医院卫生保洁管理制度

医院卫生保洁管理制度第一章总则1.1立法依据本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》《公共场所卫生管理条例》《GB159822012医院消毒卫生标准》《WS/T5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》为刚性上位法，结合××市卫健委2023年第18号文件及本院《质量安全管理手册》第5.3.2条，制定可量化、可追溯、可问责的院内卫生保洁管理规范。1.2适用范围覆盖本院所有院区（含主院区、西院区、生殖中心、体检中心、独立发热门诊、临时疫苗接种点）的建筑本体、附属设施、医疗及非医疗区域、地下空间、屋顶设备层、污水站、医疗废物暂存点、太平间、家属等候区、商业租赁网点及施工围挡内临时区域。1.3管理目标（1）环境表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²，重点科室≤3CFU/cm²；（2）手高频接触表面荧光标记清除率≥95%；（3）保洁所致院感暴发事件“零发生”；（4）医疗废物泄漏、扩散事件“零报告”；（5）患者满意度≥90%，员工满意度≥85%；（6）年度第三方审计扣分＜10分（满分1000分）。第二章组织架构与职责2.1三级责任网格（1）决策层：医院感染管理委员会（主任委员由院长担任），每季度听取感控科汇报，对重大保洁事件行使“一票否决”；（2）监管层：感控科（2名专职保洁督导员）、后勤科（1名环境主管）、护理部（1名联络护士），每日抽查、每周通报、每月考核；（3）执行层：社会化保洁公司（以下简称“乙方”）现场项目部，设项目经理1名、项目副经理1名、质控员3名、楼层长12名、一线保洁员218名；乙方须在本院辖区注册，具有《卫生保洁服务企业资质证书》二级以上。2.2职责清单（1）感控科：制定年度风险评估、消毒药械准入、暴发调查、培训考核；（2）后勤科：合同管理、费用结算、物资库房、应急预案启动；（3）护理部：监督病房终末消毒、床单元消毒机使用、被服交接；（4）乙方：人员招聘、排班、工资、社保、职业健康体检、继续教育、意外伤害保险、劳动防护、设备耗材、日常质控、突发事件处置；（5）科室主任/护士长：确认每日“保洁交接单”，对不合格区域拒绝签字并拍照上传“感控钉”平台，逾期24h未整改的，按200元/处扣款。第三章人员管理3.1准入门槛（1）年龄18–55周岁，持有效健康证，乙肝表面抗原阴性、胸片无活动性结核；（2）无犯罪记录（由派出所出具证明）；（3）初中以上学历，能正确读写简体中文，通过本院岗前培训考核≥80分；（4）新冠疫苗全程接种+当季流感疫苗接种（由乙方承担费用）。3.2培训体系（1）三级培训：院级（4学时）、公司级（8学时）、科室级（2学时/月）；（2）培训内容：院感暴发案例、标准预防、消毒药械配比、医疗废物封口、职业暴露处置、AED使用、灭火器操作、防暴恐、手语及方言服务；（3）考核方式：理论闭卷+操作实景+VR医院感染游戏，不合格者调岗或辞退；（4）继续教育学分：每人每年≥12分，纳入乙方合同评分（占比15%）。3.3人员排班（1）“三班两运转”+“弹性高峰班”：A班06:00–10:00，B班10:00–14:00，C班14:00–18:00，D班18:00–22:00，E班22:00–06:00；（2）ICU、手术室、血透室、新生儿室实行“一对一”固定保洁员，不得交叉；（3）节假日排班提前7天在“后勤云”公示，缺勤率≤2%，否则按500元/人·天扣款。3.4绩效考核（1）指标权重：质量60%、效率15%、满意度15%、纪律10%、创新5%；（2）质量得分：感控科抽查+荧光标记+ATP检测+暗访视频；（3）绩效等级：A（≥90分）奖励800元/人·月；B（80–89分）不奖不罚；C（70–79分）约谈+再培训；D（＜70分）辞退或更换人员；（4）连续3个月为A级的保洁员，由院方颁发“流动红旗”并奖励省内旅游名额1个。第四章区域分级与清洁消毒标准4.1区域风险分级（1）极高风险：手术室、ICU、造血干细胞移植仓、烧伤病房；（2）高风险：发热门诊、急诊科、检验科微生物室、病理科、内镜中心、口腔科、产房、新生儿室；（3）中风险：普通病房、门诊科室、超声科、放射科、行政办公区；（4）低风险：会议室、图书馆、职工食堂、地下车库、外围道路。4.2清洁单元与时频（1）极高风险：每日清洁≥4次，消毒≥3次，终末消毒每台手术/每转出1例；（2）高风险：每日清洁≥3次，消毒≥2次；（3）中风险：每日清洁≥2次，消毒≥1次；（4）低风险：每日清洁≥1次，消毒每周≥2次。4.3清洁工具“八分开”（1）颜色分开：红/黄/蓝/绿/橙/紫/灰/白8色；（2）区域分开：每色仅限指定区域；（3）用途分开：擦拭、拖地、洗消、除尘、镜面、卫生间、隔离、终末；（4）洗消分开：8槽不锈钢水池，一槽一色，500mg/L含氯消毒液浸泡30min；（5）储存分开：8色挂钩，离地20cm，干燥保存；（6）人员分开：固定人员、固定工具、固定时间、固定路线；（7）车辆分开：8色保洁车，贴二维码，扫码领用；（8）记录分开：电子台账自动生成，异常自动推送感控科。4.4消毒药械与浓度（1）含氯消毒液：普通区域500mg/L，血液体液污染2000mg/L，结核/气性坏疽5000mg/L；（2）75%乙醇：手高频接触、仪器面板；（3）季铵盐类：低风险环境、电子设备；（4）过氧化氢银离子：终末消毒、移植仓；（5）含氯消毒片须在本院药房统一领取，禁止自行采购；（6）所有消毒液现配现用，超时≤4h，贴“三色时间标签”（绿≤1h、黄1–2h、红＞2h禁用）。第五章作业流程与关键节点5.1日常清洁“七步法”（1）准备：检查工具车、消毒液浓度、个人防护、扫码签到；（2）整理：清场、撤除私人物品、关闭门窗、放置“小心地滑”警示；（3）除尘：由上而下、由里而外，使用一次性静电布；（4）清洗：温水+中性清洁剂，抹布对折四面使用，每面仅限1m²；（5）消毒：喷洒或擦拭，作用时间≥10min；（6）清洗再擦拭：去除残留氯，防止腐蚀；（7）自检：荧光笔标记，拍照上传，填写“日常清洁记录单”。5.2终末消毒“十三步”（1）关闭空调、新风，贴封条；（2）撤除床单元、窗帘、地垫，装入橘红色水溶性袋，鹅颈结封口；（3）过氧化氢干雾机定位：喷头距地1.2m，间距3m，计算剂量8ml/m³；（4）设备预热3min，启动雾化，密闭90min；（5）通风30min，过氧化氢残留＜1ppm；（6）紫外线灯补充照射：强度≥180μW/cm²，时间30min；（7）对高频接触表面再次擦拭75%乙醇；（8）更换高效过滤网（如隔离病房）；（9）对保洁工具进行双层封扎，送消毒供应中心高温清洗；（10）环境表面采样：细菌总数、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；（11）结果合格（无致病菌且菌落≤5CFU/cm²）后，由感控科签发“终末消毒合格证”；（12）开启空调、新风，恢复使用；（13）所有记录扫描PDF，上传“感控云”，保存≥3年。5.3血液体液溅洒应急处置（1）10s内放置“生物危害”警示锥；（2）工作人员穿戴双层手套、护目镜、防渗透围裙；（3）用吸附颗粒覆盖溅洒物，作用1min；（4）硬卡片刮入黄色医疗废物袋；（5）2000mg/L含氯消毒液由外向内擦拭2遍，每遍≥10min；（6）使用清水再擦拭；（7）脱卸防护用品，放入黄色医疗废物袋，鹅颈结封口；（8）报告护士长及感控科，30min内完成；（9）72h内追踪潜在暴露者。第六章医疗废物与污水管理6.1分类收集（1）损伤性废物：黄色利器盒，最大装载量≤3/4，48h内回收；（2）感染性废物：黄色袋，鹅颈结+扎带双封口，贴二维码，称重记录；（3）病理性废物：福尔马林固定后双层黄色袋，20℃暂存≤30天；（4）药物性废物：紫色袋，由药学部统一回收；（5）化学性废物：红色桶，pH6–9，贴MSDS标签；（6）可回收物：蓝色袋，禁止混入医疗废物；（7）生活废物：黑色袋，日产日清。6.2院内转运（1）固定路线：避开门诊大厅、食堂，GPS+视频监控；（2）转运工具：全密闭不锈钢车，每日消毒2次；（3）转运时间：07:00–08:00、14:00–15:00、20:00–21:00，避开就诊高峰；（4）称重记录：蓝牙台秤自动上传，误差±50g；（5）泄漏处置：立即停驶，启动《医疗废物泄漏应急预案》。6.3暂存间管理（1）位置：地下负一层独立区域，远离食堂、儿科门诊≥50m；（2）设施：防鼠板≥60cm、紫外线灯、冷风机、浸脚池（500mg/L含氯）、防爆灯、防爆开关；（3）温度：≤20℃，湿度≤60%；（4）时间：常温≤48h，冷藏≤7天；（5）清洁消毒：地面每日500mg/L含氯拖擦，墙面每周1次；（6）台账：三联单，保存≥3年，随时接受环保、卫健部门检查。6.4污水站运维（1）工艺：格栅+调节池+水解酸化+接触氧化+二氧化氯消毒；（2）投药：二氧化氯有效氯8–10mg/L，接触时间≥1.5h；（3）监测：总余氯6.5–10mg/L，粪大肠菌群≤5000MPN/L，每日自检，每月第三方检测；（4）记录：在线监测仪数据实时上传市环保局平台；（5）应急预案：设备故障2h内切换备用系统，4h内报告市卫健委。第七章设备与耗材管理7.1设备清单（1）全自动洗地机12台（极高风险区专用，锂电池续航3h，噪音≤60dB）；（2）干雾过氧化氢消毒机4台（喷雾粒径≤10μm）；（3）紫外线灯车30台（移动式，带延时遥控）；（4）高压水枪6台（压力120bar，热水型）；（5）吸尘器20台（HEPAH13级过滤，99.97%@0.3μm）。7.2设备维护（1）日检：电量、刷盘、吸水胶条、过滤器；（2）周检：紧固螺丝、润滑链条、更换易损件；（3）年检：由设备科统一送检，出具合格报告；（4）故障响应：驻场工程师10min到场，2h修复，超时报备后勤科长。7.3耗材准入（1）消毒片：本院药事委员会统一招标，有效氯含量55%±5%，批批检；（2）抹布：100%涤纶，克重140g/m²，无荧光增白剂，一次性或可洗50次；（3）垃圾袋：厚度≥0.06mm，承重≥8kg，跌落1.2m不破裂；（4）所有耗材须附第三方检测报告，入库前抽检10%，不合格整批退货并列入黑名单。第八章质量监测与数据分析8.1监测工具（1）ATP荧光检测仪（3MCleanTrace）：RLU≤250为合格；（2）荧光标记笔（Dazo）：清除率≥95%；（3）沉降菌培养皿（Φ90mm）：暴露15min，37℃培养48h；（4）便携式余氯比色计（Hanna）：精度±0.01mg/L；（5）在线颗粒度仪（TSI）：0.3–10μm通道，数据实时上传。8.2监测频次（1）极高风险：ATP每日、荧光标记每日、沉降菌每周；（2）高风险：ATP每周2次、荧光标记每周1次、沉降菌每月；（3）中风险：ATP每月、荧光标记每月、沉降菌每季度；（4）低风险：ATP每季度、荧光标记每季度、沉降菌每半年。8.3数据平台（1）“感控钉”小程序：扫码录入，自动生成趋势图；（2）异常阈值：ATP>250RLU、荧光清除率<95%、沉降菌>5CFU/皿，系统自动推送短信至感控科、乙方项目经理；（3）每月5日前召开“数据对话会”，对连续3次不合格区域启动“PDCA改进”。第九章应急预案9.1院感暴发（1）启动标准：同种病原体≥3例且空间、时间、人群关联；（2）24h内完成现场流行病学调查；（3）48h内完成强化清洁与消毒：高风险区域升级为极高风险，频次翻倍；（4）72h内完成全员再培训；（5）1周内提交总结报告，向市卫健委备案。9.2医疗废物泄漏（1）分级：Ⅰ级＜1kg、Ⅱ级1–10kg、Ⅲ级＞10kg；（2）Ⅰ级：现场保洁员10min内处置；（3）Ⅱ级：感控科+后勤科+乙方项目经理30min内到场；（4）Ⅲ级：院长、市卫健委、市环保局2h内到场；（5）处置后连续3天环境采样阴性方可解除封锁。9.3职业暴露（1）立即挤压冲洗消毒报告；（2）HIV暴露2h内启动PEP；（3）24h内填写《职业暴露登记表》，感控科追踪6个月；（4）所有费用由乙方先行垫付，后续按责任比例分摊。第十章合同与考核10.1合同金额年度总费用人民币1280万元（含人工、耗材、设备、社保、税费），按月支付。10.2考核细则（1）千分制：质量600分、时效100分、满意度150分、合规100分、创新50分；（2）扣分示例：手接触表面