基层卫生院医保办制度

PAGE.基层卫生院医保办制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于基层卫生院医保办全体工作人员以及在本卫生院就医的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保基金安全、有效运行。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，维护参保人员的医疗权益。3.规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.加强内部管理，建立健全医保管理工作机制，提高医保管理水平。二、医保办工作职责（一）医保政策宣传与培训1.负责组织开展医保政策法规的宣传工作，通过多种形式向全院职工及参保人员宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等内容。2.定期组织全院职工参加医保政策培训，提高职工对医保政策的知晓率和执行能力，确保医保政策在本卫生院的正确贯彻落实。（二）医保服务管理1.负责为参保人员提供医保咨询服务，解答参保人员关于医保报销、就医结算等方面的疑问。2.指导参保人员办理医保就医登记、转诊转院、异地就医备案等手续，确保参保人员就医顺畅。3.对医保报销结算工作进行审核，确保医保费用结算准确无误，及时为参保人员办理报销手续。（三）医保费用监控与管理1.建立医保费用监控机制，定期对本卫生院医保费用的发生情况进行统计分析，及时发现异常费用并进行调查处理。2.加强对医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用管理，确保合理使用医保基金，杜绝超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。3.配合医保部门开展医保费用的检查、稽核工作，如实提供相关资料，对检查中发现的问题及时整改。（四）医保信息管理1.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保信息系统的正常运行，及时准确上传、下载医保数据。2.做好医保信息的安全保密工作，防止医保信息泄露。（五）与医保部门沟通协调1.保持与当地医保部门的密切联系，及时了解医保政策的变化和调整情况，反馈本卫生院医保工作中存在的问题和建议。2.积极配合医保部门开展各项工作，按时完成医保部门交办的任务。三、医保就医管理（一）就医登记1.参保人员在本卫生院就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，医保办工作人员负责核对参保人员身份信息，并进行就医登记。2.对于未办理医保卡或医保卡损坏的参保人员，应指导其办理相关手续，确保参保人员能够正常就医结算。（二）转诊转院1.因病情需要转诊转院的参保人员，应按照医保部门的规定办理转诊转院手续。医保办工作人员负责审核转诊转院申请，符合条件的及时为其办理相关手续，并告知参保人员转诊转院后的医保报销政策。2.转诊转院患者在上级医疗机构就医结束后，应及时将相关病历资料带回本卫生院，医保办工作人员负责审核报销材料，按照规定办理报销手续。（三）异地就医1.参保人员因异地工作、居住等原因需要异地就医的，应按照医保部门的规定办理异地就医备案手续。医保办工作人员负责审核备案申请，符合条件的及时为其办理备案，并告知参保人员异地就医的报销政策和结算方式。2.异地就医患者就医结束后，应将相关病历资料、费用清单等寄回本卫生院，医保办工作人员负责审核报销材料，按照规定办理报销手续。四、医保费用结算管理（一）费用审核1.医保办工作人员在办理医保费用结算前，应认真审核医疗费用明细，核对医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用情况，确保费用合理合规。2.对于不符合医保政策规定的费用，应及时与临床科室沟通，要求其进行整改，并做好记录。（二）结算流程1.医疗费用结算时，医保办工作人员应按照医保部门的规定，将参保人员的医保报销费用与个人自付费用分别计算，并准确录入医保信息系统。2.结算完成后，医保办工作人员应打印医保费用结算清单，经参保人员签字确认后存档。（三）医保基金支付1.医保办工作人员应定期将医保报销费用汇总上报医保部门，经医保部门审核通过后，及时将医保基金支付到本卫生院账户。2.对于医保部门审核不通过的费用，医保办工作人员应及时与医保部门沟通，了解原因，并按照要求进行整改。五、医保目录管理（一）药品目录管理1.严格执行国家医保药品目录，确保本卫生院使用的药品均在医保目录范围内。2.定期对医保药品目录进行更新，及时调整因政策变化而新增或删除的药品，确保医保药品目录的准确性和时效性。3.加强对医保药品采购、使用的管理，建立药品采购登记制度，确保药品来源合法、质量可靠。（二）诊疗项目目录管理1.按照医保部门规定的诊疗项目目录，规范本卫生院诊疗项目的开展，确保诊疗项目合理合规。2.对于新增诊疗项目，应及时向医保部门申报，经审核批准后方可纳入医保报销范围。3.加强对诊疗项目收费的管理，严格按照物价部门规定的收费标准收费，杜绝乱收费现象。（三）医疗服务设施目录管理1.明确本卫生院医保医疗服务设施范围，确保参保人员使用的医疗服务设施符合医保政策规定。2.定期对医疗服务设施进行检查维护，确保设施正常运行，为参保人员提供良好的就医环境。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.本卫生院工作人员及参保人员在医保就医、费用结算等过程中，存在以下行为之一的，视为医保违规行为：超目录范围收费、分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等。伪造、篡改医疗文书、票据等骗取医保基金的。其他违反医保政策法规的行为。2.对于医保违规行为，医保部门将按照相关规定进行严肃处理。（二）内部处理措施1.对于本卫生院工作人员发生的医保违规行为，一经查实，将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理，并追究相关责任人的责任。2.对于参保人员发生的医保违规行为，医保办工作人员应及时向参保人员告知违规行为的后果，并按照医保部门的规定进行处理。（三）整改措施1.对于医保违规行为，本卫生院应立即组织整改，制定切实可行的整改措施，防止类似问题再次发生。2.整改完成后，应将整改情况书面报告医保部门，并接受医保部门的检查验收。七、医保信息安全管理（一）信息系统安全1.建立健全医保信息系统安全管理制度，加强对信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。2.定期对信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时发现并处理安全隐患。3.加强对信息系统操作人员的管理，严格执行操作规程，防止因操作不当导致信息泄露或系统故障。（二）数据安全1.做好医保数据的备份工作，定期将医保数据备份到安全存储介质，并异地存放。2.严格控制医保数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问医保数据。3.加强对医保数据的保密管理，严禁将医保数据泄露给无关人员。（三）网络安全1.建立医保网络