医院各种科室感染管理制度

医院感染管理制度体系构建与实践指南一、总则医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度体系。本制度体系适用于医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的人员，以及进入医院区域的外来人员。各科室须严格遵照执行，并根据自身特点制定相应的实施细则。医院感染管理以“预防为主、防治结合”为基本原则，坚持科学化、规范化、常态化管理，持续改进感染控制质量。二、重点科室感染管理细则（一）手术部（室）感染管理手术部（室）是医院感染控制的关键区域，必须建立严格的管理制度。1.环境管理：严格划分限制区、半限制区和非限制区，各区标识清晰，人员、物品流向合理，避免交叉污染。手术间空气应定期进行净化监测，保持适宜的温湿度。连台手术之间及每日手术结束后，须对手术间进行彻底清洁消毒。2.人员管理：手术人员进入手术室必须更换专用衣裤、鞋帽，严格执行手卫生规范，戴无菌手套。限制无关人员进入手术间，参观人员需经批准并遵守手术室管理规定。3.物品管理：手术器械、敷料等必须达到灭菌水平，一次性医疗用品严禁重复使用。手术用植入物及外来医疗器械的管理应符合相关规定，确保安全。4.操作规范：手术过程中严格执行无菌技术操作规程，加强手术部位皮肤消毒管理。术中使用的无菌物品如疑有污染或已被污染，应立即更换。（二）重症医学科（ICU）感染管理ICU患者病情危重，免疫功能低下，是医院感染的高发区域，需采取更严格的防控措施。1.患者管理：对感染患者或定植患者应根据病原体类型采取相应的隔离措施，疑似有传染性的患者应先行单间隔离。尽量减少不必要的侵袭性操作，对留置导管（如中心静脉导管、气管插管、导尿管等）的患者，应每日评估留置必要性，尽早拔除。2.手卫生与防护：医护人员在接触患者前后、进行有创操作前后必须严格执行手卫生。根据操作风险选择合适的个人防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。3.环境与设备消毒：病室内物体表面、医疗器械表面应每日清洁消毒，对高频接触表面应增加消毒频次。呼吸机、监护仪等设备的清洁消毒应遵循产品说明书及医院规定。4.抗菌药物管理：严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养及药敏试验结果合理选用，避免滥用。（三）普通临床科室（内科、外科等）感染管理普通临床科室患者数量多，病种复杂，是医院感染管理的基础单元。1.基础防控：严格执行标准预防措施，落实手卫生、个人防护、医疗废物分类处理等基本要求。加强对患者及家属的健康宣教，提高其对感染防控的认知和配合度。2.病房管理：保持病房通风良好，定时开窗换气。床单位应保持清洁，患者出院、转科或死亡后，须进行终末消毒。3.侵入性操作管理：进行静脉输液、注射、导尿等操作时，必须严格遵守无菌技术操作原则，选择合适的穿刺部位，做好皮肤消毒。4.感染病例监测与报告：科室应指定专人负责医院感染病例的监测与报告工作，发现疑似或确诊医院感染病例，及时上报医院感染管理部门，并配合调查。（四）检验科与病理科感染管理检验科和病理科涉及大量生物样本，存在潜在的生物安全风险。1.样本管理：严格执行样本采集、运输、接收、处理的操作规程，防止样本泄漏、污染。样本容器必须密闭，并有明确标识。2.实验室安全：实验操作人员必须经过专业培训，熟悉生物安全知识和操作技能。实验室内应配备必要的生物安全防护设备和应急处置物品。3.废弃物处理：检验和病理过程中产生的废弃物，包括废弃样本、试剂、耗材等，必须按照医疗废物或病理性废物的分类要求进行处理。4.消毒与灭菌：实验台面、仪器设备、实验器皿等应根据污染情况进行相应的清洁、消毒或灭菌处理。（五）内镜中心（室）感染管理内镜诊疗技术的广泛应用，使其感染管理成为关注焦点。1.内镜清洗消毒：严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，按照“水洗、酶洗、清洗、消毒/灭菌、冲洗、干燥”的流程进行。不同类型的内镜及其附件应选择合适的消毒或灭菌方法。2.诊疗环境：诊疗间应保持清洁，每日诊疗结束后进行清洁消毒。内镜储存柜应干燥、通风，并有专人管理。3.人员培训与考核：从事内镜清洗消毒和诊疗的人员必须经过专项培训，考核合格后方可上岗。4.质量监测：定期对内镜清洗消毒效果进行监测，包括生物学监测和化学监测，确保消毒灭菌合格。（六）口腔科感染管理口腔科诊疗操作多在口腔内进行，易产生气溶胶和飞沫，感染风险较高。1.诊疗区域管理：诊疗单元应布局合理，每台牙科综合治疗台应相对独立。诊疗过程中应采取有效措施减少气溶胶和飞沫扩散，如使用强吸、护目镜等。2.器械与物品管理：牙科手机、车针等高危器械必须达到灭菌水平；其他器械根据风险等级选择相应的消毒或灭菌方法。一次性口腔检查器械、耗材严禁重复使用。3.手卫生与防护：医护人员在诊疗前后必须严格执行手卫生，佩戴口罩、帽子、护目镜和手套等个人防护用品。4.环境消毒：诊疗结束后，应对诊疗区域的物体表面、牙科综合治疗台及其附件进行彻底清洁消毒。（七）消毒供应中心（室）感染管理消毒供应中心（室）是医院无菌物品供应的“心脏”，其工作质量直接影响全院的感染控制水平。1.流程管理：严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放的全过程质量控制流程。2.清洗消毒与灭菌：根据器械的材质、污染程度选择合适的清洗方法和消毒灭菌程序。灭菌设备应定期进行维护保养和性能监测，确保灭菌效果。3.质量监测：建立完善的质量监测体系，包括物理监测、化学监测和生物监测，并做好记录存档。4.人员与环境：工作人员应具备相应的专业知识和技能，严格遵守操作规程。工作区域应划分清晰，人流、物流分开，避免交叉污染。三、通用感染控制措施（一）手卫生管理手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。全院所有人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施和用品，并加强手卫生依从性的监测与促进。（二）个人防护用品（PPE）管理根据不同操作的风险等级，选择并正确佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、护目镜、防护面罩、手套、防护服等。个人防护用品应符合国家标准，在有效期内使用，并正确穿戴和脱摘，避免职业暴露。（三）医疗废物管理严格按照国家《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。医疗废物应与生活垃圾严格分开，严禁混放。转运过程中应防止泄漏和流失，交由有资质的单位进行集中处置。（四）抗菌药物合理使用管理加强抗菌药物临床应用管理，严格控制抗菌药物的使用率和使用强度。临床医师应根据患者的病情、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免无指征用药、过度用药和长期用药。（五）医院感染监测与暴发处置医院感染管理部门负责全院医院感染的监测工作，包括发病率监测、病原体监测、耐药菌监测等。各科室应积极配合，及时上报相关数据。一旦发生医院感染暴发或疑似暴发事件，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止事态扩大。四、监督与持续改进医院感染管理部门应定期对各科室的感染管理制度执行情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈，并督促整改。建立健全医院感染管理质量控制指标体系，定期进行数据分析和评估，查找薄弱环节，持续改进