病案首页填写规范考试试题及答案

病案首页填写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.病案首页中“出生日期”的正确填写格式为（）A.2023年5月10日B.2023-05-10C.2023/05/10D.2023.05.102.住院病案首页中“主要诊断”的选择原则，以下哪项不符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求（）A.对患者健康危害最大的疾病B.花费医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.入院时已存在的并发症3.某患者因“急性阑尾炎”入院，住院期间发现“2型糖尿病”，经治疗后阑尾炎治愈出院。主要诊断应选择（）A.急性阑尾炎（K35.9）B.2型糖尿病（E11.9）C.急性阑尾炎合并2型糖尿病D.需根据治疗情况综合判断4.手术操作编码中，“腹腔镜下胆囊切除术”的主导词应为（）A.腹腔镜B.胆囊C.切除D.手术5.病案首页中“离院方式”的“其他”选项适用于（）A.转院治疗B.自动出院C.死亡D.因纠纷未办理出院手续6.新生儿出生体重应填写的单位是（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两7.门（急）诊诊断填写时，若患者多次就诊，应填写（）A.首次就诊诊断B.末次就诊诊断C.所有就诊诊断D.对本次住院有直接影响的诊断8.住院费用中“自费金额”指（）A.患者实际自付的费用B.医保目录外完全由患者承担的费用C.起付线以下的费用D.超出医保限额的费用9.手术级别“四级手术”对应的是（）A.风险低、过程简单的手术B.风险中等、过程复杂的手术C.风险高、过程复杂的重大手术D.新技术、新项目手术10.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”编码应采用（）A.ICD-10中的S/T章节B.ICD-10中的V/Y章节C.ICD-9-CM-3D.自定义编码二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病案首页“基本信息”必填项的有（）A.患者姓名B.身份证号C.职业D.联系电话2.主要诊断选择错误的情况包括（）A.将并发症作为主要诊断，而原发病未治疗B.将入院时已存在的伴随病作为主要诊断，而本次住院重点治疗的是另一种疾病C.将症状、体征作为主要诊断，而未查找明确病因D.将手术或操作的并发症作为主要诊断，而原发病已治愈3.手术操作填写时需注意（）A.填写手术及操作名称全称B.按手术时间顺序填写，先做的在前C.主要手术应填写在“手术及操作”栏的第一行D.介入治疗需注明路径（如经皮、经股动脉）4.病案首页中“其他诊断”包括（）A.入院时已存在的伴随疾病B.住院期间新发生的并发症C.本次住院未治疗的陈旧性疾病D.与主要诊断无关但影响患者健康的疾病5.关于“新生儿情况”填写，正确的有（）A.活产新生儿需填写出生体重、胎龄B.死胎需注明“死胎”C.多胎分娩需分别填写每个新生儿情况D.未分娩者“新生儿情况”栏填“无”三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病案首页中“婚姻状况”可填写“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”，不可空缺。（）2.主要诊断为肿瘤时，需区分原发、继发及良性、恶性，编码至具体形态学编码（M编码）。（）3.手术操作编码中，“内固定物取出术”的主导词是“取出”。（）4.住院费用合计应等于医保统筹支付+医保个人账户支付+自费金额。（）5.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同时合并“高血压3级”，若本次住院主要治疗慢阻肺急性加重，则主要诊断应为高血压3级。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述主要诊断选择的总则。2.列举手术操作编码时需注意的5项关键要求。3.说明病案首页中“其他诊断”的定义及填写要求。4.举例说明“损伤、中毒的外部原因”编码的填写方法（需具体到编码示例）。五、案例分析题（23分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍控制，血糖控制可。急诊查心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，心肌酶谱升高，诊断为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）”。入院后急诊行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支支架置入术（00.66）”，术后恢复良好，住院7天出院。出院诊断：①急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）；②2型糖尿病（E11.9）。问题：（1）本案例中主要诊断应选择哪项？说明理由。（5分）（2）手术及操作应如何填写？需注明哪些关键信息？（8分）（3）“其他诊断”应填写哪项？是否需要排序？说明原因。（10分）答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.C5.D6.A7.D8.B9.C10.B二、多项选择题1.AB2.ABC3.ACD4.ABD5.ABCD三、判断题1.√2.√3.√4.×（注：住院费用合计=医保统筹支付+医保个人账户支付+大病保险支付+其他医保支付+自费金额）5.×四、简答题1.主要诊断选择总则：①患者住院的原因既是主要诊断，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；②手术导致的并发症，选择手术作为主要诊断时，并发症作为其他诊断；③疾病在发展过程中出现不同危害程度的临床表现，以危害最大的为主要诊断；④症状、体征不能作为主要诊断，除非经检查仍无法确定病因；⑤肿瘤患者以本次住院治疗的肿瘤类型为主要诊断（原发、继发、良性/恶性需明确）。2.手术操作编码关键要求：①名称填写全称，包含术式、部位、入路（如“腹腔镜下胆囊切除术”）；②按手术时间顺序填写，先做的操作在前，主要手术（与主要诊断相关）填写在第一行；③编码遵循ICD-9-CM-3，需准确匹配操作名称；④介入治疗需注明路径（如“经皮冠状动脉介入治疗”）；⑤特殊操作（如内固定物置入/取出）需明确类型（如“钛合金钢板”）；⑥手术级别按《医疗技术临床应用管理办法》填写（一至四级）。3.“其他诊断”定义：指除主要诊断外的其他所有疾病、症状、体征、异常检查结果及影响健康的情况。填写要求：①包括入院时已存在的伴随疾病、住院期间新发生或新发现的疾病；②需排序，与主要诊断相关的、对治疗影响大的在前；③未治疗的疾病若对患者健康有影响（如未控制的高血压）也应填写；④避免遗漏并发症（如手术后切口感染）；⑤需使用规范诊断名称，编码至ICD-10亚目或更细。4.示例：患者因“被狗咬伤右手背”就诊，外部原因编码应填写“Y92.0（狗作为加害动物）”，结合损伤部位编码S61.0（手背部开放性伤口）。若为“在家中滑倒致左股骨颈骨折”，外部原因编码为Y92.09（家庭住所的其他特指场所）+W00.0（滑到、绊倒和摔倒在同一平面上），损伤编码S72.0（股骨颈骨折）。外部原因需详细描述事件发生的时间、地点、原因（如“2023年10月5日在家中卫生间滑倒”），编码对应V01-Y98章节。五、案例分析题（1）主要诊断应选择“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）”。理由：患者因该疾病急诊入院，是本次住院的直接原因，且为对健康危害最大、消耗医疗资源最多（行急诊PCI手术）、住院时间主导的疾病，符合主要诊断选择总则。（2）手术及操作填写：第一行填写“经皮冠状动脉介入治疗+左前降支支架置入术”，编码00.66（冠状动脉支架置入术）；需注明操作名称全称、入路（经皮）、具体血管（左前降支）、操作类型（介入治疗）。