糖皮质激素临床应用操作指导手册

糖皮质激素临床应用操作指导手册前言糖皮质激素（以下简称“激素”）作为一类具有强大抗炎、免疫抑制、抗休克及调节代谢等多种生理及药理作用的药物，在临床各学科领域均有着广泛的应用。其疗效确切，但同时也伴随着复杂的不良反应，若使用不当，不仅影响治疗效果，更可能给患者带来严重的健康风险。本手册旨在为临床医务工作者提供一份关于糖皮质激素合理应用的操作指导性文件。内容涵盖激素临床应用的基本原则、适应症与禁忌症、药物选择、剂量与疗程、不良反应的监测与防治、以及特殊人群用药等关键环节。编写过程中，我们参考了最新的国内外临床指南、专家共识及相关文献，并结合临床实践经验，力求内容科学、严谨、实用，以助于规范临床激素使用行为，提高治疗水平，保障医疗安全。一、糖皮质激素临床应用基本原则1.1严格掌握适应症临床应用激素前，必须对患者的病情进行全面评估，明确使用激素的指征。应优先用于对激素治疗敏感且疗效确切的疾病，如自身免疫性疾病、严重感染与炎症、过敏性疾病等。对于诊断未明、非激素绝对适应症的患者，应审慎权衡利弊，避免盲目使用。1.2个体化治疗原则根据患者的年龄、性别、体重、基础疾病状况、病情严重程度、对治疗的反应以及药物的药代动力学特点等因素，制定个体化的治疗方案，包括药物选择、剂量、疗程及给药途径。1.3选择合适的品种、剂量与疗程根据疾病的性质、严重程度及治疗目标，选择恰当的激素品种。剂量的确定应以能控制病情、缓解症状为度，避免不必要的大剂量使用。疗程应根据疾病类型和治疗反应而定，分为冲击治疗、短程、中程和长程治疗，避免无指征地长期使用。1.4密切监测不良反应在激素治疗全过程中，应密切观察患者有无不良反应发生，并定期进行相关检查，以便早期发现、及时处理，将不良反应的风险降至最低。1.5重视患者知情同意与教育使用激素前，应向患者或其家属详细说明治疗的必要性、预期疗效、可能存在的不良反应及注意事项，征得其知情同意。同时，对患者进行用药教育，指导其正确用药、识别不良反应征象及定期复诊。二、适应症与禁忌症2.1主要适应症激素的适应症广泛，涉及多个系统疾病，主要包括：*风湿免疫性疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征等，用于控制急性炎症、缓解症状、阻止或延缓病情进展。*严重感染与感染性休克：在有效抗感染治疗的前提下，可短期用于严重感染并发的感染性休克，以减轻炎症反应、改善微循环。某些特殊感染（如结核性脑膜炎）在抗结核治疗基础上可适当使用以减轻脑水肿。*过敏性疾病：如严重过敏性休克、过敏性紫癜、重症药疹、过敏性哮喘急性发作等，可迅速缓解过敏症状。*呼吸系统疾病：如支气管哮喘急性发作期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、特发性肺纤维化等。*血液系统疾病：如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。*神经系统疾病：如多发性硬化急性发作、急性脊髓炎、脑水肿等。*消化系统疾病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病急性发作期。*皮肤科疾病：如重症银屑病、红皮病、天疱疮、大疱性类天疱疮等。*器官移植：用于预防和治疗移植排斥反应。2.2禁忌症对激素过敏者为绝对禁忌症。以下情况通常视为相对禁忌症或慎用，但在某些危及生命的紧急情况下，可权衡利弊后谨慎使用：*严重的精神病史：激素可能诱发或加重精神症状。*活动性消化道溃疡：可能诱发或加重溃疡出血、穿孔。*新近胃肠吻合术。*骨折、骨质疏松症（尤其是老年患者或长期使用激素者）。*严重高血压：可能加重血压升高。*严重糖尿病：可能升高血糖，降低胰岛素敏感性。*孕妇：妊娠早期及妊娠后期慎用，妊娠中期必要时可慎用。*抗菌药物不能控制的感染如水痘、真菌感染：可能加重感染或扩散。三、药物选择、剂量与疗程3.1药物选择临床常用的糖皮质激素包括短效、中效和长效制剂，其药理特性及适用范围有所不同：*短效制剂：如氢化可的松，抗炎作用较弱，水钠潴留作用较强，作用时间短。主要用于肾上腺皮质功能减退症的替代治疗及严重感染性休克的抢救。*中效制剂：如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，抗炎作用较强，水钠潴留作用较氢化可的松弱，半衰期适中，是临床最常用的制剂。适用于多数自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液系统疾病等的长期治疗或中短期冲击治疗。甲泼尼龙的抗炎作用更强，且可用于静脉给药，常用于重症患者的冲击治疗。*长效制剂：如地塞米松、倍他米松，抗炎作用强，水钠潴留作用弱，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制作用也较强。一般不推荐用于长期治疗，主要用于短期治疗、局部用药（如关节腔注射、鞘内注射）或诊断性试验。选择药物时，应综合考虑疾病的性质、严重程度、治疗目标、患者个体情况及药物特性。3.2剂量确定激素的治疗剂量应个体化，并根据疗效和不良反应进行调整。临床通常根据泼尼松的等效剂量来描述激素用量：*小剂量：相当于泼尼松每日剂量小于或等于10mg，主要用于肾上腺皮质功能减退症的替代治疗，或病情稳定后的维持治疗。*中剂量：相当于泼尼松每日剂量10mg至30mg（或略高），用于轻中度炎症性疾病的治疗。*大剂量：相当于泼尼松每日剂量30mg至100mg，用于重度炎症性疾病、急性危象的控制。*冲击剂量：通常指甲泼尼龙每日500mg至1000mg，短期内（一般3-5天）静脉给药，用于危及生命的重症疾病，如狼疮脑病、重症肌无力危象、新月体肾炎等。3.3疗程规划根据疾病类型和治疗反应，疗程可分为：*冲击治疗：疗程多为3-5天，适用于急危重症患者，病情稳定后应迅速减量或停用，继以其他治疗。*短程治疗：疗程数天至1个月，如药物过敏、感染性休克等，症状控制后可较快减量至停药。*中程治疗：疗程1个月至3个月，如亚急性甲状腺炎、结核性脑膜炎等，根据病情控制情况逐渐减量至停药。*长程治疗：疗程3个月以上，甚至需终身维持治疗，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病。此类患者需采用能控制病情的最小维持剂量，以减少不良反应。3.4给药途径*口服：最常用的给药途径，方便、经济，适用于长期治疗。一般应晨起顿服（如每日一次），以符合皮质激素的生理分泌节律，减少对HPA轴的抑制。*静脉注射/滴注：适用于急危重症患者、不能口服给药或需要快速起效的情况，如冲击治疗、感染性休克等。*局部用药：如吸入给药（用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病）、关节腔注射（用于关节炎）、鞘内注射（用于中枢神经系统疾病）、皮肤外用（用于皮炎湿疹等）。局部用药可减少全身不良反应，但需注意局部不良反应。四、用药过程中的监测与不良反应防治4.1疗效监测用药期间，应密切观察患者的症状、体征及相关实验室指标的变化，评估药物疗效。根据疗效调整治疗方案，如疗效不佳，应分析原因，考虑是否调整剂量、更换药物或联合其他治疗。4.2不良反应监测与防治长期或大剂量使用激素可引起多种不良反应，涉及多个系统，临床应予以高度重视。*感染风险增加：激素可抑制机体免疫功能，诱发或加重感染，尤其是机会性感染（如结核、真菌、病毒感染）。*防治：用药前应评估患者感染风险，积极控制潜在感染灶。用药期间注意个人卫生，避免去人群密集场所。密切观察感染征象，一旦发生感染，应及时就医，积极抗感染治疗，必要时调整或停用激素。*内分泌与代谢紊乱：如库欣综合征（向心性肥胖、满月脸、水牛背）、继发性糖尿病、高脂血症、低钾血症、继发性肾上腺皮质功能减退等。*防治：尽可能使用最小有效剂量，避免长期大剂量使用。定期监测血糖、血脂、电解质。对糖尿病患者，应加强血糖监测，必要时调整降糖方案。长期使用者，停药前应逐渐减量，避免突然停药导致肾上腺危象。*消化系统并发症：如消化性溃疡、出血、穿孔，脂肪肝等。*防治：有消化道溃疡病史者慎用或加用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。避免与非甾体抗炎药联用。定期检查大便潜血。*骨骼肌肉系统：如骨质疏松、骨坏死（尤其是股骨头坏死）、肌病等。*防治：长期使用者应补充钙剂和维生素D，必要时使用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐）。鼓励患者进行适当的负重运动，避免过度劳累和外伤。监测骨密度。*神经精神系统：如欣快感、失眠、焦虑、抑郁，甚至诱发精神病或癫痫发作。*防治：有精神病史者慎用。用药期间注意观察患者精神状态，出现异常及时处理，必要时减量或停用，或给予镇静、抗精神病药物治疗。*皮肤与毛发：如皮肤萎缩、紫纹、痤疮、多毛、色素沉着等。*防治：尽量避免长期大剂量使用，选择合适的给药途径。局部用药时注意保护皮肤，避免长期同一部位使用强效激素。*眼部并发症：如白内障、青光眼、继发眼部感染等。*防治：长期使用者应定期进行眼科检查。有青光眼或白内障病史者慎用。避免眼部长期局部使用激素。五、停药与减量原则5.1基本原则激素治疗疗程结束或病情得到控制后，应逐渐减量至停药，以避免出现反跳现象和撤药综合征，尤其是长期使用激素的患者。5.2减量方法减量方案应个体化，根据疾病类型、治疗剂量、疗程长短、患者反应及HPA轴功能状态综合决定。*短程治疗（疗程<2周）：若病情稳定，可直接停药，一般不会引起HPA轴抑制。*中程治疗（疗程2周至3个月）：减量宜缓慢，可每1-2周减原剂量的10%-20%。*长程治疗（疗程>3个月）：减量更应谨慎，初始减量可稍快，待减至中等剂量后，应进一步减慢减量速度，维持剂量越小，减量幅度应越小，间隔时间应越长。可采用隔日递减法或每日小剂量递减法。*冲击治疗：冲击疗程结束后，可直接过渡到口服中等剂量，然后再逐渐减量。5.3反跳现象与撤药综合征*反跳现象：指突然停药或减量过快时，原有疾病的症状迅速复发或加重。*处理：一旦发生，应恢复原治疗剂量或稍增加剂量，待病情稳定后再缓慢减量。*撤药综合征：指在长期使用激素后，减量过快或突然停药时，出现的一系列与HPA轴功能减退相关的症状，如乏力、恶心、呕吐、食欲减退、肌肉关节疼痛、低血糖、低血压等。*处理：预防为主，强调缓慢减量。出现症状后，应适当减慢减量速度或暂时增加剂量，必要时补充生理剂量的糖皮质激素，待症状缓解后再继续减量。六、特殊人群糖皮质激素的应用6.1儿童患者儿童处于生长发育阶段，长期使用激素可能影响生长发育，应严格掌握适应症，选用中效制剂，采用最小有效剂量和最短疗程。同时，应密切监测生长发育情况，补充钙剂和维生素D，必要时进行生长激素治疗。6.2老年患者老年患者对激素的耐受性较差，易发生高血压、糖尿病、骨质疏松、感染等不良反应。用药时应更加谨慎，从小剂量开始，密切监测不良反应，尤其注意防治骨质疏松和感染。6.3妊娠期与哺乳期患者*妊娠期：妊娠早期使用激素可能增加胎儿畸形风险（尤其是唇腭裂），但在某些危及母体生命或严重影响母体健康的疾病（如系统性红斑狼疮活动）时，仍需权衡利弊后使用。妊娠中晚期必要时可慎用。首选泼尼松或泼尼松龙，避免使用地塞米松等长效制剂。*哺乳期：激素可经乳汁分泌，哺乳期妇女使用中等剂量以上激素时，应暂停哺乳。6.4肝肾功能不全患者*肝功能不全：泼尼松需在肝脏转化为泼尼松龙而发挥作用，严重肝功能不全患者应选用无需肝脏转化的泼尼松龙或甲泼尼龙。*肾功能不全：一般无需调整剂量，但需注意监测水钠潴留和血钾水平。七、结语糖皮质激素是一把“双刃剑”，在临床治疗