（2026年）一例扩心病双下肢重度水肿伴多处皮肤破溃的个案护理课件

一例扩心病双下肢重度水肿伴多处皮肤破溃的个案护理专业护理助力康复之路目录第一章第二章第三章病例简介护理评估护理问题目录第四章第五章第六章护理措施健康教育护理效果与总结病例简介1.患者基本信息患者为65岁男性，长期高血压病史，近3年确诊扩张型心肌病。年龄与性别双下肢重度凹陷性水肿（+++），伴足踝及胫前区多处皮肤破溃（直径2-5cm），渗液明显。主要症状NYHA心功能III级，合并低蛋白血症（血清白蛋白28g/L）及肾功能轻度异常（eGFR45ml/min）。合并症心脏超声显示左心室舒张末期内径＞60mm，左室射血分数＜40%，符合扩张型心肌病诊断标准确诊依据NYHA分级并发症诊断心功能Ⅲ-Ⅳ级（轻微活动即出现呼吸困难、乏力）慢性心力衰竭急性加重期，继发性低蛋白血症，双侧下肢静脉淤血性皮炎疾病诊断与分期循环系统表现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，提示右心衰竭导致的体循环淤血皮肤改变双下肢皮肤张力性水泡破裂形成5处直径2-4cm溃疡，创面基底呈苍白色伴周围红斑液体平衡紊乱尽管每日尿量达800ml，但下肢水肿进行性加重，提示血管再充盈率＞组织间液回吸收率主要症状与体征护理评估2.体位性变化观察记录晨起与晚间水肿差异，患者晚间水肿加重伴皮肤紧绷感，与心功能不全导致的体位性水钠潴留相关。国际分级标准应用采用四度分级法系统评估，患者表现为四度水肿（波及大腿及会阴部），皮肤发亮伴明显压痕，凹陷恢复时间超过30秒，提示严重静脉回流障碍。肢体周径动态监测使用卷尺每日测量踝部（最细处）、小腿（腓肠肌最粗处）及大腿（髌骨上15cm）周径，记录数据变化趋势，当前踝部周径较基线增加5cm。压痕试验量化以拇指按压胫骨前区3秒，凹陷深度＞1cm且恢复时间＞40秒，符合凹陷性水肿特征，需警惕低蛋白血症与心源性水肿叠加。水肿程度评估创面特征记录6处破溃中3处为全层皮肤缺损（最大5×3cm），基底呈黄色腐肉伴浆液性渗出，边缘红肿，符合3期压力性损伤合并感染征象。感染风险评估渗液培养检出金黄色葡萄球菌，周围皮肤温度升高2℃，WBC计数15×10⁹/L，需启动抗生素治疗联合银离子敷料应用。疼痛程度评估采用数字评分法（NRS），患者移动时破溃区疼痛达6分，静息时3分，需调整翻身频率并给予缓释镇痛药。皮肤破溃评估血清白蛋白28g/L、前白蛋白150mg/L，提示重度蛋白质消耗，需每日补充1.5g/kg优质蛋白，首选乳清蛋白制剂。蛋白质代谢指标24小时膳食回顾显示摄入量仅1200kcal（目标1800kcal），存在负氮平衡，建议分6餐供给高热量流食。能量摄入分析床旁坐立耐受＜5分钟，6分钟步行试验未完成，Braden评分9分（高风险），需使用交替压力气垫床及每2小时轴向翻身。活动耐力测试双下肢关节活动度受限（踝背屈仅0-10°），肌力3级，制定被动关节活动计划预防挛缩。肢体功能评估营养与活动能力评估输入标题呼吸系统评估循环功能监测JVP8cmH₂O、四肢皮温32℃、毛细血管再充盈＞3秒，提示体循环淤血合并末梢灌注不足，需限制液体入量（＜1500ml/d）。HADS量表显示焦虑评分12分（中度），因活动受限产生抑郁情绪，需心理护理联合抗焦虑药物干预。24h尿量800ml，尿钠20mmol/L，BUN/Cr比值＞20，提示肾前性氮质血症，需调整利尿剂方案（呋塞米+托伐普坦）。端坐呼吸（RR24次/分），SpO₂92%（未吸氧），双肺底湿啰音，与心源性肺水肿相关，保持半卧位＞30°。心理状态筛查肾功能跟踪全身状况评估护理问题3.体液过多管理严格控制每日钠摄入量低于2g，避免高盐食物如腌制食品、加工肉类，以减轻水钠潴留。限制钠盐摄入遵医嘱使用呋塞米等利尿剂，记录24小时出入量，监测电解质（尤其血钾、血钠）及尿比重变化。利尿剂应用与监测抬高双下肢15°-30°促进静脉回流，避免长时间下垂；使用压力袜或弹力绷带辅助消肿，注意观察皮肤张力及循环情况。体位与肢体护理每日使用无菌生理盐水清洁破溃创面，保持局部干燥，避免继发感染。水肿区域皮肤护理使用气垫床或减压敷料，定时协助患者翻身（每2小时一次），减轻局部受压。减压措施实施监测血清白蛋白水平，制定高蛋白饮食计划，必要时补充静脉营养以促进创面愈合。营养支持干预皮肤完整性受损要点三低蛋白血症监测定期检测血清白蛋白、前白蛋白水平，评估胶体渗透压状态，预防因蛋白丢失导致的水肿加重。要点一要点二个性化膳食方案根据患者心功能分级制定高蛋白、低钠饮食计划，每日蛋白质摄入量控制在1.2-1.5g/kg，钠摄入量限制在2g/d以下。肠内营养支持对口服摄入不足者采用鼻饲或经皮内镜下胃造瘘（PEG）补充短肽型肠内营养制剂，确保热量达25-30kcal/kg/d。要点三营养失调风险渐进式活动计划根据患者心功能分级制定阶梯式康复训练，从床上被动关节活动逐步过渡到床边坐起、站立训练，每次不超过15分钟。氧疗支持活动时给予鼻导管吸氧2-4L/min，维持血氧饱和度≥95%，监测活动前后心率、血压及SpO2变化。能量节约技术指导患者采用坐位完成日常活动，使用辅助器具减少能量消耗，安排活动与休息交替进行（1:3比例）。010203活动无耐力护理措施4.体位干预抬高双下肢30°-45°，促进静脉回流，每2小时协助翻身一次避免局部长期受压。液体摄入控制严格记录24小时出入量，限制每日液体摄入量不超过1500ml，监测电解质平衡。皮肤保护使用减压敷料覆盖骨突部位，水肿区域涂抹皮肤保护剂，破溃处采用无菌湿性敷料换药。水肿管理措施创面清创与消毒每日使用生理盐水冲洗破溃处，配合碘伏消毒，清除坏死组织时采用湿性愈合技术，避免二次损伤。压力缓解与体位管理使用减压垫抬高水肿肢体，每2小时变换体位一次，避免局部持续受压导致破溃加重。敷料选择与更换根据渗出液量选用泡沫敷料或水胶体敷料，渗出期每日更换1-2次，恢复期延长至2-3天更换，保持创面适度湿润环境。皮肤破溃护理营养支持方案低钠高蛋白饮食：每日钠摄入量控制在2g以下，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d，优先选择优质蛋白如鱼肉、蛋清、乳清蛋白等。限制液体摄入：根据患者尿量及水肿程度调整，通常每日液体摄入量控制在1500ml以内，记录24小时出入量。补充维生素及微量元素：重点补充维生素B族、维生素C及锌元素，促进皮肤溃疡愈合，必要时采用肠内营养制剂进行营养强化。活动安全指导指导患者避免长时间站立或行走，建议采用坐位或卧位休息，减轻下肢静脉压力。限制活动强度推荐使用轮椅或助行器移动，降低跌倒风险，同时避免皮肤破溃部位受压。辅助器具使用教会患者定时抬高下肢（高于心脏水平），每次20-30分钟，每日3-4次，促进静脉回流。体位调整技巧健康教育5.病因与病理机制症状识别与监测并发症预防解释扩张型心肌病的发病原因，包括遗传因素、病毒感染等，说明心肌收缩功能减退导致的心力衰竭和水肿形成机制。指导患者及家属识别水肿加重、呼吸困难等心功能恶化征兆，强调每日体重监测和液体出入量记录的重要性。重点讲解皮肤破溃感染风险，教授下肢抬高、压力袜使用及破损皮肤消毒处理方法，避免继发蜂窝织炎或败血症。疾病知识宣教皮肤护理每日用温水轻柔清洁患处，避免使用刺激性肥皂；保持皮肤干燥，破损区域遵医嘱涂抹抗菌药膏并覆盖无菌敷料。水肿管理抬高下肢促进静脉回流，避免长时间站立或坐位；记录每日体重及腿围变化，发现异常及时就医。药物依从性严格按医嘱服用利尿剂、强心药等，不得自行调整剂量；监测尿量及电解质平衡，定期复查肾功能。自我护理指导强调利尿剂、血管扩张剂等药物的剂量与时间要求，避免自行调整或漏服导致病情反复。严格遵医嘱用药指导患者识别低钾血症（如肌无力、心悸）和低血压（如头晕、黑矇）等常见副作用，及时报告医护人员。监测药物不良反应提醒患者避免同时使用非甾体抗炎药等可能加重水肿或影响心功能的药物，并定期复查肝肾功能。药物相互作用禁忌010203用药安全指导水肿程度监测每日测量双下肢周径，记录水肿变化趋势，观察皮肤张力及凹陷性水肿程度，及时调整利尿剂用量。定期检查破溃处创面愈合情况，监测有无感染征象（如红肿、渗液、异味），指导家属正确消毒与敷料更换方法。每周复查血电解质（尤其血钾、钠）、肾功能及BNP水平，结合患者心悸、气促症状变化，评估心功能代偿状态。皮肤破溃护理评估心功能及电解质跟踪随访与监测要点护理效果与总结6.01通过测量双下肢周径变化、体重波动及皮肤弹性恢复情况，评估水肿改善效果。水肿消退程度02记录破溃创面面积缩小率、渗出液减少程度及新生组织生长速度，判断皮肤修复状态。皮肤愈合进展03采用疼痛评分（如VAS量表）、活动耐力提升及患者主观舒适度反馈，综合评估护理干预效果。症状缓解与生活质量护理效果