卫生健康全过程记录制度

PAGE卫生健康全过程记录制度一、总则（一）目的为规范卫生健康工作中的各类活动记录，确保工作过程可追溯、责任可认定，提高卫生健康服务质量和管理水平，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及卫生健康领域的所有业务活动，包括但不限于医疗服务、公共卫生管理、健康监测、卫生监督等工作环节。（三）基本原则1.真实性原则：记录应如实反映卫生健康工作的实际开展情况，不得伪造、篡改。2.完整性原则：涵盖工作全过程的各个关键节点和相关信息，确保记录无遗漏。3.准确性原则：记录内容准确无误，数据真实可靠，表述清晰明确。4.及时性原则：在工作完成或事件发生后及时进行记录，避免信息丢失或延误。二、记录内容与要求（一）医疗服务记录1.门诊记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。症状描述、病史、过敏史等。体格检查结果。诊断意见及治疗方案。医生签名及记录日期。2.住院记录除门诊记录内容外，还应包括入院时间、入院诊断、病程记录（每日病情变化、诊疗措施调整等）、手术记录（手术名称、过程、术后情况等）、护理记录（护理措施、患者生命体征等）、出院小结（出院诊断、治疗效果、出院医嘱等）。3.检验检查报告各类实验室检验结果（血常规、生化指标、病原体检测等），应注明检验项目名称、标本类型、检验方法、结果数值及参考范围、报告日期、检验人员签名。影像学检查报告（X光、CT、MRI等），包括检查部位、影像表现、诊断意见、报告日期、检查医生签名。（二）公共卫生管理记录1.居民健康档案个人基本信息，如姓名、性别、出生日期、家庭住址、联系方式等。健康体检记录，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等体格检查及实验室检查结果。重点人群健康管理记录，如孕产妇、06岁儿童、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等的随访记录，包括健康状况评估、干预措施实施情况等。2.预防接种记录接种对象基本信息。疫苗接种信息，包括疫苗名称、接种日期、接种剂次、接种部位、接种医生签名等。疫苗冷链管理记录，如疫苗出入库时间、温度记录等。3.传染病防治记录传染病报告卡，包括患者基本信息、发病日期、诊断日期、报告日期、病种名称、报告医生签名等。传染病疫情监测记录，如监测点数据收集、分析报告等。传染病防控措施实施记录，如隔离、消毒、密切接触者管理等情况。（三）健康监测记录1.职业健康监测接触职业病危害因素的劳动者基本信息，包括姓名、岗位、工种等。职业健康检查记录，如上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查结果，包括各项检查项目结果、结论、检查机构及医生签名等。职业病诊断与鉴定记录，包括诊断过程、诊断结论、鉴定情况等相关资料。2.环境健康监测监测点基本信息，如地理位置、环境类型等。监测项目及结果，如空气质量、水质、土壤污染指标等，注明监测方法、时间、数值等。监测报告及分析评估记录，对监测数据进行分析，提出环境健康风险评估意见。（四）卫生监督记录1.日常监督检查记录被监督单位基本信息，包括名称、地址、法定代表人等。监督检查时间、内容、发现问题及处理情况，检查人员签名。2.行政处罚记录违法事实、处罚依据、处罚决定内容，包括罚款金额、责令改正事项等。处罚决定书编号、送达日期、执行情况记录。当事人陈述申辩及听证情况记录。三、记录方式与载体（一）纸质记录对于一些不具备信息化记录条件或需要原始纸质凭证的情况，采用纸质表格、病历本、检查报告等形式进行记录。纸质记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。（二）电子记录利用信息系统进行电子化记录，包括医院信息系统（HIS）、公共卫生信息系统、职业健康监护信息系统等。电子记录应设置必要的权限管理，确保数据的安全性和保密性。同时，应定期进行数据备份，防止数据丢失。（三）其他载体根据实际工作需要，还可采用录音、录像、照片等方式进行记录。如医疗手术过程记录、卫生监督现场执法记录等。采用此类方式记录时，应注明记录时间、地点、内容、记录人等信息，并妥善保存。四、记录的收集与整理（一）收集责任1.各业务科室负责本科室工作记录的收集。指定专人负责，确保记录及时、完整地收集。2.卫生监督部门负责对监督检查记录、行政处罚记录等进行统一收集。（二）收集时间1.门诊记录、检验检查报告等应在完成相关工作后及时收集整理，一般不超过[X]个工作日。2.住院病历应在患者出院后[X]个工作日内完成归档整理。3.公共卫生管理记录中的各类随访记录、监测数据等应按照规定的时间节点及时收集，如每月、每季度等。（三）整理要求1.对收集到的记录进行分类整理，按照日期、类别、编号等顺序排列。2.检查记录的完整性和准确性，对缺失或错误的记录及时进行补充或更正。3.将整理好的记录装订成册或存储于电子文件夹中，便于查阅和保管。五、记录的存储与保管（一）存储方式1.纸质记录应存放在专门的档案柜中，按照类别、年份、月份等进行分类存放，确保存放环境干燥、通风，防止受潮、霉变和虫蛀。2.电子记录应存储在服务器、磁盘阵列等存储设备上，并进行定期备份。备份数据应存储在不同的物理位置，如异地存储，以防止数据丢失。（二）保管期限1.医疗服务记录门诊病历、检验检查报告等保存期限不少于[X]年。住院病历保存期限按照相关规定执行，一般不少于[X]年。2.公共卫生管理记录居民健康档案长期保存。预防接种记录、传染病防治记录等保存期限不少于[X]年。3.健康监测记录职业健康监测记录保存期限按照相关规定执行，一般不少于[X]年。环境健康监测记录保存期限根据监测目的和要求确定，一般不少于[X]年。4.卫生监督记录日常监督检查记录、行政处罚记录等保存期限不少于[X]年。（三）查阅与借阅1.内部查阅本公司/组织内部人员因工作需要查阅记录的，应填写查阅申请表，注明查阅目的、内容、时间等，经所在科室负责人批准后，到档案管理部门查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将记录带出或复制。2.外部查阅因司法机关、行政部门等依法需要查阅记录的，应提供相关证明文件，经本公司/组织负责人批准后，由档案管理部门安排专人陪同查阅，并做好查阅记录。查阅过程中涉及复制记录的，应按照规定办理相关手续。3.借阅一般情况下，记录不对外借阅。特殊情况确需借阅的，应填写借阅申请表，经严格审批后，在规定时间内归还。借阅期间应妥善保管记录，不得转借他人或擅自更改、销毁记录。六、记录的质量控制（一）定期检查1.成立记录质量控制小组，定期对各类记录进行检查。检查频率为每季度至少一次。2.检查内容包括记录的完整性、准确性、规范性等方面，对发现的问题及时进行反馈和整改。（二）人员培训1.定期组织相关工作人员进行记录制度培训学习，提高其对记录工作重要性的认识和记录技能水平。2.培训内容包括记录的要求、填写规范、电子记录系统操作等，确保工作人员能够准确、规范地进行记录。（三）考核与奖惩1.将记录工作质量纳入员工绩效考核体系，对记录工作认真负责且记录质量高的员工给予奖励。2.对违反记录制度，如伪造、