专家、法律专业人员等组成，对档案的保存价值进行评估，确定是否可以销毁。经鉴定可以销毁的医疗档案，报卫生院主管领导批准后，由档案管理部门指定专人负责销毁。销毁过程应进行登记，记录销毁时间、地点、档案名称、数量等信息，并由监销人员签字确认。销毁后的《医疗档案销毁清册》应永久保存，作为档案管理工作的重要资料。七、监督与考核1.监督检查卫生院应建立健全医疗档案管理监督检查机制，定期对各科室医疗档案的形成、收集、整理、保管、利用等工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。档案管理部门应加强对自身工作的监督检查力度，确保医疗档案管理工作规范、有序进行。2.考核评价将医疗档案管理工作纳入卫生院绩效考核体系，对各科室和相关人员的医疗档案管理工作进行考核评价。考核内容包括档案的完整性、准确性、及时性、安