慢病管理制度

慢病管理制度第一章总则与立法依据1.1立法目的为降低慢性病（以下简称“慢病”）导致的过早死亡率和疾病负担，保障参保人医疗权益，控制医保基金不合理支出，依据《基本医疗卫生与健康促进法》第×条、《社会保险法》第×条、《医疗机构管理条例》第×条，以及国家卫健委《慢性病综合防控示范区建设管理办法》（国卫办疾控发〔2020〕×号），制定本制度。1.2适用对象本制度适用于××市行政区域内所有医保定点医疗机构、基层医疗卫生机构、慢病定点零售药店、第三方健康管理服务机构（以下统称“服务机构”）及参加本市职工或居民基本医疗保险的慢病患者（以下统称“患者”）。1.3慢病病种目录实行“7+N”动态目录管理：（1）核心7类：原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、慢性肾脏病（1—4期）。（2）N类扩展：由市级医保、卫健、财政三部门每年3月依据患病率、住院率、费用负担、循证医学证据进行遴选，经专家论证后纳入，目录外病种不享受本制度特殊报销及管理服务。第二章组织体系与职责边界2.1市级慢病综合防控领导小组（以下简称“市慢病小组”）组长：市政府分管副市长；副组长：市医保局局长、市卫健委主任；成员单位：财政、民政、市场监管、大数据中心等。职责：（1）审批年度慢病医保支付预算；（2）发布病种目录、支付标准、质量考核结果；（3）对重大基金风险事件启动应急干预。2.2医保经办机构（市医保中心）（1）与服务机构签订《××市慢病管理服务协议》，协议一年一签，文本公开；（2）建立慢病待遇准入与退出算法模型，每月5日自动跑批，生成红、黄、绿三级风险名单；（3）对违规机构按《社会保险基金行政监督办法》第×条实施拒付、违约金、暂停拨付、解除协议四项递进式处罚。2.3基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）（1）设立“慢病一体化门诊”，面积≥80m²，配备全科医生×名、护士×名、药师×名、公共卫生医师×名；（2）履行“守门人”职责：患者首诊、年度评估、双向转诊、随访管理、健康教育、死亡报告六统一；（3）对管理患者年度住院率、人均住院费用、人均门诊费用、血压/血糖达标率、患者满意度五项核心指标负责，指标权重依次30%、20%、15%、25%、10%。2.4患者（1）实名制就医，持社保卡或医保电子凭证；（2）签署《慢病自我管理与费用控制知情同意书》，承诺接受分级诊疗、按路径用药、定期随访；（3）出现以下任一情形，暂停12个月慢病特殊报销待遇：①连续3次未接受随访；②违规囤药倒卖被查实；③强行要求住院被医学评估为不必要。第三章准入与退出管理3.1准入标准（1）疾病标准：符合ICD10编码及《中国××疾病诊疗指南（202×版）》确诊条件；（2）参保标准：参加本市基本医保且连续缴费满1年；（3）准入流程：①患者持二级及以上医院疾病诊断证明→②基层机构复核→③医保系统提交→④市医保中心3个工作日完成编码比对→⑤短信通知患者→⑥待遇次日生效。3.2退出情形（1）治愈或病情稳定且连续两年无用药记录；（2）参保关系转出或中断缴费满6个月；（3）死亡；（4）弄虚作假取得待遇；（5）患者主动申请退出。退出流程：系统自动识别→基层机构5日内书面告知→待遇次月停止→剩余特殊额度清零。第四章医保支付与费用控制4.1支付模式实行“人头付费+按病种付费+绩效奖惩”混合支付。（1）人头付费：医保按年度向基层机构预付管理人头费，核心7类病种每人每年××元，N类扩展病种每人每年××元；（2）按病种付费：对急性加重住院实行DRG付费，权重系数下浮5%作为慢病包干节约奖励；（3）绩效奖惩：年度考核得分≥90分，奖励预付额10%；<70分，扣回20%；连续两年<70分，解除协议。4.2药品与耗材目录执行《××市慢病门诊用药管理目录（202×版）》，目录内药品按甲类报销，目录外药品自费。对使用原研药且通过一致性评价的仿制药，医保支付标准按通用名统一，差额部分患者自付。4.3处方规则（1）长处方：血压、血糖稳定患者，可一次开具12周药量；（2）联合处方：最多5类西药+2类中成药，超数量需副主任及以上医师双签字；（3）电子处方实时上传至“××市处方共享平台”，平台设置红黄蓝三级预警，红预警自动拒付。第五章服务路径与质量规范5.1随访路径（1）首次随访：准入后2周内；（2）常规随访：高血压、糖尿病每3个月1次，COPD每2个月1次，脑卒中康复期每月1次；（3）年度综合评估：每年11—12月完成，项目包括实验室检查（空腹血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白/肌酐）、靶器官损害筛查（心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底照相）、生活方式量表（饮食、运动、吸烟、饮酒）。5.2双向转诊（1）上转标准：出现《××市慢病上转标准清单（202×版）》中任意一条；（2）下转标准：急性期病情稳定24小时且接受治疗方案；（3）转诊流程：基层机构在“××市分级诊疗平台”发起→上级医院30分钟内响应→24小时内安排床位→出院3日内回执单自动下沉基层；（4）医保支付：上转住院起付线减免50%，下转康复护理费用按床日付费，每日××元。5.3数字化监测（1）设备配置：基层机构统一采购通过FDA/CE/NMPA认证的蓝牙血压计、血糖仪、峰值流速仪，IMEI码与患者医保号绑定；（2）数据上传：测量完成即上传“××市慢病云”，延迟≤5分钟；（3）异常干预：SBP≥180mmHg或FPG≥13.9mmol/L，平台30秒内推送至患者、家属、责任医生三级端口，医生2小时内电话随访，必要时启动120。第六章绩效考核与争议处理6.1考核维度（1）健康结果：管理人群脑卒中发生率、急性心梗发生率、人均期望寿命；（2）服务过程：规范管理率、随访率、实验室检查完成率、长处方使用率；（3）资源效率：人均门诊费用增长率、住院率、医保基金结余率；（4）患者体验：满意度、投诉率、互联网复诊率。6.2考核方法市医保中心委托第三方会计师事务所与高校公共卫生学院，采用随机交叉、电话+面访+系统抽单方式，全年样本量不低于管理人群的5%。考核结果纳入市政府对区级政府年度目标责任考核，占比10%。6.3争议处理（1）患者申诉：拨打12393医保服务热线，市医保中心5个工作日内书面答复；（2）机构申诉：向市医保局基金监管科提交书面复核申请，监管科7个工作日内组织医学专家、法律专家、医保专家合议，合议结果为一裁终局；（3）诉讼通道：对行政决定不服，可在收到决定书之日起60日内向市政府提起行政复议，或6个月内向××区人民法院提起行政诉讼。第七章风险基金与应急机制7.1风险基金来源每年从城乡居民医保统筹基金上年结余中提取3%，从职工医保统筹基金上年结余中提取2%，划入“慢病风险基金”财政专户，实行分账核算、专款专用。7.2使用情形（1）单个区年度慢病人头付费超支15%以上部分；（2）重大公共卫生事件导致慢病患者救治费用骤增；（3）新技术、新药品循证纳入目录后，预算缺口。7.3应急流程区医保中心提交申请→市医保中心2个工作日初审→市慢病小组组长签批→基金3日内拨付→事后6个月内由审计局专项审计。第八章信息安全与隐私保护8.1数据分级（1）一级：姓名、身份证号、医保号、联系电话；（2）二级：诊断、实验室结果、用药记录；（3）三级：基因、生物识别、精神病史。8.2技术措施（1）传输加密：采用TLS1.3+SM2国密算法；（2）存储加密：一级数据AES256加密，二级以上数据同态加密；（3）访问控制：RBAC模型+动态口令+审计日志，日志保存≥15年；（4）泄露处置：发生二级及以上泄露，市医保中心2小时内向市委网信办、市公安局网安支队报告，72小时内向社会公告。第九章培训、教育与科普9.1医务人员培训（1）岗前培训：新入职医生须完成市级统一20学时线上+10学时线下课程，考核≥90分方可获得慢病处方权；（2）继续教育：每年更新培训不少于12学时，未达标者暂停长处方权限；（3）培训内容：指南解读、医保支付、沟通技巧、信息系统操作、法律法规。9.2患者教育（1）建立“××市慢病学校”，线上小程序+线下每月主题日；（2）核心课程：膳食处方、运动处方、自我监测、用药依从性、心理减压；（3）教育效果：年度测评问卷≥80分者，奖励血糖试纸或血压计耗材券50元。第十章监督执法与法律责任10.1日常监管（1）智能监控：部署“××市医保鹰眼系统”，规则库≥1200条，每日跑批，异常单据自动冻结；（2）飞行检查：市医保局联合市场监管、公安，每季度随机抽取5%机构，检查病历、进销存、财务三账合一；（3）社会监督：聘请人大代表、政协委员、媒体记者、参保人代表担任“医保基金社会监督员”，发现线索经查实，按查实违规金额1%给予奖励，单人年奖励上限10万元。10.2违规责任（1）机构：伪造病历、虚构检查、串换药品，按《社会保险基金行政监督办法》处骗取金额2—5倍罚款，解除协议，3年内禁止申请医保定点；（2）医务人员：暂停医保处方权1—5年，计入全省医保医师“黑名单”，向社会公示；（3）患者：倒卖药品、虚开发票，追回医保待遇，纳入公共信用信息平台，5年内限制其使用医保电子凭证线上购药。第十一章实施步骤与时间表（202×—202×三年行动）11.1第一年：夯基（1）1—3月：完成目录发布、系统改造、协议签订；（2）4—6月：培训全覆盖，完成30%目标人群准入；（3）7—12月：运行监测、风险基金建立、考核办法试运行。11.2第二年：扩面（1）将N类扩展病种由3种增至8种；（2）管理人群覆盖率≥60%，基层机构标准化建设达标率100%；（3）住院率同比下降5%，人均门诊费用增幅控制在3%以内。11.3第三年：提质（1）建成“××市慢病大数据创新应用中心”，发布年度白皮书；（2）管理人群核心指标达标率：血压≥65