科室环境卫生学监测制度

PAGE科室环境卫生学监测制度一、总则1.目的为加强科室环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、手术室、重症监护室、供应室等所有科室的环境卫生学监测工作。3.职责分工医院感染管理部门负责制定全院科室环境卫生学监测计划，组织实施监测工作，对监测结果进行分析、反馈和指导整改。定期对监测人员进行培训，确保监测工作的规范开展。科室负责人负责本科室环境卫生学监测工作的具体实施，组织本科室人员配合监测工作，对监测结果负责，并根据监测结果采取相应的整改措施。监测人员按照医院感染管理部门制定的监测计划和操作规程，负责具体的监测采样、送检和报告工作。严格遵守无菌操作原则，确保监测数据的准确性和可靠性。二、监测内容与方法1.空气监测监测项目包括细菌总数、真菌总数、β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。监测方法采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径9cm）在被检区域内距地面0.81.5m、距墙壁不少于1m处暴露5分钟后送检培养。空气采样器法：按照仪器使用说明书操作，在被检区域内均匀布点采样，采样体积根据仪器规定执行，采样后将采样管中的样品接种于营养琼脂平板上送检培养。监测频率洁净手术部（室）、重症监护病房、器官移植病房、层流洁净病房、骨髓移植病房等重点部门每周监测1次；普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、血液透析室、消毒供应中心等每月监测1次；新建或改建后启用的科室在启用前进行监测。2.物体表面监测监测项目细菌总数。监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率重点部门每周监测1次；普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、血液透析室、消毒供应中心等每月监测1次；物体表面有明显污染时，随时进行监测。3.医务人员手监测监测项目细菌总数。监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。监测频率重点部门医务人员每周监测1次；普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、血液透析室、消毒供应中心等医务人员每月监测1次；接触患者、从事医疗活动前双手进行卫生学监测。4.医疗器械、器具和物品监测监测项目细菌总数。监测方法按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2）要求进行采样和检测。对于可复用的医疗器械、器具和物品，在清洗消毒或灭菌后采样；对于一次性使用的医疗器械、器具和物品，在使用前采样。监测频率消毒供应中心每批次对清洗消毒后的复用医疗器械、器具和物品进行监测；一次性使用的医疗器械、器具和物品每季度随机抽取监测。三、监测结果判定与处理1.监测结果判定标准空气监测结果判定洁净手术部（室）、重症监护病房、器官移植病房、层流洁净病房、骨髓移植病房等重点部门空气中细菌总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、血液透析室、消毒供应中心等空气中细菌总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)，未检出β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌为合格。物体表面监测结果判定各类环境物体表面细菌总数≤10cfu/cm²为合格。医务人员手监测结果判定医务人员手细菌总数≤10cfu/cm²为合格。医疗器械、器具和物品监测结果判定灭菌后的医疗器械、器具和物品不得检出任何微生物；消毒后的医疗器械、器具和物品细菌总数≤20cfu/件或≤每100cm²，致病性微生物不得检出为合格。2.监测结果处理合格结果处理监测结果合格的科室，应继续保持环境卫生管理措施，加强日常清洁消毒工作，防止环境再次污染。不合格结果处理监测结果不合格的科室，科室负责人应立即组织查找原因，采取有效的整改措施。整改措施包括加强清洁消毒、增加消毒频次、调整通风系统、更换不合格的消毒剂或消毒设备等。整改后应及时进行复查，直至监测结果合格。严重超标结果处理对于监测结果严重超标的科室，医院感染管理部门应及时发出预警通知，要求科室立即停止相关诊疗活动，进行全面整改。整改完成后，经医院感染管理部门验收合格后方可恢复诊疗活动。同时，医院感染管理部门应对超标原因进行深入调查分析，制定针对性的预防控制措施，防止类似问题再次发生。结果报告与存档监测人员应及时将监测结果报告医院感染管理部门，医院感染管理部门对监测结果进行汇总分析后，定期向全院通报。监测结果及相关资料应妥善存档，保存期限不少于3年，以备查阅。四、监测质量控制1.采样质量控制监测人员应经过专业培训，熟悉采样方法和操作规程，严格遵守无菌操作原则，确保采样过程的准确性和可靠性。采样前应做好采样区域的清洁消毒工作，避免采样过程中受到污染。采样时应使用符合国家标准的采样器材和试剂，采样器材应保持清洁、干燥、无菌。采样数量应符合监测要求，不得随意减少采样点数或采样量。2.检测质量控制医院应建立完善的实验室质量控制体系，定期对检测设备进行校准和维护，确保检测结果的准确性。检测人员应具备相应的专业资质和技能，严格按照检测标准和操作规程进行检测，做好检测记录。定期参加外部质量控制考核，确保检测结果的可比性和可靠性。对检测过程中出现的异常结果或可疑数据，应进行复查和分析，确保检测结果的准确性。3.监测报告质量控制监测报告应及时、准确、完整，报告内容应包括监测科室、监测项目、监测方法、监测结果、判定结论、报告日期等信息。监测报告应由经过授权的人员审核签发，审核人员应认真核对监测数据和报告内容，确保报告的准确性和规范性。监测报告应按照规定的格式和渠道进行发放和存档，便于查阅和追溯。五、培训与考核1.培训内容法律法规和行业标准组织科室人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准，使科室人员了解环境卫生学监测的重要性和法律责任。监测技术与方法培训空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、医疗器械、器具和物品监测等具体监测技术和方法，包括采样方法、检测方法、结果判定标准等，确保科室人员能够熟练掌握监测操作技能。医院感染防控知识讲解医院感染的传播途径、危险因素、预防措施等知识，使科室人员认识到环境卫生学监测与医院感染防控的密切关系，提高科室人员的医院感染防控意识。2.培训方式集中培训医院感染管理部门定期组织全院性的环境卫生学监测培训，邀请专家进行授课，讲解监测制度、技术规范和相关知识，培训结束后进行考核。科室内部培训科室负责人组织本科室人员进行内部培训，结合本科室实际情况，对监测工作进行详细讲解和操作演示，确保科室人员熟悉本科室的监测要求和操作流程。网络培训利用医院内部网络平台，发布环境卫生学监测相关的培训资料、视频教程等，供科室人员自主学习，提高培训的灵活性和覆盖面。3.考核理论考核定期组织环境卫生学监测理论知识考核，考核内容包括法律法规、监测技术、医院感染防控等方面的知识，检验科室人员对培训内容的掌握程度。操作考核对监测人员进行操作技能考核，考核内容包括采样方