《老年病营养支持临床实践指南》

《老年病营养支持临床实践指南》老年病患者由于生理功能衰退、慢性疾病累积及药物影响，常存在营养不良风险，营养支持需结合个体病理生理特点制定个性化方案。一、营养风险评估与筛查1.工具选择：首选微型营养评估简版（MNASF），适用于社区及门诊老年患者快速筛查，包含6项问题（体重下降、食欲、活动能力、疾病状态、神经心理问题、BMI），总分≤11分提示营养不良风险。住院患者推荐营养风险筛查2002（NRS2002），结合疾病严重程度（如感染、手术）、营养状态（体重下降、BMI、血清白蛋白）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分需制定营养支持计划。2.评估内容：除工具筛查外，需详细采集饮食史（24小时回顾法或3天饮食记录）、吞咽功能（洼田饮水试验）、消化吸收症状（腹胀、腹泻）、用药史（如利尿剂影响电解质、降糖药影响食欲）及心理状态（抑郁、认知障碍）。二、基础营养需求1.能量：非卧床老年患者推荐3035kcal/kg·d（按理想体重计算），活动能力下降或慢性病稳定期可调整为2530kcal/kg·d；感染、手术等应激状态需增加10%20%。2.蛋白质：目标1.21.5g/kg·d（≥65岁推荐上限），其中优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉）占50%以上；严重分解代谢状态（如脓毒症）可增至1.52.0g/kg·d，但需监测肾功能。3.微量营养素：维生素D（8001000IU/d）改善肌肉功能及钙吸收；维生素B12（≥500μg/d）因胃酸减少吸收障碍需额外补充；铁（男性12mg/d，女性15mg/d）关注慢性失血或食欲减退导致的缺铁；锌（1115mg/d）促进免疫功能；钙剂（10001200mg/d）联合维生素D预防骨质疏松。4.水分：每日需水量3035ml/kg（约15002000ml），合并心衰或肾衰者需个体化调整，监测尿量及血钠；口渴感减退者需主动提醒饮水，避免脱水（血渗透压>295mOsm/L提示风险）。三、常见老年病营养支持策略1.阿尔茨海默病（AD）：认知障碍导致进食减少，需环境干预（固定进餐时间、减少干扰）、行为引导（用手抓食训练）；食物选择：易拿取（如手指食物）、高营养密度（添加奶粉、坚果泥）；补充欧米伽3脂肪酸（EPA+DHA12g/d）及维生素E（200400IU/d）可能延缓认知衰退。2.吞咽障碍：食物质地调整：遵循国际吞咽障碍饮食标准（IDDSI），从0级（稀液体）到7级（正常食物），推荐3级（糊状）或4级（软固体），避免干硬、粘性食物；增稠剂选择：淀粉类增稠剂（影响血糖）或胶质类增稠剂（糖尿病患者适用），调整至“蜂蜜状”（5003000mPa·s）防止误吸；经口摄食不足（<50%需求）时，优先选择鼻胃管（短期）或经皮内镜下胃造瘘（PEG，长期），避免长期鼻饲导致鼻咽部损伤。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：能量消耗增加（静息能耗较健康人高10%20%），需高蛋白（1.52.0g/kg·d）、低碳水（占总能量40%50%）饮食，减少CO2生成；补充抗氧化剂（维生素C1000mg/d、维生素E400IU/d）减轻气道氧化应激；合并呼吸衰竭时，肠内营养应采用小剂量递增（起始500kcal/d，逐渐增至目标量），避免腹胀压迫膈肌。4.慢性肾脏病（CKD）非透析期：蛋白质限制0.8g/kg·d（GFR<60ml/min），其中优质蛋白≥50%；GFR<30ml/min时降至0.6g/kg·d，需联合α酮酸（0.12g/kg·d）预防营养不良；磷控制：避免加工食品（含磷酸盐添加剂）、动物内脏，可使用碳酸镧等磷结合剂；钾控制：中高钾血症（>5.0mmol/L）需限制高钾食物（香蕉、菠菜），烹饪前浸泡或水煮（减少50%钾含量）。5.2型糖尿病：能量分配：碳水化合物50%60%（低GI，如燕麦、全麦）、蛋白质15%20%、脂肪20%30%（单不饱和脂肪为主）；分餐制：每日56餐（3主餐+23加餐），避免餐后血糖波动；合并肌少症时，增加亮氨酸（≥3g/餐）强化肌肉合成，选择乳清蛋白（快速吸收）作为加餐。四、特殊状态营养支持1.围手术期：术前：存在中重度营养不良（MNA<17分）时，术前710天启动营养支持（口服营养补充ONS400600kcal/d），改善血清前白蛋白（目标>150mg/L）；术后：全麻清醒后6小时可试饮水，2448小时内恢复肠内营养（鼻饲或口服），目标量术后35天达到；创伤或大手术（如髋关节置换）需增加蛋白质（1.52.0g/kg·d）及谷氨酰胺（0.30.5g/kg·d）促进伤口愈合。2.感染/脓毒症：早期（2448小时）启动肠内营养（首24小时给予2030ml/h，逐步增量），避免全肠外营养（TPN）导致肠黏膜萎缩；能量目标为静息能耗的80%100%（间接测热法为准），过高能量（>1.2倍REE）增加代谢负担；补充精氨酸（1020g/d）及ω3脂肪酸（EPA0.51.0g/d）调节免疫炎症反应。五、营养支持实施与监测1.途径选择：能经口优先，经口不足（<60%需求）时加用ONS（如全营养配方粉50100g/d）；ONS无效或吞咽障碍，选择管饲（鼻胃管/鼻空肠管/PEG）；肠内禁忌（如肠梗阻）或严重吸收障碍时，短期（≤7天）使用TPN，需监测肝功能及电解质。2.监测指标：临床指标：每周体重（波动>2%提示体液或营养状态变化）、BMI（目标2024kg/m²）、握力（男性<28kg，女性<18kg提示肌少症）；实验室指标：每2周检测前白蛋白（半衰期23天，敏感反映近期营养）、转铁蛋白（反映铁代谢及蛋白状态）、C反应蛋白（鉴别急性炎症与营养不良）；功能指标：简易体能状况量表（SPPB）评估活动能力，吞咽功能定期复查（如洼田试验）。六、多学科协作与长期管理