2025年肾内风湿免疫试题及答案

2025年肾内风湿免疫试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.青年男性，上呼吸道感染后3天出现肉眼血尿，无水肿、高血压，尿常规示蛋白（+），红细胞满视野，畸形率85%。最可能的肾脏病理类型是A.微小病变肾病B.膜性肾病C.IgA肾病D.系膜毛细血管性肾炎答案：C解析：上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”）是IgA肾病的典型表现，尿红细胞以畸形为主提示肾小球源性血尿，符合IgA肾病特征。微小病变肾病以大量蛋白尿、肾病综合征为主要表现；膜性肾病多见于中老年，表现为肾病综合征；系膜毛细血管性肾炎常伴补体C3持续降低。2.系统性红斑狼疮（SLE）患者出现大量蛋白尿（>3.5g/d），肾活检提示肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下大量电子致密物沉积，免疫荧光显示IgG、C3沿毛细血管壁颗粒状沉积。此病变对应ISN/RPS狼疮性肾炎（LN）分型中的A.Ⅱ型（系膜增生型）B.Ⅲ型（局灶型）C.Ⅳ型（弥漫型）D.Ⅴ型（膜型）答案：D解析：LNⅤ型（膜型）的病理特征为肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下免疫复合物沉积，临床表现以肾病综合征为主，大量蛋白尿常见。Ⅱ型以系膜区病变为主，无大量蛋白尿；Ⅲ型为局灶节段性病变；Ⅳ型为弥漫性系膜增生或毛细血管内增生，常伴新月体形成。3.类风湿关节炎（RA）患者血清中特异性最高的自身抗体是A.抗核抗体（ANA）B.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）C.类风湿因子（RF）D.抗角蛋白抗体（AKA）答案：B解析：抗CCP抗体对RA的特异性超过90%，且可在疾病早期出现，是RA诊断的核心抗体。RF特异性约70%，可在其他自身免疫病或老年人中出现；ANA多见于SLE等弥漫性结缔组织病；AKA特异性较高但敏感性低于抗CCP抗体。4.老年男性，慢性肾功能不全（CKD3期），血肌酐220μmol/L，近1周出现口周麻木、手足搐搦，查血气分析示pH7.48，HCO₃⁻32mmol/L，血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。最可能的电解质紊乱机制是A.代谢性酸中毒合并低钙血症B.代谢性碱中毒合并低钙血症C.呼吸性碱中毒合并高磷血症D.代谢性酸中毒合并高磷血症答案：B解析：患者pH>7.45提示碱中毒，HCO₃⁻升高符合代谢性碱中毒。CKD患者因肾小球滤过率下降，排磷减少导致高磷血症，高磷与钙结合沉积于组织，且CKD时1,25-(OH)₂D₃提供减少，肠道钙吸收降低，最终导致低钙血症。低钙可引起神经肌肉兴奋性增高，出现口周麻木、手足搐搦。5.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）最常见的肾脏表现是A.肾病综合征B.急性肾损伤（AKI）伴少尿C.无症状性血尿、蛋白尿D.慢性间质性肾炎答案：B解析：AAV（如显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿）常累及小血管，肾脏受累时表现为坏死性新月体性肾小球肾炎，起病急骤，常出现AKI，伴血尿（变形红细胞）、蛋白尿，部分患者少尿或无尿。肾病综合征多见于膜性肾病、微小病变等；无症状性血尿蛋白尿多见于IgA肾病早期；慢性间质性肾炎常见于药物性肾损伤。6.干燥综合征（SS）患者出现肾小管酸中毒（RTA）时，最常见的类型是A.Ⅰ型（远端RTA）B.Ⅱ型（近端RTA）C.Ⅲ型（混合型）D.Ⅳ型（高钾型）答案：A解析：SS累及肾脏时主要侵犯远端肾小管，导致远端肾小管酸化功能障碍，表现为Ⅰ型RTA，特点为高氯性代谢性酸中毒、尿pH>5.5、低血钾、尿钙排泄增加（易形成肾结石）。Ⅱ型RTA多见于范可尼综合征；Ⅳ型RTA常见于慢性肾脏病、醛固酮缺乏。7.糖尿病肾病（DN）患者尿白蛋白排泄率（UAE）为80mg/24h，属于糖尿病肾病分期中的A.Ⅰ期（高滤过期）B.Ⅱ期（正常白蛋白尿期）C.Ⅲ期（微量白蛋白尿期）D.Ⅳ期（临床蛋白尿期）答案：C解析：DN分期：Ⅰ期（GFR升高，UAE正常）；Ⅱ期（GFR正常或升高，UAE正常，运动后可升高）；Ⅲ期（微量白蛋白尿，UAE30-300mg/24h）；Ⅳ期（临床蛋白尿，UAE>300mg/24h）；Ⅴ期（肾衰竭期）。患者UAE80mg/24h符合Ⅲ期。8.狼疮性肾炎患者使用环磷酰胺（CTX）冲击治疗时，最需监测的不良反应是A.肝功能损伤B.出血性膀胱炎C.骨髓抑制D.性腺抑制答案：B解析：CTX的主要不良反应包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、肝毒性等。冲击治疗时因单次剂量大，短时间内经肾脏排泄的CTX代谢产物丙烯醛刺激膀胱黏膜，易导致出血性膀胱炎（表现为尿频、尿急、血尿），需水化（治疗前后大量饮水或静脉补液）及使用美司钠预防。骨髓抑制多见于累积剂量较大时；性腺抑制与患者年龄及累积剂量相关。9.急性间质性肾炎（AIN）患者最具诊断价值的检查是A.尿嗜酸性粒细胞计数B.血IgE水平C.肾活检D.尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）答案：C解析：AIN的确诊依赖肾活检，病理表现为肾间质水肿、单个核细胞（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞）浸润，肾小管上皮细胞变性、坏死。尿嗜酸性粒细胞升高（>5%）提示药物相关性AIN，但特异性不足；血IgE升高可见于过敏反应；尿NAG升高提示肾小管损伤，无特异性。10.多发性骨髓瘤（MM）肾损害最主要的机制是A.高钙血症导致肾小管损伤B.轻链蛋白沉积于肾小管C.高尿酸血症引起肾内结石D.肾淀粉样变性答案：B解析：MM患者体内产生大量单克隆免疫球蛋白轻链（κ或λ链），轻链分子量小（约25kD），可自由通过肾小球滤过，超过近端肾小管重吸收能力时，在远端肾小管管腔内形成管型（“管型肾病”），阻塞肾小管并损伤上皮细胞，是MM肾损害的主要机制。高钙、高尿酸可加重肾损伤，但非主要原因；肾淀粉样变性多见于AL型淀粉样变（由轻链片段沉积引起），但发生率低于管型肾病。11.强直性脊柱炎（AS）患者最具特征性的影像学表现是A.骶髂关节间隙变窄、硬化B.双手近端指间关节骨质侵蚀C.股骨头缺血性坏死D.膝关节腔积液答案：A解析：AS以中轴关节受累为主，骶髂关节炎是其早期典型表现，X线或MRI可见骶髂关节间隙变窄、骨质硬化、虫蚀样破坏，晚期可融合。双手近端指间关节骨质侵蚀多见于RA；股骨头坏死与长期使用激素相关；膝关节腔积液可见于多种关节炎。12.慢性肾脏病（CKD）患者贫血的主要原因是A.铁缺乏B.促红细胞提供素（EPO）缺乏C.叶酸/维生素B₁₂缺乏D.慢性失血答案：B解析：CKD患者随着肾功能减退，肾脏间质细胞合成EPO减少，是贫血的主要原因。铁缺乏（因摄入不足、血液透析丢失）、慢性炎症（抑制骨髓造血）、叶酸/B₁₂缺乏（少见）、出血（如消化道出血）是次要因素。13.患者，女，32岁，SLE病史5年，近1月出现双下肢水肿，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.2g，血白蛋白28g/L，血肌酐85μmol/L。肾活检提示LNⅤ型。首选的治疗方案是A.泼尼松联合环磷酰胺B.泼尼松联合吗替麦考酚酯（MMF）C.甲泼尼龙冲击治疗D.利妥昔单抗答案：B解析：LNⅤ型（膜型）的治疗首选糖皮质激素联合MMF（证据级别高），尤其适用于表现为肾病综合征的患者。CTX多用于LNⅢ/Ⅳ型；甲泼尼龙冲击治疗适用于严重活动病变（如新月体肾炎、急性肾损伤）；利妥昔单抗（抗CD20抗体）用于难治性LN或合并其他系统受累（如血液系统）。14.患者，男，65岁，反复关节肿痛20年（以双膝关节为主），近5年出现夜尿增多（3-4次/夜），查尿常规示比重1.010，蛋白（+），红细胞（-），血肌酐150μmol/L，超声示双肾缩小、皮质回声增强。最可能的肾损害机制是A.尿酸盐结晶沉积B.淀粉样物质沉积C.慢性间质性肾炎D.肾小球硬化答案：C解析：长期关节肿痛（考虑骨关节炎或RA）患者出现夜尿增多（肾小管浓缩功能障碍）、低比重尿、轻度蛋白尿（以小分子蛋白为主），超声提示双肾缩小，符合慢性间质性肾炎表现。慢性间质性肾炎以肾小管-间质损伤为主，早期表现为肾小管功能异常，后期出现肾功能不全。尿酸盐沉积多见于痛风，常伴高尿酸血症、尿酸性肾结石；淀粉样变性多表现为肾病综合征；肾小球硬化以大量蛋白尿、低白蛋白血症为特征。15.患者，女，45岁，因“乏力、口干、眼干3年”就诊，查ANA（+）1:1000（核颗粒型），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），泪液分泌试验（Schirmer试验）5mm/5min（正常>10mm），唇腺活检示灶性淋巴细胞浸润（灶数≥1个/4mm²）。诊断为原发性干燥综合征。该患者最易出现的肾脏并发症是A.肾小球肾炎B.Ⅰ型肾小管酸中毒C.急性肾损伤D.肾动脉狭窄答案：B解析：原发性干燥综合征肾脏受累以远端肾小管功能障碍最常见，表现为Ⅰ型RTA，可出现低血钾性肌无力、代谢性酸中毒、尿崩症（多尿、低比重尿）、肾结石等。肾小球肾炎多见于继发性SS（如合并SLE）；急性肾损伤多由药物（如NSAIDs）或间质性肾炎引起；肾动脉狭窄与SS无直接关联。二、多项选择题（每题3分，共30分，至少2个正确选项）1.下列属于系统性红斑狼疮（SLE）肾外活动指标的是A.补体C3降低B.抗双链DNA（dsDNA）抗体升高C.血小板减少D.胸膜炎伴胸腔积液答案：CD解析：SLE活动指标分为肾脏和肾外。肾外活动指标包括血液系统（血小板减少、溶血性贫血）、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）、神经系统受累（狼疮脑病）、皮肤黏膜（新发皮疹、口腔/鼻溃疡）等。补体C3降低、抗dsDNA抗体升高是SLE活动的实验室指标，与肾脏及全身活动相关，但非特异性肾外指标。2.慢性肾脏病（CKD）患者需限制摄入的营养素包括A.蛋白质（优质蛋白为主）B.磷C.钾D.钙答案：BC解析：CKD患者因排磷、排钾能力下降，需限制磷（避免高磷血症）和钾（避免高钾血症）摄入。蛋白质需根据CKD分期调整（如CKD3-5期非透析患者推荐0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白占50%以上），并非单纯限制；钙摄入需结合血磷水平，低钙时可适当补充（但避免与高磷同时摄入）。3.类风湿关节炎（RA）的关节外表现包括A.类风湿结节B.肺间质病变C.干燥综合征D.心包炎答案：ABCD解析：RA关节外表现多样，常见类风湿结节（皮下或内脏）、肺间质病变（最常见的肺部表现）、继发性干燥综合征（约30%患者合并）、心包炎（多为无症状性心包积液）、血管炎、神经系统病变等。4.下列哪些检查支持急性肾盂肾炎的诊断？A.尿白细胞管型B.清洁中段尿培养细菌计数>10⁵CFU/mlC.尿亚硝酸盐试验阳性D.双肾超声示肾盂肾盏扩张答案：ABC解析：急性肾盂肾炎是上尿路感染，表现为发热、腰痛、尿白细胞管型（提示肾实质感染）、尿培养阳性（>10⁵CFU/ml为确诊标准）、尿亚硝酸盐试验阳性（革兰阴性菌还原硝酸盐为亚硝酸盐）。双肾超声肾盂肾盏扩张多见于尿路梗阻（如结石、肿瘤），非急性肾盂肾炎特征。5.抗磷脂综合征（APS）的临床表现包括A.反复静脉血栓（如下肢深静脉血栓）B.习惯性流产（≥3次妊娠10周前流产）C.血小板减少D.网状青斑答案：ABCD解析：APS以动静脉血栓形成、病态妊娠（流产、早产、子痫）、血小板减少为主要表现，皮肤表现包括网状青斑、皮肤溃疡等。诊断需满足至少1项临床标准（血栓或病态妊娠）和至少1项实验室标准（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、狼疮抗凝物阳性）。6.下列属于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的表现有A.高磷血症B.低钙血症C.甲状旁腺功能亢进（SHPT）D.骨痛、骨折答案：ABCD解析：CKD-MBD是由于肾功能减退导致的矿物质（钙、磷、维生素D）代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、骨代谢异常（高转化或低转化骨病）及血管/软组织钙化的综合征，表现为高磷、低钙、SHPT（PTH升高）、骨痛、骨折、血管钙化等。7.系统性硬化症（SSc）肾脏受累的特征性表现是A.恶性高血压B.急进性肾损伤C.大量蛋白尿D.肾性贫血答案：AB解析：SSc肾损害以“硬皮病肾危象”最严重，多见于弥漫型SSc，表现为突发恶性高血压（舒张压>110mmHg）、急进性肾损伤（血肌酐快速升高）、微血管病性溶血性贫血（破碎红细胞增多），病理为肾小动脉纤维素样坏死。大量蛋白尿、肾性贫血可见于多种肾病，非SSc特征。8.下列哪些药物可导致急性间质性肾炎（AIN）？A.青霉素B.布洛芬C.雷尼替丁D.环丙沙星答案：ABCD解析：AIN常见病因包括药物（抗生素如青霉素、头孢；NSAIDs如布洛芬；H2受体拮抗剂如雷尼替丁；喹诺酮类如环丙沙星）、感染（如肾盂肾炎）、自身免疫病（如SLE）。以上药物均可能通过过敏或直接毒性作用引起AIN。9.糖尿病肾病（DN）的防治措施包括A.严格控制血糖（HbA1c<7%）B.应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂C.限制蛋白摄入（0.8g/kg/d以下）D.早期使用促红细胞提供素（EPO）答案：ABC解析：DN防治关键是控制血糖（HbA1c目标<7%，老年患者可放宽）、血压（目标<130/80mmHg），使用RAAS抑制剂（ACEI/ARB）降低尿蛋白，限制蛋白摄入（CKD1-2期0.8g/kg/d，CKD3-5期0.6g/kg/d）。EPO用于CKD贫血，非DN特异性防治措施。10.痛风性肾病的临床表现包括A.尿酸性肾结石B.夜尿增多（肾小管浓缩功能障碍）C.急性尿酸性肾病（少尿型AKI）D.大量蛋白尿（肾病综合征）答案：ABC解析：痛风性肾病包括慢性尿酸性肾病（肾小管间质损伤，表现为夜尿多、低比重尿、轻度蛋白尿）、尿酸性肾结石（腰痛、血尿）、急性尿酸性肾病（大量尿酸结晶阻塞肾小管，见于肿瘤溶解综合征，表现为少尿型AKI）。大量蛋白尿多见于肾小球疾病，非痛风性肾病特征。三、案例分析题（共40分）案例1（15分）：患者，女，28岁，因“反复面部红斑、关节痛1年，加重伴水肿1月”入院。1年前日晒后出现双面颊红斑，伴双手近端指间关节肿痛，未诊治。1月前无诱因出现双下肢水肿，尿量减少（约800ml/d）。查体：BP150/95mmHg，面部蝶形红斑，口腔2处溃疡，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：Hb105g/L，WBC3.2×10⁹/L，PLT85×10⁹/L；尿蛋白（+++），尿红细胞25/HP（变形率70%），24小时尿蛋白定量3.8g；血白蛋白26g/L，血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L），抗dsDNA抗体（+），ANA（+）1:1000（均质型）。问题1：最可能的诊断及诊断依据（5分）？答案：诊断：系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（LN）。依据：①SLE诊断：面部蝶形红斑（皮肤）、口腔溃疡（黏膜）、关节痛（关节）、血液系统三系减少（WBC、PLT、Hb降低）、ANA（+）、抗dsDNA抗体（+）、补体C3降低（符合2019年ACR/EULARSLE分类标准：临床指标（皮肤、黏膜、血液、肾脏）+免疫学指标（ANA、抗dsDNA）总分≥10分）。②LN诊断：大量蛋白尿（3.8g/d）、血尿（变形红细胞）、肾功能异常（血肌酐升高），符合SLE肾受累表现。问题2：为明确LN分型，需完善哪项关键检查？该患者可能的病理分型及依据（5分）？答案：关键检查：肾活检。可能的病理分型：Ⅳ型（弥漫型）或Ⅴ型（膜型）。依据：患者大量蛋白尿（肾病范围）、血尿、肾功能不全，结合SLE活动指标（抗dsDNA阳性、C3降低），提示LN活动。Ⅳ型表现为弥漫性肾小球病变（>50%肾小球受累），常见于SLE活动期；Ⅴ型以膜性病变为主，也可出现大量蛋白尿，需肾活检明确。问题3：首选的治疗方案及理由（5分）？答案：首选方案：糖皮质激素联合免疫抑制剂（如甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯/环磷酰胺）。理由：患者为SLE活动期合并LN（大量蛋白尿、肾功能异常），需诱导缓解治疗。甲泼尼龙（0.5-1g/d×3天）冲击控制急性炎症，后予泼尼松（1mg/kg/d）口服；免疫抑制剂选择MMF（对LNⅣ/Ⅴ型疗效好）或CTX（传统方案），可抑制B细胞活化，减少抗体产生，延缓肾损伤进展。案例2（15分）：患者，男，68岁，因“腰痛、乏力3月，发现血肌酐升高1周”入院。3月前无诱因出现腰痛（以腰骶部为主），伴乏力、食欲减退，无发热、肉眼血尿。1周前体检发现血肌酐280μmol/L（正常53-106μmol/L），尿常规示蛋白（+），红细胞5/HP，尿蛋白电泳示单克隆轻链蛋白（λ链）。既往有“高血压”病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg。查体：贫血貌，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。实验室检查：Hb85g/L，血钙2.75mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷1.6mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血β2微球蛋白5.2mg/L（正常0.8-2.4mg/L）；骨髓穿刺示浆细胞占25%（正常<5%），可见双核浆细胞；X线示腰椎多发溶骨性破坏。问题1：最可能的诊断及诊断依据（5分）？答案：诊断：多发性骨髓瘤（MM）肾损害。依据：①MM诊断：骨髓浆细胞比例≥10%（25%）、血β2微球蛋白升高、腰椎溶骨性破坏（骨病）、贫血（Hb<100g/L）、高钙血症（血钙>2.55mmol/L），符合MM诊断标准（血/尿M蛋白+骨髓克隆性浆细胞≥10%+终末器官损害）。②肾损害诊断：血肌酐升高、尿轻链蛋白阳性（λ链），提示轻链管型肾病。问题2：肾损害的主要机制及辅助检查（5分）？答案：主要机制：MM产生大量单克隆轻链（λ链），超过近端肾小管重吸收能力，在远端肾小管形成管型（管型肾病），阻塞并损伤肾小管；此外，高钙血症（增加肾小管钙沉积）、高尿酸血症（尿酸结晶沉积）、肾淀粉样变性（轻链片段沉积）可加重肾损伤。辅助检查：尿本-周蛋白（凝溶蛋白）检测、肾活检（可见管型周围多核巨细胞浸润