（2026年）糖尿病酮症酸中毒的护理查房课件

糖尿病酮症酸中毒的护理查房精准护理，守护生命健康目录第一章第二章第三章病情评估要点液体管理护理胰岛素治疗护理目录第四章第五章第六章并发症预防措施基础护理实施监测与记录要求病情评估要点1.生命体征监测糖尿病酮症酸中毒患者血糖通常显著升高（16.7~33.3mmol/L），需每小时监测血糖变化，警惕血糖骤降引发脑水肿。血糖降至13.9mmol/L时需调整补液方案。血糖动态监测特征性库斯莫尔呼吸（深大呼吸）是代谢性酸中毒的重要标志，同时监测血氧饱和度，呼吸频率＞30次/分钟提示病情危重。呼吸深度与频率持续监测血压和心率，收缩压＜90mmHg伴心率＞120次/分钟可能提示休克，需立即扩容治疗。儿童患者需更频繁监测以防心肺负荷过重。循环系统评估行为异常监测烦躁不安或淡漠退缩等精神症状可能早于实验室指标异常，特别是青少年患者更易出现情绪波动。分级评估标准采用GCS评分系统量化意识水平，嗜睡（13-14分）、昏睡（9-12分）及昏迷（≤8分）分别对应不同严重程度，老年患者需与基础脑病鉴别。神经系统症状密切观察瞳孔反应、肢体活动及言语能力，突发意识模糊伴偏瘫需排除脑血管意外，酮症酸中毒可诱发非酮症高渗状态。认知功能变化记录时间、地点定向力及计算能力，渐进性认知障碍提示脑细胞脱水可能，需警惕脑水肿前驱症状如头痛、呕吐。意识状态观察丙酮经呼吸道排出产生烂苹果味，此为酮症特异性表现，需与酒精中毒、尿毒症等其它异味鉴别。特征性呼气异味严重恶心呕吐伴腹痛易误诊为急腹症，但酮症酸中毒腹痛为全腹弥漫性，无反跳痛等腹膜刺激征。消化道症状评估观察皮肤弹性减退（捏起皮肤回复＞2秒）、口腔黏膜干燥及眼球凹陷程度，评估脱水严重程度指导补液。皮肤黏膜改变010203酮症相关表现识别液体管理护理2.中心静脉通路优先选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉置管，适用于需要快速扩容的重症患者，可耐受高浓度电解质输注，同时便于监测中心静脉压。外周静脉通路选择肘正中静脉等粗大外周静脉建立通路，适用于轻中度脱水患者，需注意避免高渗溶液对血管的刺激，必要时可建立多路静脉通道。口服补液辅助对于意识清醒且能耐受的患者，可在静脉补液基础上辅以口服补液盐溶液，但需严格监测胃耐受性，避免误吸风险。补液途径选择快速初始扩容首小时输入0.9%氯化钠1000-2000ml（成人）或20ml/kg（儿童），休克患者可重复输注直至血流动力学稳定，但需警惕老年及心功能不全患者的容量负荷过重。阶段性减速调整首24小时补液总量按体重10%计算（约4000-8000ml），初始快速补液后调整为每小时250-500ml，根据尿量（目标＞30ml/h）、血压及皮肤弹性动态调节。溶液类型转换当血糖降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖+胰岛素（按2-4:1比例），同时加入氯化钾（血钾＜5.5mmol/L时），维持血糖在8-12mmol/L理想范围。特殊人群调控心肾功能不全者采用"慢补快调"原则，初始速度减半并加强肺部听诊；儿童精确控制每小时入量，避免超过维持量的1.5-2倍，预防脑水肿。01020304补液量与速度调整阶段化补液策略：初始快速扩容改善循环，中期调整速度防心衰，后期需根据血糖转换液体类型。个体化补液量：严重脱水者24小时补液量可达体重的10%，心功能不全者需减量30%-50%。黄金监测指标：尿量>30ml/h反映肾灌注改善，血糖13.9mmol/L是切换糖盐溶液的临界值。电解质管理重点：见尿补钾防低血钾，血钠>155mmol/L需改用0.45%低渗盐水。风险平衡要点：快速补液时需同步监测CVP防肺水肿，老年患者补液速度应降低20%-30%。补液阶段液体类型补液速度(ml/kg/h)补液总量(ml/24h)关键监测指标初始阶段(2-4h)0.9%生理盐水15-201000-1500血压、尿量、电解质中期阶段(4-6h)0.9%生理盐水250-5002000-3000血糖、血钾、酸碱平衡后期阶段5%葡萄糖溶液根据血糖调整至总量达标尿量(>30ml/h)、意识状态严重脱水病例0.9%生理盐水20-306000-8000中心静脉压、血气分析、肾功能心功能不全者0.45%盐水10-153000-4000肺部湿啰音、血氧饱和度出入液量记录胰岛素治疗护理3.持续静脉输注采用小剂量胰岛素持续静脉滴注（0.1U/kg/h），每小时监测血糖，根据血糖下降速度调整剂量，避免血糖骤降引发脑水肿。皮下注射过渡当血糖降至13.9mmol/L以下时，可过渡至皮下注射速效胰岛素，需密切监测酮体转阴情况及血糖波动。个体化剂量计算初始剂量需结合患者体重、既往胰岛素用量及当前代谢状态，避免因剂量不足导致酮症持续或过量引发低血糖。给药方式与剂量控制输入标题多指标联动高频监测每小时测量指尖血糖，若1小时内血糖下降未达2.8mmol/L，需加倍胰岛素剂量；若下降过快（>6.1mmol/L/h）则减量50%，避免脑水肿风险。转为皮下注射后，继续每2小时监测血糖至稳定，建议采用基础+餐时胰岛素方案（如甘精胰岛素联合门冬胰岛素），覆盖全天血糖控制。建立血糖-胰岛素剂量-补液量关联表格，记录每小时变化趋势，为医生调整方案提供依据。同步监测血酮、动脉血气（pH值、HCO3-）及电解质（尤其血钾），当pH>7.3、HCO3->18mmol/L且酮体转阴时，提示可转为皮下胰岛素治疗。过渡期管理动态记录血糖监测与调整副作用观察密切观察冷汗、心悸、意识模糊等低血糖症状，床边备50%葡萄糖注射液，血糖<3.9mmol/L时立即静推20ml并暂停胰岛素。低血糖预警胰岛素治疗会促使钾离子向细胞内转移，即使血钾正常也需预防性补钾（如氯化钾10-20mmol/h），监测心电图T波变化，防范低钾性心律失常。电解质紊乱罕见但需警惕注射部位红肿、瘙痒或全身荨麻疹，立即更换胰岛素类型（如人胰岛素替换动物源性胰岛素）并抗组胺治疗。过敏反应并发症预防措施4.严格无菌操作进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时需严格执行无菌技术，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。操作前后规范洗手或使用手消毒剂。环境消毒管理病房每日用含氯消毒剂擦拭地面及物体表面，保持空气流通。患者床单位定期更换消毒，呕吐物、排泄物需及时清理并消毒处理。早期感染识别密切监测体温、血常规及炎症指标，观察有无咳嗽、尿频等感染征象。出现不明原因血糖波动时需排查隐匿性感染如牙周炎、足部溃疡等。合理使用抗生素确诊感染后根据药敏试验选择敏感抗生素，避免滥用。合并真菌感染需联用抗真菌药物，注意监测肝肾功能及药物不良反应。感染控制01每日用温水轻柔清洁皮肤，尤其注意腋下、腹股沟等皱褶部位。清洁后拍干并涂抹无酒精保湿剂，避免使用碱性肥皂。保持皮肤清洁干燥02卧床患者每2小时翻身一次，骨突处垫软枕。使用气垫床减压，保持床单平整无皱褶。检查足跟、骶尾部等易受压区域有无发红或破损。预防压疮形成03每日检查双足有无皲裂、水疱或感染迹象。修剪指甲平直避免嵌甲，穿着透气棉袜及合脚软底鞋。禁止赤脚行走，冬季避免使用热水袋暖足。足部专项护理04出现皮肤破损时用生理盐水冲洗，覆盖无菌敷料。感染性创面需清创后外用抗菌药膏，深部溃疡需配合负压引流或外科干预。创面处理规范皮肤护理脑水肿监测观察有无头痛、呕吐、意识改变等颅内高压表现。控制补液速度，避免血糖下降过快（每小时降幅不超过5.6mmol/L）。必要时监测颅压，慎用碳酸氢钠纠正酸中毒。循环系统支持持续心电监护识别心律失常。低血压者需快速补液，必要时使用血管活性药物。老年患者注意控制输液速度，预防心力衰竭。肾功能保护记录每小时尿量，尿量<30ml/h提示肾灌注不足。避免肾毒性药物，肌酐升高时调整胰岛素及药物剂量，严重者需血液净化治疗。电解质平衡维护每小时监测血钾、血钠水平。补钾需根据尿量调整，血钾<3.5mmol/L时优先静脉补钾，>5.5mmol/L时暂停补钾并处理高钾血症。其他并发症管理基础护理实施5.患者需保持绝对卧床状态以减少体力消耗，床头抬高15-30度以利于呼吸，昏迷患者需去枕平卧头偏向一侧防止误吸。绝对卧床休息每2小时协助患者翻身并叩击背部，使用气垫床或减压敷料保护骨突部位，预防压疮及坠积性肺炎的发生。定时翻身拍背保持四肢关节处于功能位，对昏迷患者进行被动关节活动，每日3-4次，每次10-15分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。肢体功能位摆放床栏全程拉起，躁动患者使用约束带时注意松紧度，避免局部血液循环障碍，床边备吸痰装置保持呼吸道通畅。安全防护措施体位与翻身护理阶段性饮食调整急性期禁食，血糖稳定后逐步过渡至低糖流质（如无糖豆浆、蔬菜汤），恢复期采用高纤维糖尿病饮食（如苹果、黄瓜），每日分5-6餐。特殊营养支持昏迷患者通过鼻胃管注入匀浆膳或糖尿病专用肠内营养剂，速度控制在50-100ml/h，灌注前需确认胃管位置并抬高床头30度。电解质监控饮食高血压患者限盐至3g/日，补钾期增加含钾食物（如蘑菇、菠菜），同时监测血钾水平避免高钾血症。饮食管理第二季度第一季度第四季度第三季度疾病认知教育情绪疏导技巧治疗依从性强化社会支持系统构建用通俗语言解释酮症酸中毒的诱因（如感染、胰岛素使用不当），指导患者识别预警症状（口渴加重、呼吸深快），建立紧急联系流程。采用倾听-共情-确认三部曲，对焦虑患者进行放松训练（腹式呼吸法），抑郁患者鼓励家属参与护理计划制定。通过胰岛素笔模拟注射训练消除恐惧心理，使用血糖监测记录本帮助患者建立自我管理成就感，避免因恐惧擅自停药。建议患者加入糖尿病互助小组，提供心理咨询热线，指导家属掌握低血糖急救措施（如15g糖水口服），形成家庭照护网络。心理健康支持监测与记录要求6.每小时使用快速血糖仪检测指尖血糖，维持血糖在8-10mmol/L范围内，避免血糖骤降或反弹。若血糖持续高于13.9mmol/L或低于3.9mmol/L，需立即调整胰岛素剂量或补液方案。血糖动态监测每2-4小时监测血β-羟丁酸或尿酮体水平，血酮超过3mmol/L或尿酮强阳性提示病情未控制，需强化胰岛素治疗。动态监测酮体变化可评估治疗效果。血酮与尿酮检测每4-6小时检测动脉血pH值、碳酸氢根及碱剩余，pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L需警惕严重酸中毒，指导补碱决策。血气分析重点关注血钾、血钠水平，初期血钾可能假性正常，补液及胰岛素治疗后易出现低钾血症，需每2小时复查并调整补钾方案。电解质平衡常规指标监测记录规范严格记录24小时液体输入量（如0.9%氯化钠、胰岛素溶液）及输出量（尿量、呕吐物），每小时汇总一次，脱水纠正目标为尿量≥30ml/h。出入量精确记录详细记录患者意识状态（如嗜睡、烦躁）、呼吸频率（库斯莫尔呼吸）、腹痛程度等，症状恶化可能提示脑水肿或感染加重。症状变化描述包括胰岛素输注速率、补液类型及速度、电解质补充量等，确保治疗连续性，并为医生调整方案提供依据。治疗参数归档低血糖处理若血糖≤3.9mmol/