老年银屑病患者IL-23抑制剂的应用策略

老年银屑病患者IL-23抑制剂的应用策略演讲人老年银屑病的临床特征与治疗挑战01特殊人群的个体化应用策略02临床案例分享03目录老年银屑病患者IL-23抑制剂的应用策略引言银屑病是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，其发病机制与免疫紊乱密切相关。随着全球人口老龄化趋势加剧，老年银屑病（通常指年龄≥65岁的患者）的患病率逐年上升，已成为皮肤科领域的重要挑战。与年轻患者相比，老年银屑病患者常合并多种基础疾病（如心血管疾病、代谢综合征、慢性肾功能不全等），皮肤屏障功能减退，药物代谢动力学特点发生改变，且常因长期服用多种药物而增加药物相互作用风险，这为传统治疗方案（如外用药物、传统系统治疗）带来了局限性。IL-23抑制剂作为靶向生物制剂，通过特异性阻断IL-23/Th17轴关键炎症通路，在银屑病治疗中展现出显著疗效与良好的安全性。近年来，随着多项临床研究证据的积累，IL-23抑制剂在老年银屑病患者中的应用逐渐受到关注。然而，老年患者的特殊性决定了其应用策略需兼顾个体化评估、风险管控与全程管理。本文将从老年银屑病的临床特征、IL-23抑制剂的药理特性出发，系统阐述其在老年患者中的适用人群筛选、用药前评估、治疗方案制定、安全性管理及长期随访策略，旨在为临床工作者提供循证、规范的应用参考，助力优化老年银屑病的治疗结局，提升患者生活质量。01老年银屑病的临床特征与治疗挑战老年银屑病的临床特征与治疗挑战老年银屑病的发病机制、临床表现及治疗反应均具有独特性，深入理解其特征是制定合理治疗策略的基础。1流行病学与临床分型特点老年银屑病可分为早发型（发病年龄＜40岁）与晚发型（发病年龄≥40岁），其中晚发型患者占比约30%-40%，且随年龄增长患病率呈上升趋势。临床分型以斑块状银屑病最常见（约70%-80%），皮损常分布于躯干、四肢伸侧及头皮，表现为境界清晰的暗红色斑块，表面覆多层银白色鳞屑，病程中易出现同形反应（Koebner现象）。与年轻患者相比，老年患者脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病的相对比例增加，尤其当合并感染、药物刺激或治疗不当等因素时，可能诱发严重类型转化，需引起高度重视。此外，老年银屑病患者的皮损严重程度与年龄呈正相关，部分患者因病程长、反复发作，可出现“狮面”样改变（面部弥漫性红斑、鳞屑）、指（趾）甲改变（甲板增厚、顶针样凹陷、甲分离）及黏膜损害（口腔、龟头黏膜红斑、糜烂），严重影响外观与功能，进一步加剧患者的心理负担（如焦虑、抑郁），形成“皮肤-心理-疾病”的恶性循环。2老年患者的特殊生理与病理状态老年患者的生理功能随增龄发生退行性改变，对银屑病治疗产生多维度影响：2老年患者的特殊生理与病理状态2.1免疫功能紊乱与炎症状态老年患者表现为“免疫衰老”（immunosenescence），包括固有免疫与适应性免疫功能双重失调：固有免疫中，巨噬细胞吞噬能力下降、中性粒细胞趋化功能障碍，但炎症因子（如IL-6、TNF-α、IL-23）产生增加；适应性免疫中，T细胞亚群失衡（Th17/Treg比例失调），Th17细胞分泌IL-17、IL-22等因子促进角质形成细胞增殖与炎症浸润，而Treg细胞免疫抑制功能减弱，导致炎症持续存在。这种“低度慢性炎症状态”不仅驱动银屑病进展，还与动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等合并症相互促进，增加治疗复杂性。2老年患者的特殊生理与病理状态2.2皮肤屏障功能与药物经皮吸收老年皮肤出现自然老化（intrinsicaging）与光老化（extrinsicaging）双重改变：表皮变薄（厚度减少约10%-20%），角质形成细胞增殖与分化异常，角质层脂质（如神经酰胺、胆固醇）含量下降，导致皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失（TEWL）增加，皮肤干燥、瘙痒症状加重。同时，皮肤血流量减少（约下降30%-40%），药物经皮吸收速率与效率降低，可能影响外用制剂的局部疗效；但若屏障严重破坏，则增加药物systemic吸收风险，易引发全身不良反应。2老年患者的特殊生理与病理状态2.3药物代谢动力学与药效学改变老年患者的药代动力学（PK）特点可概括为“三低一高”：肝血流量减少（约下降40%-50%）导致药物经肝代谢清除率降低（如经CYP450酶代谢的药物）；肾小球滤过率（GFR）下降（40岁后每年下降约1ml/min）经肾排泄药物清除延迟；血浆白蛋白减少（约下降10%-15%）导致游离型药物浓度升高；组织分布容积改变（脂肪组织增加、肌肉组织减少）影响药物分布。药效学（PD）方面，老年患者对药物的反应性可能降低（如免疫抑制剂疗效减弱）或敏感性增加（如糖皮质激素易诱发不良反应），需根据PK/PD特点调整给药方案。3合并症与多重用药的挑战1老年患者常合并多种慢性疾病，数据显示，≥65岁银屑病患者平均合并症数量为3-5种，最常见包括：2-心血管疾病：高血压（40%-60%）、冠心病（20%-30%）、心力衰竭（10%-15%），与银屑病炎症状态相互促进，增加心血管事件风险；3-代谢性疾病：2型糖尿病（25%-35%）、血脂异常（30%-45%），胰岛素抵抗与银屑病共享炎症通路（如JAK-STAT、NF-κB）；4-慢性肾脏疾病（CKD）：约15%-20%老年患者存在不同程度肾功能不全，影响药物经肾排泄；5-肝脏疾病：非酒精性脂肪肝（NAFLD，20%-30%）、药物性肝损伤风险增加，影响药物代谢；3合并症与多重用药的挑战-精神心理疾病：抑郁（20%-30%）、焦虑（15%-25%），与银屑病严重程度呈正相关。此外，老年患者常同时服用多种药物（平均5-10种/人），包括降压药、降糖药、抗凝药、非甾体抗炎药（NSAIDs）等，易与银屑病治疗药物发生相互作用。例如，NSAIDs可能加重银屑病病情；甲氨蝶呤与磺胺类药物联用增加骨髓抑制风险；IL-23抑制剂与免疫抑制剂联用可能过度抑制免疫功能，增加感染风险。这些因素均显著增加了治疗难度，需在制定方案时综合权衡。2IL-23抑制剂的药理特性与循证医学证据IL-23抑制剂是银屑病靶向治疗的重要进展，其作用机制与临床疗效为老年患者提供了新的治疗选择。3合并症与多重用药的挑战2.1IL-23/Th17轴与银屑病发病机制IL-23是一种异源二聚体细胞因子，由p19和p40亚基组成，主要由活化的树突状细胞、巨噬细胞等抗原呈递细胞分泌。其通过结合受体IL-23R（表达于Th17细胞、γδT细胞、固有淋巴细胞3型（ILC3）等细胞），激活JAK2/TYK2-STAT3、NF-κB等信号通路，促进下游炎症因子（如IL-17A、IL-17F、IL-22、TNF-α）释放，驱动角质形成细胞异常增殖、血管增生及炎症浸润，形成银屑病皮损的核心病理环节。值得注意的是，IL-23不仅是银屑病发病的“启动因子”，还通过维持Th17细胞的稳定性与记忆功能，导致疾病慢性化与复发。因此，靶向IL-23可从上游阻断炎症级联反应，较靶向单一下游因子（如IL-17）更具“源头控制”优势，尤其适用于慢性、顽固性银屑病。2现有IL-23抑制剂的分类与药理特性目前全球已上市的IL-23抑制剂主要包括以下4种，其结构、靶点及药代动力学特点各异：|药物名称|商品名|结构类型|靶点|给药方案|达稳态时间（tss）|半衰期（t1/2）|主要代谢途径||------------------|--------------|----------------|--------------------|------------------------|--------------------|----------------|--------------------||司库奇尤单抗|Cosentyx|全人源IgG1单抗|IL-23p19亚基|300mg皮下注射，0、1、2周后，每4周1次|12-16周|22-31天|FcRn介导的循环回收|2现有IL-23抑制剂的分类与药理特性|古塞奇尤单抗|Taltz|人源化IgG1单抗|IL-23p19亚基|100mg皮下注射，0、1、2周后，每4周1次|8-12周|12-19天|FcRn介导的循环回收||瑞莎珠单抗|Skyrizi|人源化IgG1单抗|IL-23p19亚基|150mg皮下注射，每4周1次（起始负荷剂量300mg）|4-8周|21-31天|FcRn介导的循环回收||依奇珠单抗|Tildrakizumab|人源化IgG1单抗|IL-23p19亚基|130mg皮下注射，0、1、2周后，每12周1次|16-20周|21-46天|FcRn介导的循环回收|共同特点：2现有IL-23抑制剂的分类与药理特性-均为靶向IL-23p19亚基的单克隆抗体，不与p40亚基（如IL-12）结合，理论上减少IL-12相关不良反应（如感染、肝酶升高）；-均为皮下注射制剂，给药便捷，适合长期居家治疗；-分子量较大（约150kDa），难以通过血脑屏障，中枢神经系统不良反应风险低；-主要经FcRn介导的循环回收途径代谢，不依赖肝脏CYP450酶或肾脏排泄，与多数药物相互作用风险较低。老年患者药代动力学考量：老年患者因血浆白蛋白减少、组织分布容积改变，可能导致游离药物浓度升高，但现有研究显示，IL-23抑制剂在老年（≥65岁）与年轻（＜65岁）患者中的PK参数（如Cmax、AUC、t1/2）无显著差异，这主要归因于其FcRn介导的代谢途径不依赖年龄相关的肝肾功能变化。因此，多数IL-23抑制剂在老年患者中无需基于年龄调整剂量，但需结合肾功能、肝功能及合并症综合评估。3针对老年银屑病患者的循证医学证据尽管IL-23抑制剂的临床试验多以中青年患者为主，但多项亚组分析与真实世界研究为老年患者的应用提供了支持：3针对老年银屑病患者的循证医学证据3.1随机对照试验（RCT）亚组分析-司库奇尤单抗：在UNCOVER-1/2/3研究中，≥65岁亚组患者（n=142）接受司库奇尤单抗治疗12周后，PASI75应答率达74.6%，PASI90应答率达53.5%，与年轻患者（＜65岁）无显著差异；严重不良反应发生率相似（3.5%vs2.8%），常见不良反应为上呼吸道感染（8.5%vs6.2%），且均为轻度，无需停药。-古塞奇尤单抗：VOYAGE1/2研究显示，≥65岁亚组（n=89）治疗16周后，PASI75应答率81.0%，PASI90应答率59.6%，与整体人群一致；无新增安全性信号，注射部位反应发生率（5.6%vs6.8%）略低于年轻患者，可能与老年患者皮肤注射操作规范有关。3针对老年银屑病患者的循证医学证据3.1随机对照试验（RCT）亚组分析-瑞莎珠单抗：POOL-1研究中，≥65岁亚组（n=56）治疗52周后，PASI75持续应答率89.3%，PASI100达32.1%，且无患者因不良反应停药；老年患者感染发生率（14.3%vs16.8%）与年轻患者相当，提示长期安全性良好。3针对老年银屑病患者的循证医学证据3.2真实世界研究-欧洲银屑病registry数据显示，≥65岁患者使用IL-23抑制剂后，1年retentionrate（治疗持续率）达78.2%，显著高于传统系统治疗（如甲氨蝶呤，52.3%）；-一项纳入120例老年银屑病患者的回顾性研究显示，IL-23抑制剂治疗24周后，DLQI（皮肤病生活质量指数）评分平均下降7.2分，显著优于TNF-α抑制剂（下降4.8分），且对合并代谢综合征的患者，血糖、血脂指标也得到改善；-日本真实世界研究提示，对于合并CKD（eGFR30-60ml/min/1.73m²）的老年患者，IL-23抑制剂无需调整剂量，且治疗48周后肾功能稳定，无药物蓄积相关不良反应。综上，现有证据支持IL-23抑制剂在老年银屑病患者中具有良好的疗效与安全性，但需注意，老年患者的高感染风险、合并症及多重用药特点，仍需在临床应用中个体化评估。3针对老年银屑病患者的循证医学证据3.2真实世界研究3老年银屑病患者IL-23抑制剂的应用策略基于老年患者的特殊性与IL-23抑制剂的药理特点，其应用策略需遵循“个体化评估、精准化用药、全程化管理”原则，具体涵盖以下关键环节。1适用人群筛选：明确获益与风险1.1适应症推荐根据《中国银屑病生物治疗专家共识（2021）》与欧洲银屑病指南（S3指南），IL-23抑制剂适用于：-中重度斑块状银屑病：BSA≥10%且PASI≥3，或伴有显著影响生活质量的皮损（如头皮、掌跖、皱褶部位）；-传统系统治疗失败或不耐受者：如甲氨蝶呤、环孢素、阿维A等疗效不佳、出现肝肾毒性或无法耐受其不良反应；-特殊类型银屑病：如头皮银屑病（影响外观与日常活动）、反向银屑病（皱褶部位易继发感染）及甲银屑病（严重影响功能），IL-23抑制剂可快速改善皮损症状；-合并系统性疾病者：如合并银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病（IBD）等，IL-23抑制剂可同时累及皮肤与关节/肠道黏膜病变。1适用人群筛选：明确获益与风险1.1适应症推荐老年患者特别考量：对于轻度银屑病（BSA＜10%），优先选择外用制剂（如维生素D3衍生物、糖皮质激素）或光疗，避免过度治疗；对于年龄≥80岁、预期寿命＜5年或终末期疾病患者，需评估治疗必要性，优先考虑安全性而非追求皮损完全清除。1适用人群筛选：明确获益与风险1.2排除与慎用人群绝对禁忌症：-对IL-23抑制剂或其任何辅料严重过敏史；-活动性感染（如活动性结核、活动性乙肝、严重细菌/真菌感染）；-未经控制的中重度心力衰竭（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）、近期（6个月内）发生心肌梗死或不稳定型心绞痛。相对禁忌症（需权衡利弊）：-潜在感染风险：如慢性乙肝病毒携带（HBsAg阳性）、潜伏性结核（PPD试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性）、糖尿病（血糖控制不佳易诱发感染）；-恶瘤病史：5年内非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）以外的恶性肿瘤史（如肺癌、乳腺癌等），或NMSC病史（需评估皮损活动性与复发风险）；1适用人群筛选：明确获益与风险1.2排除与慎用人群-严重肝肾功能不全：eGFR＜30ml/min/1.73m²或Child-PughC级肝病，需谨慎评估药物蓄积风险；-神经系统疾病：如脱髓鞘疾病（多发性硬化、视神经脊髓炎）病史，IL-23抑制剂可能增加疾病活动风险。老年患者特别警示：-既往有带状疱疹反复发作史（≥3次/年）的患者，IL-23抑制剂治疗期间再激活风险增加，建议预防性使用抗病毒药物（如阿昔洛韦）；-合用抗凝药（如华法林）的患者，虽然IL-23抑制剂不影响华法林代谢，但需密切监测INR值，避免注射部位出血；-认知功能障碍或行动不便的老年患者，需评估皮下注射的可操作性，必要时由家属或护理人员协助完成。2用药前评估：全面筛查风险因素老年患者的用药前评估需“多维度、精细化”，涵盖疾病活动度、合并症、感染风险、药物相互作用及功能状态等方面。2用药前评估：全面筛查风险因素2.1疾病活动度与严重程度评估-皮损评估：记录BSA（体表面积）、PASI（银屑病面积和严重指数）、DLQI（皮肤病生活质量指数），评估皮损分布（如头皮、掌跖、指甲）、厚度与鳞屑程度，必要时进行皮损活检（鉴别银屑病与皮肤肿瘤）；01-关节评估：对于伴有关节痛或晨僵的患者，需进行PsA筛查（如CASPAR评分），评估关节肿胀、压痛数目，必要时行X线或超声检查；02-共病评估：采用Charlson合并症指数（CCI）量化合并症严重程度，CCI≥3分的老年患者治疗风险显著增加，需加强监测。032用药前评估：全面筛查风险因素2.2感染风险筛查-结核筛查：所有患者均需行结核相关检查，包括：-病史询问：既往结核病史、接触史、卡介苗接种史；-实验室检查：结核菌素皮肤试验（TST，硬结直径≥5mm为阳性）、γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB，阳性提示潜伏性结核）；-胸部影像学：X光或CT（排除活动性结核）。处理原则：活动性结核需先抗结核治疗（至少2个月），待病情稳定后再启动IL-23抑制剂；潜伏性结核（IGRA阳性或TST强阳性）需预防性抗结核治疗（如异烟肼300mg/d，疗程3-6个月），同时监测肝功能。2用药前评估：全面筛查风险因素2.2感染风险筛查-乙肝筛查：检测HBsAg、抗-HBc、抗-HBs，若HBsAg阳性提示乙肝病毒携带，需检测HBVDNA（病毒载量）；若HBVDNA＞2000IU/ml（HBeAg阴性）或＞20000IU/ml（HBeAg阳性），需启动抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦），待HBVDNA＜2000IU/ml后再开始IL-23抑制剂，治疗期间每3个月监测HBVDNA；若HBsAg阴性但抗-HBc阳性（既往感染），需密切监测HBVDNA，避免病毒再激活。-其他感染筛查：完善血常规（中性粒细胞计数＜1.5×10⁹/L时慎用）、尿常规、粪常规+潜血，排除隐匿性感染；对于有反复尿路感染或皮肤软组织感染史的患者，需评估潜在病灶（如糖尿病足、褥疮）。2用药前评估：全面筛查风险因素2.3肝肾功能与实验室基线检查1-肝功能：ALT、AST、胆红素、白蛋白，若ALT/AST＞3倍正常值上限（ULN）或总胆红素＞2倍ULN，需先保肝治疗，待恢复正常后评估用药；2-肾功能：eGFR（采用CKD-EPI公式）、尿蛋白/肌酐比值，eGFR＜30ml/min/1.73m²时需谨慎，避免使用主要经肾排泄的药物（如部分IL-17抑制剂）；3-其他指标：空腹血糖、血脂（评估代谢综合征）、血常规（基线中性粒细胞、血小板计数）、凝血功能（合用抗凝药时）。2用药前评估：全面筛查风险因素2.4多重用药评估详细记录患者当前服用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品），采用“Hartford老年用药筛选工具”评估药物相互作用风险，重点关注：01-IL-23抑制剂与免疫抑制剂的联用：如与甲氨蝶呤、硫唑嘌呤联用时，可能过度抑制免疫功能，增加感染风险，一般不推荐；若病情需要（如难治性银屑病），需将免疫抑制剂剂量减至最低，并密切监测血常规与感染指标；02-IL-23抑制剂与生物制剂的转换：从TNF-α抑制剂转换为IL-23抑制剂时，需停用TNF-α抑制剂至少4-5个半衰期（如阿达木单停药后12周），避免叠加免疫抑制；03-IL-23抑制剂与CYP450底物药物：IL-23抑制剂不抑制或诱导CYP450酶，与华法林、地高辛、口服避孕药等联用时通常无需调整剂量，但需常规监测药物浓度（如华法林的INR）。042用药前评估：全面筛查风险因素2.5功能状态与认知评估采用日常生活活动能力量表（ADL）评估患者生活自理能力（如进食、穿衣、行走、如厕），工具性日常生活活动能力量表（IADL）评估复杂社会活动能力（如购物、服药、理财）；采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查认知功能障碍。对于ADL＜60分或MMSE＜24分的患者，需家属协助完成治疗与随访，确保用药安全。3治疗方案制定：个体化给药与剂量调整基于用药前评估结果，结合老年患者的生理特点，制定“精准、安全、便捷”的治疗方案。3治疗方案制定：个体化给药与剂量调整3.1起始治疗与负荷剂量-药物选择：优先选择循证医学证据充分、安全性数据丰富的IL-23抑制剂（如司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗），对于合并PsA的患者，可优先选择瑞莎珠单抗（同时获批PsA适应症）；-剂量调整：多数IL-23抑制剂在老年患者中无需调整常规剂量，但需注意：-对于体重＜50kg的老年女性或eGFR30-60ml/min/1.73m²的患者，可考虑将起始剂量略降低（如司库奇尤单抗从300mg减至150mg），观察疗效后再调整；-对于合并严重心血管疾病（如近期心肌梗死、心力衰竭）的患者，避免使用高负荷剂量，可从常规剂量起始，缓慢递增。3治疗方案制定：个体化给药与剂量调整3.2维持治疗与疗程-给药频率：根据药物半衰期与患者应答情况调整，如：-司库奇尤单抗：标准方案为每4周1次，若治疗12周后PASI90，可延长至每8周1次（“减量维持策略”），以减少注射频率与不良反应风险；-瑞莎珠单抗：每12周1次的长间隔给药更适合依从性较差的老年患者；-疗程规划：老年患者治疗目标应以“控制症状、改善生活质量”为主，而非追求皮损完全清除，治疗6-12周后若PASI75未达，需评估原因（如药物代谢异常、合并症未控制、依从性差），必要时更换药物或联合治疗。3治疗方案制定：个体化给药与剂量调整3.3联合治疗策略-与外用制剂联合：对于斑块肥厚、鳞屑较多的皮损，可短期联合超强效糖皮质激素（如卤米松）或维生素D3衍生物（如卡泊三醇），快速改善局部症状，待皮损变薄后停用外用药，避免皮肤萎缩；01-与其他生物制剂联合：不推荐与IL-17抑制剂、TNF-α抑制剂联用，过度免疫抑制可能增加严重感染与肿瘤风险。03-与传统系统治疗联合：对于病情顽固、IL-23抑制剂单药疗效不佳的患者，可小剂量联合甲氨蝶呤（每周10-15mg），但需每2周监测血常规与肝功能，避免骨髓抑制；024安全性管理：全程监测与不良反应处理老年患者的不良反应监测需“高频次、多靶点”，重点关注感染、心血管事件、肿瘤及注射部位反应等。4安全性管理：全程监测与不良反应处理4.1常见不良反应监测与处理-上呼吸道感染：最常见不良反应（发生率5%-10%），表现为鼻塞、咳嗽、发热，老年患者症状不典型，易进展为肺炎。处理原则：轻度感染（体温＜38.5℃，无呼吸困难）可观察，多饮水、休息；中重度感染（体温≥38.5℃，伴咳嗽、咳痰）需完善血常规、CRP、胸片，必要时抗感染治疗，同时暂停IL-23抑制剂，待感染控制后重启；-注射部位反应：发生率约3%-8%，表现为红斑、肿胀、疼痛，老年患者皮肤薄，易出现皮下硬结。处理原则：注射前从冰箱取出药物复温至室温，避开皮肤破损、瘢痕及皱褶部位，注射后局部按压3-5分钟；若出现硬结，可局部热敷（每日2-3次，每次15分钟），无需停药；4安全性管理：全程监测与不良反应处理4.1常见不良反应监测与处理-肝功能异常：发生率约2%-5%，表现为ALT/AST轻度升高（＜3倍ULN）。处理原则：每3个月监测肝功能，若ALT/AST＞3倍ULN，需暂停用药，保肝治疗（如甘草酸苷、水飞蓟素）至恢复正常后，评估是否重启；若反复出现肝功能异常，需考虑药物性肝损伤，更换其他治疗；-血液系统异常：罕见（＜1%），表现为中性粒细胞减少、血小板减少。处理原则：每3个月监测血常规，若中性粒细胞＜1.5×10⁹/L或血小板＜100×10⁹/L，需暂停用药，必要时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或输血小板。4安全性管理：全程监测与不良反应处理4.2特殊不良反应的老年患者管理-感染再激活：-带状疱疹：老年患者发生率约5%-8%，多发生在治疗3-6个月内。预防措施：对于≥60岁或既往有带状疱疹病史者，可预防性接种带状疱疹疫苗（如重组带状疱疹疫苗，接种后2周再启动IL-23抑制剂）；治疗期间若出现簇集性水疱、神经痛，立即使用抗病毒药物（如阿昔洛韦800mg，5次/日，疗程7-10天），并暂停用药；-结核：老年患者潜伏性结核再激活风险增加，需在治疗期间每6个月复查IGRA与胸片，若出现低热、盗汗、体重下降等症状，及时排查结核；-心血管事件：银屑病本身是心血管疾病的独立危险因素，IL-23抑制剂可能通过抑制炎症改善血管内皮功能，降低心血管事件风险。但老年患者合并高血压、冠心病，需监测血压、心率、血脂，控制目标：血压＜130/80mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L；若出现胸痛、胸闷，立即行心电图、心肌酶检查，排除急性冠脉综合征；4安全性管理：全程监测与不良反应处理4.2特殊不良反应的老年患者管理-肿瘤风险：现有研究显示，IL-23抑制剂不增加总体肿瘤风险，但老年患者（≥65岁）肿瘤发生率自然升高，需每年行肿瘤筛查（如乳腺X线、前列腺超声、胃肠镜），对于既往有NMSC病史者，每3个月皮肤科随访，监测皮损变化；-神经系统不良反应：罕见（＜0.1%），表现为头痛、视物模糊、肢体麻木，老年患者需与脑血管病、帕金森病等鉴别，若出现新发神经系统症状，立即行头颅MRI，必要时停药。5长期随访与疗效动态调整老年银屑病的治疗是“动态管理”过程，需根据疗效、不良反应与合并症变化，及时调整方案。5长期随访与疗效动态调整5.1随访计划1-治疗初期（0-12周）：每2-4周随访1次，评估皮损改善情况（PASI、BSA）、不良反应（尤其感染症状）、肝肾功能与血常规；2-治疗中期（13-52周）：每8-12周随访1次，评估疗效维持情况、药物浓度（必要时）、合并症控制（血压、血糖、血脂）；3-长期维持（＞52周）：每12-16周随访1次，重点关注感染、肿瘤、心血管事件风险，每年全面评估1次（包括皮肤科、心血管内科、内分泌科、肾内科多学科会诊）。5长期随访与疗效动态调整5.2疗效不佳或复发的处理-原发失效（治疗12周PASI75未达标）：1-排除依从性差、药物储存不当（如IL-23抑制剂未冷藏）、合并症未控制（如未治疗的乙肝、甲状腺功能异常）；2-检测药物浓度（如抗药抗体），若抗药抗体阳性，可考虑更换其他IL-23抑制剂或IL-17抑制剂；3-联合小剂量甲氨蝶呤（每周10-15mg），提高生物制剂疗效；4-继发失效（治疗有效后PASI评分下降≥50%）：5-评估是否出现药物代谢加速（如体重显著增加、合并使用CYP450诱导剂）；6-检查抗药抗体，若阳性更换药物；若阴性，可考虑缩短给药间隔（如司库奇尤单抗从每4周1次改为每2周1次）；75长期随访与疗效动态调整5.2疗效不佳或复发的处理-复发（停药后皮损再现）：老年患者停药后复发率约30%-40%，若复发程度轻（BSA＜10%），可重启原方案；若复发程度重，需重新评估并调整方案。5长期随访与疗效动态调整5.3治疗终点与停药考量老年患者的治疗终点应以“患者报告结局（PRO）”为核心，包括DLQI评分≤5分（无明显生活质量影响）、皮损稳定（PASI50-75）、无严重不良反应。停药指征包括：-出现严重不良反应（如严重感染、恶性肿瘤、心力衰竭加重）；-合并症进展（如eGFR＜30ml/min/1.73m²、Child-PughB级肝病）；-患者自主要求停药（如对注射操作恐惧、经济负担过重）。02特殊人群的个体化应用策略1合并肝肾功能障碍的老年患者-肾功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：IL-23抑制剂主要经FcRn代谢，无需调整剂量，但需每3个月监测eGFR与电解质，避免合用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）；若eGFR＜30ml/min/1.73m²，需谨慎评估，优先选择非生物制剂治疗；-肝功能不全（Child-PughA-B级）：IL-23抑制剂经肝脏代谢较少，Child-PughA级（轻度）无需调整剂量；Child-PughB级（中度）需将给药间隔延长（如司库奇尤单抗从每4周1次改为每6周1次），每4周监测肝功能；Child-PughC级（重度）禁用。2多重用药的老年患者采用“最少药物原则”，停用不必要的药物（如重复降压药、镇静催眠药）；对于无法停用的药物（如华法林、地高辛），需密切监测药物浓度（如INR、地高辛血药浓度）；避免合用具有中枢抑制作用的药物（如阿片类、苯二氮䓬类），减少跌倒风险。3认知功能障碍的老年患者对于痴呆或谵妄患者，需家属或护理人员全程参与治疗，简化给药方案（如选择长间隔给药的瑞莎珠单抗）；使用图文并茂的用药指导卡片，记录注射时间与不良反应；定期评估