《急诊腹痛患者规范化诊断与处理指南》

《急诊腹痛患者规范化诊断与处理指南》一、引言急诊腹痛是急诊科常见的就诊原因之一，其病因复杂多样，涉及多个系统的疾病。快速、准确地诊断和处理急诊腹痛患者，对于改善患者预后、降低死亡率至关重要。本指南旨在为临床医生提供急诊腹痛患者规范化诊断与处理的建议，以提高诊断的准确性和处理的有效性。二、诊断流程（一）病史采集1.一般信息：包括患者的年龄、性别、职业、过敏史等。不同年龄和性别的患者，腹痛的常见病因有所不同。例如，儿童腹痛可能与肠道寄生虫、肠系膜淋巴结炎等有关；女性患者则需考虑妇科疾病，如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。2.现病史腹痛的起始情况：了解腹痛是突然发生还是逐渐加重，起始的部位在哪里。突然发作的剧烈腹痛可能提示胃肠道穿孔、主动脉夹层等；而逐渐加重的腹痛可能与炎症性疾病有关。起始部位对判断病变脏器有重要意义，如起始于脐周的腹痛，后转移至右下腹，高度怀疑急性阑尾炎。腹痛的性质：询问腹痛是隐痛、胀痛、绞痛、锐痛还是烧灼痛等。绞痛常见于胆石症、尿路结石等；烧灼痛可能与胃酸刺激有关，如胃溃疡、十二指肠溃疡。腹痛的程度：可以让患者用数字评分法（010分，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧痛）来描述腹痛的程度，这有助于评估病情的严重程度。腹痛的诱因和缓解因素：了解腹痛发作前是否有进食特殊食物、饮酒、剧烈运动等诱因，以及采取何种措施后腹痛能够缓解。如进食油腻食物后诱发的腹痛，可能与胆囊炎、胆石症有关；服用抗酸剂后腹痛缓解，提示可能为消化性溃疡。伴随症状：询问患者是否伴有恶心、呕吐、腹泻、发热、黄疸、血尿等症状。伴有发热提示可能存在感染性疾病；伴有黄疸可能与肝胆系统疾病有关；伴有血尿则需考虑泌尿系统疾病。3.既往史：了解患者既往是否有类似腹痛发作史，是否有消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、心血管疾病等病史。既往有消化性溃疡病史的患者，突然出现剧烈腹痛，应警惕溃疡穿孔的可能。4.个人史：询问患者的饮食习惯、吸烟饮酒史、月经史等。长期大量饮酒可能导致胰腺炎；月经周期不规律或停经后出现腹痛，要考虑妇科相关疾病。（二）体格检查1.全身检查：观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，评估患者的一般状况。体温升高提示可能有感染；血压下降可能与休克有关。检查患者的神志、面色、皮肤弹性等，判断是否有脱水、休克等情况。2.腹部检查视诊：观察腹部外形是否对称，有无膨隆、凹陷、胃肠型及蠕动波等。全腹膨隆可能提示肠梗阻、腹水等；局部膨隆可能与腹部肿物有关。触诊：按照从无痛区到疼痛区的顺序进行触诊，检查腹部是否有压痛、反跳痛、肌紧张等体征。压痛的部位往往提示病变的部位，如右上腹压痛可能与胆囊炎有关；反跳痛和肌紧张是腹膜炎的重要体征。同时，触诊还可以发现腹部肿物的大小、质地、活动度等。叩诊：检查肝浊音界是否缩小或消失，有无移动性浊音等。肝浊音界缩小或消失提示胃肠道穿孔；移动性浊音阳性提示腹腔内有较多液体。听诊：听诊肠鸣音的频率、音调等。肠鸣音亢进可能与肠梗阻有关；肠鸣音减弱或消失可能提示肠麻痹。3.其他检查：根据患者的具体情况，还可能需要进行妇科检查、直肠指诊等。妇科检查对于女性腹痛患者尤为重要，可以发现妇科疾病，如盆腔炎、宫外孕等；直肠指诊可以了解直肠、盆腔的情况，对于诊断直肠肿瘤、盆腔脓肿等有帮助。（三）辅助检查1.实验室检查血常规：了解白细胞计数、中性粒细胞比例等，判断是否有感染。白细胞计数升高伴中性粒细胞比例升高，提示细菌感染的可能性较大。血生化检查：检查肝功能、肾功能、淀粉酶、脂肪酶等指标。肝功能异常可能与肝胆系统疾病有关；淀粉酶、脂肪酶升高提示可能有胰腺炎。凝血功能检查：对于怀疑有消化道出血或需要进行手术治疗的患者，凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态。尿常规：检查尿液中是否有红细胞、白细胞、蛋白等，判断是否有泌尿系统疾病。血尿提示可能有尿路结石、泌尿系统感染等。血、尿妊娠试验：对于育龄期女性腹痛患者，血、尿妊娠试验是必不可少的检查，以排除宫外孕等妇科疾病。2.影像学检查X线检查：立位腹部平片可以观察有无膈下游离气体、肠管扩张、液气平面等，对于诊断胃肠道穿孔、肠梗阻等有重要价值。超声检查：腹部超声可以清晰显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等脏器的形态、大小、结构及有无病变，对于诊断胆囊炎、胆结石、胰腺炎、泌尿系统结石等疾病有重要意义。妇科超声可以观察子宫、附件的情况，对于诊断宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病有帮助。CT检查：CT检查对于腹部疾病的诊断具有较高的准确性，可以更清晰地显示腹部脏器的病变情况，对于诊断腹部肿瘤、腹部外伤等疾病有重要价值。三、常见病因及处理原则（一）消化系统疾病1.急性胃肠炎诊断：患者常有不洁饮食史，表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，腹痛多为脐周或上腹部隐痛、胀痛，可伴有肠鸣音亢进。大便常规检查可见白细胞、红细胞等。处理原则：给予补液、纠正电解质紊乱等支持治疗，根据病情给予抗感染、止泻、止吐等对症治疗。患者应注意休息，饮食清淡易消化。2.消化性溃疡穿孔诊断：患者既往有消化性溃疡病史，突然出现剧烈腹痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴有明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失，立位腹部平片可见膈下游离气体。处理原则：立即禁食、胃肠减压，给予抗感染、补液等治疗，同时尽快进行手术治疗。3.急性胆囊炎诊断：患者右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状，右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。腹部超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚等表现。处理原则：禁食、补液、抗感染等治疗，对于病情较轻的患者可先采取保守治疗，待炎症控制后再考虑手术治疗；对于病情较重或保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗。4.急性胰腺炎诊断：患者多有暴饮暴食或饮酒史，表现为上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。血淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT检查可见胰腺肿大、渗出等表现。处理原则：禁食、胃肠减压、补液、抑制胰液分泌、抗感染等治疗。对于重症胰腺炎患者，还需要进行重症监护，必要时进行手术治疗。5.肠梗阻诊断：患者表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进或减弱。立位腹部平片可见肠管扩张、液气平面等表现。处理原则：禁食、胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱等治疗，对于单纯性肠梗阻可先采取保守治疗，观察病情变化；对于绞窄性肠梗阻或保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗。（二）泌尿系统疾病1.泌尿系统结石诊断：患者表现为突发的腰腹部绞痛，疼痛剧烈，可向下腹部、会阴部放射，伴有恶心、呕吐、血尿等症状。尿常规检查可见红细胞，腹部超声或CT检查可发现结石的部位、大小等。处理原则：给予止痛、解痉等对症治疗，根据结石的大小、部位等情况，选择药物排石、体外冲击波碎石或手术取石等治疗方法。2.急性肾盂肾炎诊断：患者表现为发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，伴有肾区叩击痛。尿常规检查可见白细胞、红细胞、细菌等，尿培养可发现致病菌。处理原则：给予抗感染治疗，疗程一般为1014天。患者应多饮水，勤排尿。（三）妇科疾病1.宫外孕诊断：育龄期女性，有停经史，突然出现下腹部疼痛，伴有阴道少量流血，妇科检查可发现宫颈举痛、后穹窿饱满等体征，血、尿妊娠试验阳性，妇科超声检查可发现子宫外妊娠囊。处理原则：对于病情较轻、生命体征平稳的患者，可采取保守治疗；对于病情较重、有腹腔内出血的患者，应立即进行手术治疗。2.卵巢囊肿蒂扭转诊断：患者突然出现一侧下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐等症状，妇科检查可触及附件区肿物，有压痛。妇科超声检查可发现卵巢囊肿。处理原则：一旦确诊，应立即进行手术治疗。（四）心血管系统疾病1.急性心肌梗死诊断：部分患者可表现为上腹部疼痛，伴有胸闷、胸痛、心悸等症状，心电图检查可发现ST段抬高或压低、T波改变等表现，心肌酶谱升高。处理原则：立即给予吸氧、心电监护、止痛等治疗，同时进行溶栓、介入治疗等再灌注治疗。四、特殊情况的处理1.老年患者：老年患者腹痛的症状可能不典型，体征也可能不明显，病情进展较快，容易发生并发症。在诊断和处理老年腹痛患者时，应更加谨慎，全面评估患者的病情，积极治疗基础疾病。2.儿童患者：儿童腹痛的病因与成人有所不同，常见的有肠道寄生虫、肠系膜淋巴结炎等。在诊断和处理儿童腹痛患者时，应注意与成人的区别，避免不必要的检查和治疗。同时，要关注儿童的心理状态，给予适当的安抚。3.孕妇患者：孕妇腹痛的诊断和处理需要特别谨慎，要考虑到孕妇和胎儿的安全。在进行检查和治