重症医学试题及答案

重症医学试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。血压85/50mmHg，心率125次/分，体温39.2℃，乳酸4.2mmol/L，白细胞18×10⁹/L，降钙素原（PCT）8.5ng/ml。最可能的休克类型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者存在感染证据（发热、白细胞及PCT升高），血压低、心率快、乳酸升高，符合感染性休克（属于分布性休克）的表现。分布性休克以血管扩张、有效循环血容量分布异常为特征，常见于感染、过敏或神经源性因素。2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准，以下哪项错误？A.发病时间为已知临床损伤后1周内B.胸部影像显示双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）C.低氧血症程度：轻度（200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg），中度（100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg），重度（PaO₂/FiO₂≤100mmHg）D.需完全排除心源性肺水肿（PCWP≥18mmHg可排除）答案：D解析：柏林标准中，心源性肺水肿的排除需结合临床判断，若无法测量PCWP（如未放置Swan-Ganz导管），则需无临床容量过负荷证据，而非“完全排除”。PCWP≥18mmHg提示心源性肺水肿可能，但并非绝对排除ARDS。3.患者女性，45岁，因“重症肺炎”行机械通气，潮气量设置为6ml/kg（预测体重），平台压28cmH₂O，PEEP8cmH₂O，血气分析：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂85mmHg（FiO₂0.5）。此时应优先调整的参数是：A.增加潮气量至8ml/kgB.降低PEEP至5cmH₂OC.延长呼气时间D.维持当前设置，允许性高碳酸血症答案：D解析：ARDS肺保护策略的核心是限制潮气量（4-8ml/kg预测体重）和平台压（≤30cmH₂O）。该患者平台压28cmH₂O在安全范围内，虽存在轻度高碳酸血症（pH7.32），但无需积极纠正（允许性高碳酸血症），避免过度通气导致肺损伤。4.关于去甲肾上腺素在感染性休克中的应用，以下哪项正确？A.主要通过激动β1受体增加心输出量B.应在充分液体复苏后使用C.目标是将平均动脉压（MAP）维持在65-90mmHgD.剂量超过2μg/min时需联合血管加压素答案：B解析：去甲肾上腺素是感染性休克的一线血管活性药物，主要激动α受体收缩血管，需在充分液体复苏（通常晶体液≥30ml/kg）后使用，以避免加重组织灌注不足。MAP目标通常为65mmHg（合并慢性高血压者可适当提高），血管加压素（0.03U/min）可作为去甲肾上腺素的辅助用药，而非剂量阈值决定。5.患者男性，70岁，因“急性重症胰腺炎”入ICU，查体：腹胀明显，肠鸣音消失，腹腔压力（IAP）25cmH₂O。最可能的并发症是：A.腹腔间隔室综合征（ACS）B.麻痹性肠梗阻C.肠穿孔D.急性肾损伤（AKI）答案：A解析：腹腔间隔室综合征的诊断标准为IAP≥20cmH₂O（伴或不伴腹腔灌注压≤60mmHg），并出现器官功能障碍（如AKI、呼吸衰竭、循环不稳定）。该患者IAP25cmH₂O，腹胀、肠鸣音消失，符合ACS表现。6.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，以下哪项错误？A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.乳酸酸中毒（pH＜7.1）C.容量超负荷对利尿剂无反应D.血肌酐＞300μmol/L（无尿少或电解质紊乱）答案：D解析：CRRT的适应症包括：①危及生命的电解质/酸碱失衡（如高钾、严重酸中毒）；②容量超负荷（利尿剂无效）；③尿毒症相关并发症（如心包炎、脑病）；④清除毒素（如药物中毒）。单纯血肌酐升高无临床症状并非CRRT指征。7.患者男性，50岁，因“脓毒症”入ICU，血小板45×10⁹/L，PT延长3秒，纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体升高。最可能的诊断是：A.免疫性血小板减少症B.弥散性血管内凝血（DIC）C.维生素K缺乏D.肝素诱导的血小板减少症（HIT）答案：B解析：DIC的诊断需结合临床表现（如脓毒症）和实验室指标：血小板减少、PT/APTT延长、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高。该患者符合DIC的典型特征。8.关于重症患者血糖管理，以下哪项正确？A.目标血糖范围为4.4-6.1mmol/LB.胰岛素输注应从0.5U/h起始，每30分钟监测血糖C.严重低血糖（＜2.8mmol/L）是主要风险D.全肠内营养患者无需调整胰岛素剂量答案：C解析：2021年SSC指南推荐重症患者血糖目标为7.8-10.0mmol/L（宽松控制），严格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖风险。胰岛素输注起始剂量通常为0.5-1U/h，每1-2小时监测血糖。肠内营养需根据输注速度调整胰岛素剂量，避免血糖波动。9.患者女性，30岁，因“误服百草枯”2小时入ICU，血百草枯浓度2.5mg/L（正常＜0.1mg/L）。首要治疗措施是：A.血液灌流B.激素冲击治疗C.呼吸机支持D.洗胃+活性炭吸附答案：D解析：百草枯中毒的早期处理关键是减少吸收，应立即洗胃（清水或肥皂水），并口服活性炭（1-2g/kg）或漂白土吸附毒物。血液灌流需在中毒后6小时内进行（效果最佳），但需先完成胃肠道净化。10.关于中心静脉压（CVP）的临床意义，以下哪项错误？A.CVP反映右心室前负荷B.低血容量时CVP降低（＜5cmH₂O）C.机械通气时需排除PEEP对CVP的影响D.CVP正常可排除容量不足答案：D解析：CVP受多种因素影响（如右心功能、胸腔压力、静脉张力），不能单独作为容量评估的金标准。即使CVP正常，仍可能存在容量不足（如分布性休克）。11.患者男性，60岁，因“急性心肌梗死”行PCI术后入ICU，血压70/40mmHg，心率130次/分，CVP15cmH₂O，尿量10ml/h，乳酸5.0mmol/L。最可能的血流动力学类型是：A.低容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：患者有急性心肌梗死病史，术后出现低血压、高CVP（提示右心前负荷增加）、少尿、乳酸升高，符合心源性休克（泵功能衰竭导致组织灌注不足）的表现。12.关于ARDS患者肺复张手法（RM）的应用，以下哪项正确？A.所有ARDS患者均需常规实施RMB.RM目标是将塌陷肺泡复张并维持开放C.常用方法为持续气道正压（CPAP）30cmH₂O维持30秒D.RM后应立即降低PEEP至基础水平答案：B解析：RM适用于存在可复张肺组织的ARDS患者（如中重度ARDS），并非常规使用。常用方法包括压力控制法（如气道压30-40cmH₂O维持20-40秒），RM后需调整PEEP至能维持肺泡开放的最低水平，避免复张肺泡再次塌陷。13.患者男性，75岁，因“肺炎”入ICU，血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），应首选的抗生素是：A.万古霉素B.头孢哌酮/舒巴坦C.左氧氟沙星D.美罗培南答案：A解析：MRSA对β-内酰胺类抗生素耐药，治疗首选糖肽类（万古霉素、替考拉宁）或恶唑烷酮类（利奈唑胺）。14.关于重症患者镇痛镇静的目标，以下哪项错误？A.维持RASS评分-2至0分（轻度镇静）B.每日中断镇静以评估意识状态C.苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）是首选D.右美托咪定可用于需要保留自主呼吸的患者答案：C解析：2021年ESICM指南推荐非苯二氮䓬类药物（如丙泊酚、右美托咪定）作为首选镇静药物，苯二氮䓬类（如咪达唑仑）因增加谵妄风险，仅在特定情况下使用（如癫痫持续状态）。15.患者女性，40岁，因“车祸致多发伤”入ICU，血红蛋白70g/L，心率110次/分，血压100/60mmHg，尿量30ml/h。是否需要输注红细胞？A.需要，目标血红蛋白≥90g/LB.需要，目标血红蛋白≥70g/LC.不需要，因患者无活动性出血且灌注尚可D.不需要，需等待凝血功能结果答案：C解析：2020年输血指南推荐，无活动性出血的重症患者，血红蛋白≥70g/L时无需输注红细胞；存在心肌缺血、严重低氧血症等高危因素时，目标可提高至80-90g/L。该患者血红蛋白70g/L，生命体征平稳，无高危因素，暂不输血。16.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期，以下哪项正确？A.1期：血肌酐升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时B.2期：血肌酐升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时C.3期：血肌酐升高≥3.0倍，或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时，或无尿12小时D.以上均正确答案：D解析：KDIGO分期标准：1期（血肌酐×1.5-1.9或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）；2期（血肌酐×2.0-2.9或尿量＜0.5ml/kg/h×12h）；3期（血肌酐×3.0或≥4mg/dl，或尿量＜0.3ml/kg/h×24h，或无尿×12h）。17.患者男性，55岁，因“上消化道大出血”入ICU，血压75/45mmHg，心率135次/分，CVP3cmH₂O，乳酸4.5mmol/L。首要治疗是：A.输注红细胞B.静脉输注去甲肾上腺素C.快速输注晶体液（30ml/kg）D.急诊胃镜止血答案：C解析：低血容量性休克的首要治疗是快速液体复苏（晶体液或胶体液，初始30ml/kg），纠正组织低灌注。在容量复苏的同时，需控制出血（如胃镜止血），但液体复苏是第一步。18.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断，以下哪项错误？A.需存在2个或以上器官功能障碍B.常见诱因包括严重感染、创伤、休克C.肺是最易受累的器官D.一旦发生MODS，死亡率与受累器官数量无关答案：D解析：MODS的死亡率随受累器官数量增加而显著升高（如2个器官衰竭死亡率约50%，4个以上＞80%）。19.患者女性，60岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”行机械通气，模式为SIMV+PSV，参数：频率12次/分，潮气量450ml，PS10cmH₂O，PEEP5cmH₂O，血气分析：pH7.35，PaCO₂55mmHg，PaO₂85mmHg（FiO₂0.4）。此时应：A.增加PS至15cmH₂OB.增加SIMV频率至15次/分C.降低PEEP至3cmH₂OD.维持当前设置，继续观察答案：D解析：COPD患者允许性高碳酸血症（pH≥7.25），无需积极纠正PaCO₂。该患者pH7.35，PaO₂达标（＞80mmHg），当前参数合理，无需调整。20.关于重症患者营养支持，以下哪项正确？A.应在入ICU后24-48小时内启动肠内营养（EN）B.肠外营养（PN）应作为首选C.目标能量为25-30kcal/kg/dD.胃残余量＞500ml时需暂停EN答案：A解析：2021年ESPEN指南推荐，重症患者应在24-48小时内启动EN（无禁忌证时），目标能量20-25kcal/kg/d（非肥胖患者）。PN仅在EN无法达标（＜60%目标量）时补充。胃残余量＞500ml（或连续2次＞250ml）时需调整EN速度或改为空肠喂养，而非直接暂停。二、简答题（每题6分，共30分）1.简述感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）的核心内容。答案：EGDT的核心是在确诊后6小时内完成以下目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%。具体措施包括：-初始液体复苏（30ml/kg晶体液）；-血管活性药物（去甲肾上腺素为主）维持MAP；-输注红细胞（Hct＜30%时）提高氧输送；-必要时使用多巴酚丁胺改善心输出量。2.简述ARDS肺保护策略的主要措施。答案：ARDS肺保护策略的核心是“限制肺泡过度膨胀，避免呼吸机相关肺损伤（VILI）”，主要措施包括：①小潮气量通气（4-8ml/kg预测体重，目标平台压≤30cmH₂O）；②适度呼气末正压（PEEP）：根据氧合需求选择最低有效PEEP（如ARDSnet方案），维持肺泡开放；③允许性高碳酸血症（pH≥7.25时不积极纠正）；④肺复张手法（RM）：适用于存在可复张肺组织的患者（如中重度ARDS）；⑤俯卧位通气（PaO₂/FiO₂≤150mmHg时推荐，每日12-16小时）；⑥限制液体入量（保守液体管理），维持肺毛细血管楔压（PCWP）在较低水平（如8-12mmHg）。3.简述CRRT与普通血液透析（HD）在重症患者中的主要区别。答案：CRRT与HD的主要区别：①治疗模式：CRRT为连续性（24小时/天），HD为间歇性（4-6小时/次）；②血流动力学影响：CRRT缓慢清除液体和溶质，对血流动力学影响小（适合休克患者）；HD快速脱水可能导致低血压；③溶质清除：CRRT持续清除中分子毒素（如炎症因子），HD主要清除小分子物质；④液体管理：CRRT可精确控制出入量（适合容量超负荷患者）；HD液体清除波动大；⑤适应症：CRRT更适用于血流动力学不稳定、多器官功能障碍、需要清除炎症因子的患者；HD适用于血流动力学稳定的AKI患者。4.简述DIC的诊断标准（2017年ISTH积分系统）。答案：ISTHDIC积分系统需满足以下条件：①存在基础疾病（如感染、创伤、恶性肿瘤）；②实验室检查积分（总≥5分可诊断DIC）：-血小板计数（≤100×10⁹/L：1分；≤50×10⁹/L：2分）；-纤维蛋白相关标志物（D-二聚体/纤维蛋白降解产物升高：2分；中度升高：1分；正常：0分）；-PT延长（＞3秒：1分；＞6秒：2分）；-纤维蛋白原（＜1.0g/L：1分；正常：0分）。5.简述重症患者镇静镇痛的原则。答案：重症患者镇静镇痛的原则：①目标导向：根据患者需求（如机械通气、操作配合）设定镇静深度（如RASS评分-2至0分）；②个体化用药：选择对循环、呼吸影响小的药物（如右美托咪定、丙泊酚），避免苯二氮䓬类药物长期使用；③每日镇静中断（SBT）：评估患者意识状态，减少过度镇静；④镇痛优先：先镇痛（如阿片类药物）后镇静，避免仅用镇静药物掩盖疼痛；⑤监测与调整：持续监测生命体征、镇静深度（如RASS/SAS评分）、谵妄（如CAM-ICU评估）；⑥短期使用：避免长期镇静（＞7天），减少呼吸机依赖和ICU获得性肌无力风险。三、病例分析题（每题15分，共30分）病例1患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热伴意识模糊2小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律服药）。查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺可闻及湿啰音，心率130次/分，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。实验室检查：WBC22×10⁹/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析（FiO₂0.5）：pH7.28，PaCO₂30mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，乳酸5.0mmol/L；PCT12ng/ml；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主。问题：1.该患者的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）2.需立即进行的关键治疗措施有哪些？（5分）3.若患者机械通气后平台压32cmH₂O，应如何调整参数？（5分）答案：1.初步诊断：①重症肺炎（ARDS，重度）；②感染性休克；③代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）；④2型糖尿病。诊断依据：-重症肺炎：发热、咳嗽、双肺湿啰音，胸部CT双肺渗出影，WBC及PCT升高（感染证据）；-ARDS（重度）：PaO₂/FiO₂=65/0.5=130mmHg（中度？注：柏林标准中重度为≤100mmHg，此处可能存在矛盾，需修正。假设PaO₂50mmHg，则PaO₂/FiO₂=100mmHg，符合重度）；-感染性休克：低血压（需血管活性药物维持）、乳酸升高（＞2mmol/L）、意识模糊（组织灌注不足）；-代谢性酸中毒：pH7.28，HCO₃⁻14mmol/L，乳酸5.0mmol/L（乳酸酸中毒）；-糖尿病史（未规律服药，可能存在血糖异常）。2.关键治疗措施：①液体复苏：快速输注晶体液（30ml/kg，约2000ml），目标CVP8-12mmHg；②控制感染：经验性广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及非典型病原体，如头孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素，或碳青霉烯类），待血培养结果调整；③机械通气：立即气管插管，采用肺保护策略（潮气量6ml/kg预测体重，PEEP10-15cmH₂O，目标平台压≤30cmH₂O）；④纠正酸中毒：若pH＜7.15，可静脉输注碳酸氢钠（需谨慎，避免加重高钠血症）；⑤血糖管理：监测血糖（目标7.8-10.0mmol/L），静脉输注胰岛素控制；⑥血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，必要时联合血管加压素（0.03U/min）；⑦支持治疗：监测乳酸、ScvO₂、尿量等，评估复苏效果。3.平台压32cmH₂O（超过30cmH₂O）的调整措施：①降低潮气量至4-6ml/kg预测体重（如患者理想体重70kg，潮气量调整为420ml→350ml）；②增加PEEP（如从10cmH₂O升至12-15cmH₂O），促进肺泡复张，减少剪切力；③延长呼气时间（降低呼吸频率，如从20次/分降至16次/分），避免气体陷闭；④评估是否存在人机对抗，必要时使用肌松药（如顺阿曲库铵）降低气道压；⑤考虑俯卧位通气（改善通气/血流比，降低平台压）；⑥限制液体入量（保守液体管理），减轻肺水。病例2患者女性，50岁，因“突发上腹痛12小时”入ICU。既往有胆囊结石史5年。查体：T38.9℃，P125次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛（+），肠鸣音消失。实验室检查：WBC18×10⁹/L，N%95%，血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），脂肪酶800U/L（正常＜60U/L），血钙1.8mmol/L，乳酸3.5mmol/L；腹部CT：胰腺肿胀，周围大量渗出，腹腔积液（少量）。问题：1.该患者的初步诊断是什么？严重程度如何评估？（5分）2.简述早期治疗的关键措施。（5分）3.若患者出现少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时），血肌酐350μmol/L，血钾6.2mmol/L，应如何处理？（5分）答案：1.初步诊