基层乡镇卫生院院感制度

PAGE基层乡镇卫生院院感制度一、总则（一）目的为加强基层乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于基层乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视者。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理：严格遵守国家有关法律法规，规范医院感染管理工作。3.全员参与：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作，履行各自职责。4.持续改进：不断完善医院感染管理措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、各科室负责人、感控专职人员等组成。2.职责：制定医院感染管理工作计划和制度，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。组织开展医院感染知识培训和宣传教育。协调与医院感染管理相关的其他工作。（二）医院感染管理部门1.配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责：贯彻执行医院感染管理的法律法规和规章制度。制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作。对医院感染病例进行监测、报告、调查和分析。指导和监督各科室的医院感染预防与控制工作。组织开展医院感染知识培训和考核。参与医院感染暴发事件的调查和处理。负责医院感染管理相关资料的收集、整理和归档。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体工作人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体实施。制定本科室医院感染预防与控制措施，并组织落实。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步调查。组织本科室工作人员参加医院感染知识培训和考核。配合医院感染管理部门开展医院感染监测和调查工作。三、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应当根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应有效的消毒隔离制度。病房、治疗室、换药室、处置室等应保持清洁、整齐、通风良好。医疗器械、器具及物品应根据不同情况采取清洁、消毒、灭菌等措施。患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时更换清洗消毒。严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染。2.医务人员应严格遵守消毒隔离原则，做好个人防护。接触患者前后应洗手或使用速干手消毒剂进行手卫生消毒。进行无菌操作时应戴无菌手套、口罩、帽子等。接触传染病患者或疑似传染病患者时应穿隔离衣。一次性使用的医疗器械、器具及物品应严格按照规定进行处理，不得重复使用。（二）医疗废物管理1.医院应当按照《医疗废物管理条例》等相关规定，建立健全医疗废物管理制度。医疗废物分类收集、存放，严禁混放。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，做好交接登记。医疗废物暂存处应定期清洁消毒，防止污染环境。2.医务人员在医疗废物的收集、运送、贮存等过程中应做好个人防护，防止刺伤、感染等。对医疗废物进行分类包装时应使用专用的包装袋、利器盒等。运送医疗废物时应使用专用的运送工具，并定期消毒。（三）抗菌药物合理使用1.医院应当建立抗菌药物合理使用管理制度，加强抗菌药物临床应用管理。严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用。制定抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。定期开展抗菌药物临床应用监测，分析评估抗菌药物使用情况。加强对抗菌药物使用的培训和考核，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和水平。2.医务人员应严格按照抗菌药物使用原则，正确开具和使用抗菌药物。根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物。严格控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合使用。加强对抗菌药物不良反应的监测和报告。（四）医院感染监测1.医院应当建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析和报告。制定医院感染监测计划，明确监测对象、监测方法、监测频率等。开展医院感染发病率、患病率、漏报率等监测指标的统计分析。对医院感染暴发事件进行监测和预警，及时采取控制措施。2.医院感染管理部门应定期对监测数据进行分析，向医院感染管理委员会报告，并向各科室反馈。针对监测结果提出改进措施和建议，指导各科室做好医院感染预防与控制工作。对医院感染监测资料进行整理、归档，保存期限不少于3年。四、医院感染报告与处置（一）报告制度1.医院感染病例实行三级报告制度。临床科室发现医院感染病例后，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组组长，由组长在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查核实，并在24小时内报告分管院长和医院感染管理委员会。发生医院感染暴发事件时，医院应在12小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.医院感染管理部门应定期对医院感染病例报告情况进行检查和通报，对漏报、迟报等情况进行督促整改。（二）处置措施1.医院感染管理部门接到医院感染病例报告后，应及时组织人员进行调查。了解患者基本情况、感染发生时间、感染部位、临床表现、治疗经过等。采集相关标本进行病原学检测，查找感染源和感染途径。分析感染因素，评估感染对患者病情的影响。2.根据调查结果，制定针对性的控制措施。对感染患者进行隔离治疗，防止感染扩散。对感染源进行有效控制，如对环境、医疗器械、物品等进行消毒处理。对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防措施。调整抗菌药物使用方案，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.医院感染暴发事件发生后，医院应立即启动应急预案。迅速隔离感染患者，对密切接触者进行医学观察和隔离。对感染源、传播途径进行调查和控制，采取有效的消毒隔离措施。组织专家进行会诊，制定治疗方案，积极救治患者。及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件进展情况，配合做好调查处理工作。五、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应根据医院实际情况，制定年度医院感染知识培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训内容应涵盖医院感染管理法律法规、规章制度、预防与控制措施、监测方法、抗菌药物合理使用等方面。2.培训计划应根据不同岗位、不同层次人员的需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训实施1.医院感染管理部门负责组织实施医院感染知识培训工作。定期举办医院感染管理知识培训班，邀请专家进行授课。开展线上培训，利用网络平台发布培训资料，供医务人员自主学习。组织专题讲座、案例分析、模拟演练等形式多样的培训活动。2.各科室应积极配合医院感染管理部门开展培训工作，组织本科室人员参加培训。科室主任应督促本科室人员按时参加培训，确保培训覆盖率达到100%。对培训效果进行考核，将考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。（三）教育宣传1.医院应加强医院感染知识的宣传教育，提高全体工作人员和患者的医院感染防控意识。在医院内部设置宣传栏、张贴宣传海报等，宣传医院感染防控知识。利用医院内部刊物、微信公众号等平台发布医院感染防控信息。对新入院患者及家属进行医院感染防控知识宣传教育，发放宣传资料。2.医务人员在诊疗过程中应向患者及家属宣传医院感染防控知识，指导患者做好个人卫生和自我防护。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查。检查内容包括消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况、医院感染监测情况等。采用现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行监督检查。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改。跟踪整改落实情况，对整改不力的科室进行通报批评。（二）考核评价1.医院应建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室医院感染管理工作进行考核评价。考核评价指标包括医院感染发病率、漏报率、抗菌药物使用率、消毒灭菌合格率等。