《基层医疗机构糖尿病防治临床实践指南》

《基层医疗机构糖尿病防治临床实践指南》一、糖尿病的定义、分型与流行病学糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。糖尿病主要分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中，2型糖尿病最为常见，约占糖尿病患者总数的90%以上，其病因和发病机制尚未完全阐明，是由遗传因素和环境因素共同作用而引起；1型糖尿病主要因胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏；特殊类型糖尿病病因明确，如基因缺陷、胰腺外分泌疾病等；妊娠期糖尿病指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。在全球范围内，糖尿病的患病率呈快速上升趋势。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，近年来全球糖尿病患者数量不断增加，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。在我国，随着人口老龄化、生活方式改变等因素的影响，糖尿病患病率也显著提高，基层医疗机构面临着日益严峻的糖尿病防治任务。二、糖尿病的诊断与评估（一）诊断标准1.糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c可反映患者近23个月的平均血糖水平。如果HbA1c≥6.5%，在无明确高血糖时应重复检测以确认。2.空腹血糖（FPG）：空腹状态指至少8小时没有进食热量。FPG≥7.0mmol/L可作为糖尿病的诊断标准之一。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖：在口服含75g无水葡萄糖的水溶液后2小时，血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。4.随机血糖：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，若随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），也可诊断糖尿病。（二）评估内容1.病史采集：详细了解患者的症状，如是否有多饮、多食、多尿、体重减轻等典型表现，以及症状出现的时间、程度等。询问患者的家族史，了解家族中是否有糖尿病患者。同时，了解患者的生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。2.体格检查：测量身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者的肥胖程度。测量血压，了解患者的血压情况，因为糖尿病患者常合并高血压。检查足背动脉搏动、皮肤感觉等，评估是否存在糖尿病足的风险。3.实验室检查：除了上述用于诊断的血糖检查外，还应检查血脂、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白等，评估患者的代谢紊乱情况以及是否存在糖尿病并发症。三、糖尿病的治疗目标与控制指标（一）治疗目标糖尿病治疗的总体目标是控制高血糖，消除糖尿病症状，预防急性并发症的发生，减少慢性并发症的风险，提高患者的生活质量，延长寿命。具体来说，要使血糖、血压、血脂等指标达到理想水平，同时注重患者的心理健康和生活方式的改善。（二）控制指标1.血糖控制目标：一般情况下，空腹血糖应控制在4.47.0mmol/L，非空腹血糖应控制在＜10.0mmol/L，HbA1c应控制在＜7.0%。但对于不同人群，如老年人、儿童、有严重并发症的患者等，血糖控制目标应个体化。2.血压控制目标：一般患者血压应控制在＜130/80mmHg；对于年龄较大、有心血管疾病等高危因素的患者，血压控制目标可适当放宽。3.血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDLC），对于无心血管疾病的患者，应控制在＜2.6mmol/L；对于有心血管疾病的患者，应控制在＜1.8mmol/L。甘油三酯应控制在＜1.7mmol/L。四、糖尿病的治疗方法（一）生活方式干预1.饮食治疗：合理的饮食是糖尿病治疗的基础。控制总热量的摄入，根据患者的年龄、性别、体重、体力活动等情况计算每日所需的热量。碳水化合物应占总热量的50%65%，选择富含膳食纤维的全谷物、蔬菜等；蛋白质应占总热量的15%20%，选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等；脂肪应占总热量的20%30%，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。同时，要定时定量进餐，避免暴饮暴食。2.运动治疗：运动有助于控制血糖，提高胰岛素敏感性，减轻体重。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。也可适当进行力量训练，如举重、俯卧撑等。运动应循序渐进，避免过度运动导致低血糖等不良反应。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会增加糖尿病患者发生心血管疾病等并发症的风险。应劝诫患者戒烟，限制饮酒量，男性每天饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。（二）药物治疗1.口服降糖药二甲双胍：是2型糖尿病的一线治疗药物，可通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。磺脲类药物：如格列本脲、格列齐特等，主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。常见不良反应为低血糖和体重增加。格列奈类药物：如瑞格列奈、那格列奈等，作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短，可更好地模拟生理性胰岛素分泌，降低餐后血糖。低血糖发生率相对较低。噻唑烷二酮类药物：如罗格列酮、吡格列酮等，可增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。常见不良反应为体重增加、水肿等，有心衰病史或心衰高危因素的患者禁用。α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻等。2.胰岛素治疗适应证：1型糖尿病患者需终身使用胰岛素治疗；2型糖尿病患者在口服降糖药效果不佳、出现急性并发症、严重慢性并发症、应激情况等时，也需要使用胰岛素治疗。胰岛素类型：包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。应根据患者的具体情况选择合适的胰岛素类型和治疗方案。不良反应：主要为低血糖和体重增加，部分患者可能出现注射部位过敏等不良反应。（三）血糖监测1.自我血糖监测（SMBG）：指导患者正确使用血糖仪进行自我血糖监测，包括空腹血糖、餐后血糖等。监测频率应根据患者的治疗方案、血糖控制情况等决定。一般来说，血糖控制不佳或不稳定的患者应增加监测次数；血糖控制良好的患者可适当减少监测次数。2.持续葡萄糖监测（CGM）：CGM可连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度，反映患者的血糖波动情况。对于血糖波动较大、无症状性低血糖等患者，可考虑使用CGM。五、糖尿病并发症的防治（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因：常见诱因包括感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激等。临床表现：早期可出现乏力、口渴、多饮、多尿等症状加重，随后可出现食欲减退、恶心、呕吐、呼气中有烂苹果味等。严重者可出现脱水、休克、昏迷等。治疗：一旦怀疑DKA，应立即送上级医院治疗。治疗原则包括补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质及酸碱平衡失调等。2.高渗高血糖综合征（HHS）诱因：常见于老年人，诱因包括感染、急性胃肠炎、脑血管意外等。临床表现：患者常有严重脱水、意识障碍等表现，血糖常显著升高，一般＞33.3mmol/L，血渗透压升高。治疗：同样需要送上级医院治疗，治疗关键是补液，纠正高渗状态，同时使用胰岛素降低血糖。（二）慢性并发症1.糖尿病肾病筛查：定期检查尿微量白蛋白，早期发现糖尿病肾病。一般建议每年至少检查一次。防治：控制血糖、血压、血脂是防治糖尿病肾病的关键。对于早期糖尿病肾病患者，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降低尿蛋白。晚期患者可能需要透析等肾脏替代治疗。2.糖尿病视网膜病变筛查：建议糖尿病患者每年进行一次眼底检查，以便早期发现视网膜病变。防治：严格控制血糖、血压、血脂，可延缓视网膜病变的进展。对于增殖期视网膜病变患者，可考虑激光治疗等。3.糖尿病神经病变临床表现：可表现为肢体麻木、疼痛、感觉异常等，也可影响自主神经，导致胃肠道、心血管等系统功能紊乱。防治：控制血糖是基础，同时可使用甲钴胺等药物营养神经，对于疼痛明显的患者，可使用止痛药物。4.糖尿病足预防：加强足部护理，每天检查足部，保持足部清洁、干燥，选择合适的鞋袜，避免足部受伤。治疗：对于已经发生足部溃疡的患者，应及时清创、控制感染，改善局部血液循环等。严重者可能需要截肢治疗。六、糖尿病的管理与教育（一）患者管理基层医疗机构应建立糖尿病患者健康档案，对患者进行定期随访。随访内容包括了解患者的血糖控制情况、症状变化、生活方式改变等，给予患者饮食、运动、药物治疗等方面的指导。根据患者的病情调整治疗方案，及时发现并处理并发症。（二）健康教育1.举办糖尿病健康教育讲座，向患者普及糖尿病的基本知识，包括病因、症状、治疗方法、并发症等。2.指导患者正确的饮食、运动方法，提高患者的自我管理能力。3.教会患者正确使用血糖仪、胰岛素注射器等，提高患者的治疗依从性。七、转诊建议基层医疗机构在遇到以下情况时，应及时将患者转诊