自身免疫性肝病护理查房个案介绍

自身免疫性肝病的护理NursingofAutoimmuneHepatitis主讲人：主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。1.1概述(Introduction)1.1概述(Introduction)自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种以肝脏慢性坏死性炎症为特点的疾病，多见于中青年女性。是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，主要表现为肝内小胆管进行性化脓性破坏伴门脉炎症改变。是肝内外胆管慢性进行性弥漫性炎症、纤维化以及胆管狭窄或团塞引起的慢性胆汁淤滞综合症。

病因尚未完全阐明，可能是诱发因素、自身抗原、遗传易感性和免疫调节等复杂相互作用的结果。现有的间接证据提示：具有潜在的遗传易感背景可能与多种控制自身反应的免疫调控缺陷有关；在易感个体中AIH的发生可能需要一个诱发因素，如嗜肝病毒感染等；组织损伤的最终效应机制可能涉及自身抗体与表达于肝细胞表面的肝特异性抗原的反应（ADCC），而T细胞对肝细胞的直接细胞毒作用显得较为次要。1.2疾病病因(Pathogeny)1.3疾病病理(Pathology)自身免疫性肝炎(AIH)淋巴细胞性碎屑样坏死门管区周围肝炎肝硬化形成原发性胆汁性肝硬化(PBC)肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管早期非化脓性破坏性胆管炎晚期肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)纤维性胆管炎，大小胆管均可受累典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）晚期肝硬化1.4临床表现(Clinicalmanifestation)自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)症状类似于慢性肝炎，晚期可出现肝硬化和门脉高压。常伴有关节痛、皮损、血液学改变、胸部改变、肾脏改变、内分泌失调等多系统受累，伴结缔组织疾病。早期瘙痒症状，胆汁淤积表现，抗线粒体阳性；症状期：持续疲劳最常见，伴皮肤瘙痒，黄疸、肝脾肿大等后期：肝硬化、门脉高压表现常伴其他自身免疫性疾病。起病缓慢，表现为进行性黄疸伴瘙痒、腹痛、乏力，消瘦、脓血便等常伴胆系感染可见黄疸，肝大有压痛。1.5室验实及临床检查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)实验室检查临床检查自身免疫性肝炎(AIH)血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度升高；高丙种球蛋白血症，IgG水平升高；血清中抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体、抗肝细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体。可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。腹部超声病毒学检查肝穿刺活检原发性胆汁性肝硬化(PBC)肝功能异常，自身抗体（AMA）阳性腹部超声胆道造影肝穿刺活检原发性硬化性胆管炎(PSC)肝功能异常，自身抗体阳性腹部超声胆道造影内镜下行胰胆管造影1.6诊断(Diagnosis)自身免疫性肝炎(AIH)无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史；血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上；血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上，血转氨酶升高；病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎；无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现。原发性胆汁性肝硬化(PBC)胆汁淤积性肝功能改变；AMA阳性；肝组织病理学改变符合PBC改变；以上三条同时具备可确诊PBC，只具备2条则为“可能性”诊断原发性硬化性胆管炎(PSC)主要依靠独特的胆管影像学改变一、一般治疗适当限制体力活动，注意休息忌酒，吃低脂高蛋白和含纤维素丰富的膳食避免使用对肝脏有损害的药物二、药物治疗主要用药为糖皮质激素或联合免疫抑制剂。三、手术治疗若患者已发展为非活动性肝硬化失代偿期则适合行肝移植手术。1.7治疗(Treatment)1.舒适的改变-与皮肤瘙痒，乏力，疼痛等有关2.营养失调-低于机体需要量与食欲减退、消化吸收不良等有关3.活动无耐力-与肝脏损伤有关4.知识缺乏-与对疾病认识不足有关5.焦虑、恐惧-与患者对疾病的恐惧、担心预后有关6.潜在并发症-出现、感染、骨质疏松等1.8主要护理问题(Nursingproblem)患者上述不适感减轻或消失，活动正常患者营养状况得到改善或维持了解疾病、正规治疗患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗及护理未发生并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理1.9护理目标(Nursinggoal)1.心理护理护理人员首先要与病人建立良好的护患关系,多与病人交谈,了解其心理状态,及时向病人解释病情经过及治疗方案,减少病人对疾病产生的紧张、焦虑、疑虑和恐惧感,鼓励其循序渐进的活动,树立战胜疾病的信心。2.环境与休息居住环境应安静、阳光充足、通风良好生活有规律、劳逸结合，多晒太阳，注意保暖，避免受凉感冒等。1.10护理措施(Nursingmeasures)一、一般护理3.饮食护理戒酒低脂高蛋白高糖类高维生素易消化饮食出现肠腔胀气的患者可采取腹部顺时针按摩促进肠道蠕动。出现腹泻的患者要及时补钾，避免进食油腻食物。

出现便秘的患者及时的调整饮食多喝水，多吃蔬菜水果。1.10护理措施(Nursingmeasures)一、一般护理1.皮肤瘙痒的护理评估瘙痒范围和程度教育患者勤剪指甲，勿用力挠，避免感染穿纯棉内衣用温开水或炉甘石洗剂擦洗皮肤可服用熊去氧胆酸减轻淤胆，从而减轻瘙痒1.10护理措施(Nursingmeasures)二、专科护理2.腹胀的护理评估腹胀的程度及可能诱因注意患者出入量鼓励患者少食多餐减少产气食物的摄入，适当运动观察大便的性状观察患者神志状况、生命体征及电解质情况1.10护理措施(Nursingmeasures)二、专科护理3.并发症的处理及护理消化道出血：注意观察生命体征，记录呕血或便血量，积极处理消化道出血，必要时给予输血；积极寻找诱因，解除诱因肝性脑病：密切观察及评估患者神志情况，积极寻找诱因，解除诱因；积极治疗肝病1.10护理措施(Nursingmeasures)二、专科护理主诉：反复发热2月余现病史摘要：患者2月前无明显诱因下出现发热，伴有畏寒、寒战，最高体温40℃。当时无关节痛。偶有咳嗽咳痰。无尿频尿痛无腹泻；于2015年11月至“德宏州医院”就诊，考虑“肺结核”并予以抗结核治疗。患者病情无明显好转。遂予加用泼尼松片，患者体温将至正常。减药后患者体温逐渐上升至39.4℃。遂来我院门诊。血常规：白细胞3.34x10^9/L。考虑Still病。并泼尼松片治疗后患者体温降至正常。2病史(Medicalhistory)既往史：平素健康状况：一般曾患疾病和传染病史：否认心脏血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史。否认过敏史、外伤史、手术史、输血史。2.1病史(Medicalhistory)风湿科疾病护理常规II级护理（优质护理）低盐低脂饮食5%葡萄糖氢化泼尼松双环醇片2.2诊疗经过(Treatment)护理措施：指导患者合理安排休息与活动。促进患者舒适，保持病房清洁、整洁、室温适宜、空气湿度合适。配合医生及时、准确用药，观察用药疗效及不良反应，指导患者不可自行随意服药，以免加重肝脏负担。观察病人大便的量、色、性状及有无肉眼脓血和黏液，及时通知医生给予药物治疗。3护理问题：活动无耐力由于纳差、乏力所致护理措施：评估病人营养状况，监测血电解质及血清蛋白变化。指导病人合理选择饮食。一般给予高营养低盐低脂半流质饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，避免使用建议刺激性食物。遵医嘱予静脉补充氨基酸、白蛋白，观察用药效果。3.1护理问题：营养失调-低于机体需要量与吸收障碍有关护理措施：做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，沐浴时避免水温过高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指导患者修剪指甲，告知不要搔抓皮肤。协助患者做好口腔护理，使用软毛牙刷，动作轻柔，避免出血，协助患者于晨起、餐后、睡前漱口。关注患者血常规复查结果，及时发现感染，配合医生治疗。严格执行无菌原则，预防感染3.1护理问题：有感染的危险护理措施：鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。告知疾病用药的相关知识，教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，提高对形体改变的认识和适应能力。指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等；鼓励患者参加正常的社会交往活动。对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察，防止意外。3.1护理问题：自我形象受损用药期间应观察糖皮质激素的副作用,如水钠潴留、血压升高、血糖升高、血钾下降,也可引起精神兴奋、烦躁失眠,并使机体免疫功能降低,易合并继发感染和出血等。严格记录出入量,保持出入量平衡,避免水钠潴留、血容量增加而致血压升高,向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法,药物治疗是一个长期的过程,用药必须规律、按时、按量,增减药物必须在医生指导下进行。糖皮质激素的副作3.2用药护理(Medicationnursing)

由于发病时间长、病情反复、患者表现出复杂的心理反应,紧张、焦虑不安、恐惧、孤独、烦恼、甚至表现出角色过度,缺乏主见和信心,使自己处于被动状态。护理人员首先要与病人建立良好的护患关系,多与病人交谈,了解其心理状态,及时向病人解释病情经过及治疗方案,减少病人对疾病产生的紧张、焦虑、疑虑和恐惧感,鼓励其循序渐进的活动,树立战胜疾病的信心。3.3心理护理(Mentalnursing)

向病人及家属介绍自身免疫性肝病的诱因及保健知识，帮助病人养成良好的生活习惯。帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。应注意预防感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。平时注意自己粪便性状，观察有无腹痛、便血、体温升高、病情较前加重应及时就医。4健康宣教(Healtheducation)指导病人合理选择饮食，予低盐低脂高蛋白饮食，禁酒，避免粗纤维多渣及刺激性饮食。讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察。遵医嘱按时服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。坚持服药，不可擅自停药或减量。4.1饮食及用药指导(Dietandmedication)嘱病人劳逸结合，放松心情，避免情绪激动。长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。嘱之宜生活有规律，劳逸结合，不可经常熬夜、长期疲劳。注意气候变化，随时增加衣着，预防感冒。门诊随访，定期复查。4.2休息与活动(Restandactivity)感谢聆听

赠送以下课件司马光砸缸王戎不取道旁李曹冲称象我国古代有许多聪明过人的少年儿童，他们的故事流传至今。话说梁国就有一个这样的小男孩，他用巧妙的语言回答了对方的问话。今天，就让我们一起去领略一下他的语言魅力吧！21杨氏之子第一课时第二课时刘义庆（403年--444年）汉族，彭城（今江苏徐州）人。字季伯，南朝宋政权文学家。他自幼才华出众，爱好文学。除《世说新语》外，还著有志怪小说《幽明录》。第一课时（又名《世说》），内容主要是记录魏晋名士的逸闻轶事和玄言清谈，也可以说这是一部记录魏晋风流的故事集。世说新语禽造yìqín朗读课文扫清障碍诣家我会认象形字，本义：走兽总名。“擒”的本字。甲骨文像一把捕捉鸟类的长柄网具金文加上了声旁“今”我会写liángqín梁诣禽左右结构上下结构yì梁liáng巧记：办撇不出头，前面有水流。

如果要承重，立木在下头。（字谜）重难点字书写指导注意这里有一点诣yì巧记：言（讠）传圣“旨”。第三笔是一撇禽qín巧记：“离”不开“人”。第十一笔是撇折读了课文之后，谁能说说课文题目的意思？

杨氏之子的整体感知儿子姓杨人家的试试像课文题目这样介绍自己或同桌。梁国/杨氏子/九岁，甚/聪惠。孔君平/诣/其父，父/不在，乃/呼儿出。为/设果，果/有杨梅。孔/指以示儿/曰：“此/是/君家果。”儿/应声答/曰：“未闻/孔雀/是夫子家禽。”再读课文，注意读正确、读通顺。难读的句子多读几遍。wèiyìng难为(wéi)情应(yīng)该为应书读百遍其义自见。“读”是学习文言文的诀窍。小贴士根据原文填空。故事中的主人公是_________，_______到他家去做客，__________摆出水果招待客人，_______指着杨梅说:“_______________”__________回答：“___________________。”杨氏之子孙君平杨氏之子杨氏之子孙君平此是君家果。未闻孔雀是夫子家禽故事中，孩子用巧妙的语言回答了对方的玩笑话。下节课我们继续感受课文风趣的语言。梁（）

惠（）诣（）粱（）

慧（）指（）一、比一比，再组词。

桥梁恩惠造诣高粱智慧手指课堂演练本文的作者___________，南朝宋文学家。撰有《___________》，记述汉末、魏、晋士大夫的言行。二、填空。刘义庆世说新语杨氏之子的机智体现在哪里呢？让我们一起走进课文寻找答案！第二课时每一个句子的意思是什么呢？边默读课文，边看注释。同桌可以互相交流。（课后第一题）互动课堂惠：同“慧”，智慧。甚：非常。

句意：在梁国，一户姓杨的人家家里有一个九岁的儿子，非常聪明。梁国杨氏子九岁，甚聪惠。人物人物特点作用总起全文孔君平诣其父，父不在，乃呼儿出。诣：拜访。乃：就；于是。

句意：孔君平来拜访杨氏子的父亲，可是父亲不在，于是便叫杨氏子出来。两家的关系很好，常来常往，他和孩子也很熟。为设果，果有杨梅。为：替、给。设：摆放，摆设。

句意：孩子为孔君平端来水果，水果中有杨梅。孔指以示儿曰：“此是君家果。”示：给……看曰：说。此：这。

句意：孔君平指着杨梅对孩子，说：“这是你家的水果。”孔君平为什么要这样说？他看到杨梅，联想到孩子的姓，就故意逗孩子：“这是你家的水果。”意思是，你姓杨，它叫杨梅，你们本是一家嘛！这信手拈来的玩笑话，很有趣。儿应声答曰：“未闻孔雀是夫子家禽。”应声：随着声音，马上。未闻：没有听说。家禽：您家的鸟。

句意：孩子马上回答说：“没听说孔雀是先生您家的鸟。”孔/指以示儿/曰：/“此是/君家/果。”未闻/孔雀/是夫子家/禽。读一读下列的句子，注意朗读节奏及重音。（课后第一题）朗读指导••••••••在梁国，一户姓杨的人家家里有一个九岁的儿子，非常聪明。孔君平来拜访杨氏子的父亲，可是父亲不在，于是便叫孩子出来。孩子为孔君平端来水果，水果中有杨梅，孔君平指着杨梅对孩子说：“这是你家的水果。”杨氏子马上回答说：“没听说孔雀是先生您家的鸟。”译文再读课文，思考：你认为杨氏之子的机智表现在哪儿？（课后第二题）主要表现在他回答孔君平的话语上。都在姓氏上做文章杨梅杨氏之子孔雀孔君平否定孔雀是夫子家禽。未闻孔雀是夫子家禽。

婉转对答，表现了应有的礼貌，这足以反映出孩子思维的敏捷，语言的机智，使孔君平无语可答了。委婉机智“未闻孔雀是夫子家禽。”“此是君家果。”机智再读这段对话，体会本文风趣的语言。听了杨氏之子的妙答，孔君平会有什么反应？请展开想象说一说。孩子，你真厉害！老夫甘拜下风。“未闻孔雀是夫子家禽。”我也会说李指以示儿曰：“此是君家果。”儿应声答曰：“未闻

。”石指以示儿曰：“此是君家果。”儿应声答曰：“未闻

。”龙指以示儿曰：“此是君家果。”儿应声答曰：“未闻

。”李子是夫子家果石榴是夫子家果龙眼是夫子家果李子石榴龙眼杨氏之子是个怎样的孩子？在文中画出相关的语句。待客热情“为设果”反应敏捷聪明机智应声答曰：“未闻孔雀是夫子家禽。”有礼貌“夫子”能说会道

伶牙俐齿能言善辩对答如流词语积累（夸一夸杨氏之子）梁国____________，甚_______。孔君平________，父_______，乃________。为设果，果_______。孔指以示儿曰：“____________。”儿应声答曰：“____________________。”

根据提示入情入境地展开想象，在脑海中再现杨氏之子招待客人的情境，背诵就会变得简单起来。小贴士杨氏子九岁聪惠诣其父不在呼儿出有杨梅此是君家果未闻孔雀是夫子家禽背诵指导如果你是孔君平，听到杨氏子巧妙又不失礼貌的回答，会怎么夸杨氏子？而聪慧的杨氏子又如何拱拱手谦虚地应答呢？我们试着来写写他们俩后来的对话。拓展杨氏之子孔君平：“此是君家果。”儿曰：“未闻孔雀是父子家禽”总述——杨氏之子聪明聪明机智绝妙回答结构梳理分述主题概括课文通过讲述______________________________________的故事，赞扬了孩子的_______