《急诊科抗菌药物合理应用指南》

《急诊科抗菌药物合理应用指南》一、概述急诊科是医院中接收和处理各类急危重症患者的重要科室，患者病情复杂多样，感染性疾病较为常见，抗菌药物的使用频率高。合理应用抗菌药物对于提高治疗效果、降低细菌耐药性、减少药物不良反应至关重要。本指南旨在根据急诊科的临床实际情况，为临床医师提供抗菌药物合理应用的指导。二、抗菌药物应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及实验室检查等，初步判断是否为细菌感染，如确诊为细菌感染，再根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。在缺乏细菌学诊断依据时，可根据患者的临床症状、体征、发病场所、基础疾病等推断可能的病原菌，进行经验性治疗。（二）尽早查明感染病原菌，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物对于有条件的患者，应在使用抗菌药物前及时留取合格标本进行病原学检查，尤其是对于严重感染、难治性感染患者。一般在送检标本后，可根据经验先给予抗菌药物治疗，待病原菌及药敏结果回报后，结合临床情况调整用药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点（如吸收、分布、代谢、排泄等）以及药物不良反应等情况，综合考虑选用合适的抗菌药物。（四）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。在病原菌未明确前，可结合感染部位、患者的基础状况和发病场所等推测可能的病原菌，选择合适的经验性治疗药物。所选药物应具备抗菌活性强、安全性高、价格合理等特点。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4.给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6.联合用药：联合应用抗菌药物要有明确指征，如病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重混合感染、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染等。联合用药通常采用两种作用机制不同的抗菌药物联合，一般不超过3种。三、急诊科常见感染性疾病的抗菌药物应用（一）呼吸道感染1.社区获得性肺炎（CAP）青壮年、无基础疾病患者：常见病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。经验性治疗可选用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等。如阿奇霉素0.5g，每日1次；阿莫西林0.51g，每日34次；头孢拉定0.250.5g，每日34次；左氧氟沙星0.5g，每日1次。老年人、有基础疾病患者：常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。可选用第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或联合喹诺酮类、大环内酯类等。如头孢呋辛0.250.5g，每日2次；阿莫西林/克拉维酸0.6251.25g，每日3次；同时可联合阿奇霉素或左氧氟沙星。重症肺炎：常见病原菌为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。应选择广谱的强力抗菌药物，并足量、联合用药，如β内酰胺类联合喹诺酮类或氨基糖苷类。如头孢哌酮/舒巴坦24g，分2次静脉滴注，联合左氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注。2.医院获得性肺炎（HAP）早发HAP（入院＜5天）且无多重耐药菌感染危险因素患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗生素敏感的革兰阴性杆菌等。可选用第二代、三代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类等。如头孢曲松12g，每日1次静脉滴注；莫西沙星0.4g，每日1次静脉滴注。晚发HAP（入院≥5天）或有多重耐药菌感染危险因素患者，常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。应选用抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等）联合抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（如阿米卡星），如有MRSA感染可能，需加用万古霉素、利奈唑胺等。（二）泌尿系统感染1.急性单纯性膀胱炎：常见病原菌为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。可选用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、复方磺胺甲噁唑等。如呋喃妥因0.1g，每日34次；磷霉素氨丁三醇3g，单剂口服；复方磺胺甲噁唑2片，每日2次。2.急性肾盂肾炎：轻、中度患者可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g，每日1次口服）、半合成青霉素类（如阿莫西林1g，每日34次）、头孢菌素类（如头孢克肟0.2g，每日2次）等；重度患者多为复杂性尿路感染，应选用强效、广谱抗菌药物静脉给药，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，必要时联合氨基糖苷类。待病情稳定后可改为口服抗菌药物继续治疗，总疗程一般为1014天。3.复杂性尿路感染：病原菌常为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、假单胞菌属等。治疗需根据病原菌及药敏结果选择敏感抗菌药物，治疗时间通常较长。对于留置导尿管等有复杂因素的患者，在去除诱因的同时，选择合适抗菌药物治疗，必要时可考虑联合用药。（三）皮肤和软组织感染1.疖、痈、脓疱病等轻症感染：病原菌主要为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等。可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等，对于症状较重或伴有发热等全身症状者，可口服抗菌药物，如第一代头孢菌素（如头孢拉定）、半合成青霉素（如苯唑西林）等。2.蜂窝织炎、丹毒等：主要病原菌为化脓性链球菌。治疗可选用青霉素类（如青霉素G480800万U/d，分24次静脉滴注）、头孢菌素类（如头孢唑林12g，每日23次静脉滴注）等，疗程一般为1014天。3.坏死性筋膜炎等重症感染：病情凶险，病原菌常为需氧菌和厌氧菌混合感染。应早期、足量使用广谱抗菌药物，如碳青霉烯类（如亚胺培南西司他丁12g/d，分24次静脉滴注）联合甲硝唑等抗厌氧菌药物，同时积极进行外科清创等治疗。（四）腹腔感染1.急性胆囊炎：轻症患者可选用氨基青霉素类（如氨苄西林）、头孢菌素类（如头孢曲松）等；重症患者常伴有胆管炎等，可选用第三代头孢菌素联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑），或选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸）、碳青霉烯类（如美罗培南）等。2.急性阑尾炎：单纯性阑尾炎可选用第二代头孢菌素或青霉素类联合甲硝唑；化脓性或穿孔性阑尾炎应选用第三代头孢菌素联合甲硝唑或选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等。3.原发性腹膜炎：病原菌主要为肺炎链球菌、大肠埃希菌等。可选用第三代头孢菌素（如头孢噻肟）、半合成青霉素类等。4.继发性腹膜炎：多为需氧菌和厌氧菌混合感染，常见病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、脆弱拟杆菌等。治疗应选用广谱抗菌药物，如第三代或第四代头孢菌素联合抗厌氧菌药物，或选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等。四、特殊人群抗菌药物的应用（一）老年人老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，导致药物在体内积蓄。因此，老年患者使用主要经肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类。避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等药物。（二）儿童儿童患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。2.万古霉素和去甲万古霉素：有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。（三）妊娠期和哺乳期患者1.妊娠期患者：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。2.哺乳期患者：哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。大多数抗菌药物都能进入乳汁，虽然有的抗菌药物在乳汁中浓度不高，但可对乳儿产生潜在的影响，如药物过敏、腹泻等。五、抗菌药物的不良反应及防治1.过敏反应：是抗菌药物常见的不良反应之一，以青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类多见。用药前应详细询问患者药物过敏史，对有过敏史者应避免使用相关药物。使用青霉素类等易致过敏的药物前必须进行皮试，皮试阳性者禁用。一旦发生过敏反应，应立即停药，并根据情况给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药等进行抗过敏治疗。2.毒性反应：不同抗菌药物的毒性反应有所不同，如氨基糖苷类的耳、肾毒性，氯霉素的骨髓抑制等。用药过程中应密切观察患者的症状、体征及实验室检查结果，如定期监测肾功能、听力等。对于出现毒性反应的患者，应及时停药，并采取相应的治疗措施。3.二重感染：长期或大量使用广谱抗菌药物可导致体内正常菌群失调，引发二重感染，常见病原菌有真菌、耐药菌等。对于使用广谱抗菌药物时间较长的患者，应密切观察患者是否出现新的感染症状，如口腔黏膜白斑、腹泻、发热等。一旦发生二重感染，应根据病原菌种类调整抗菌药物，必要时使用抗真菌药物等进行治疗。4.细菌耐药性：不合理使用抗菌药物是导致细菌耐药性增加的主要原因。临床医师应严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用药。加强对细菌耐药性的监测，根据药敏结果合理选用抗菌药物，以延缓细菌耐药性的发展。六、抗菌药物的管理与监督1.医院应建立健全抗菌药物管理制度，对抗菌药物的采购、使用、监测等环节进行严格管理。定期对抗菌药物的使用情况进行评估和分析，采取相应的干预措施，促进抗菌药物的合理