《皮肤科湿疹规范化诊疗临床实践指南》

《皮肤科湿疹规范化诊疗临床实践指南》湿疹是一种由多种内外因素引起的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病，临床表现以多形性皮疹、对称分布、反复发作、剧烈瘙痒为特征，可分为急性期、亚急性期和慢性期，部分患者可合并特应性体质或其他过敏性疾病。其发病机制涉及遗传、免疫异常、皮肤屏障功能障碍、环境因素等多方面相互作用。一、临床表现与分期急性期：典型表现为红斑基础上的针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清；搔抓后易形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可泛发全身。瘙痒剧烈，夜间加重，常因搔抓导致皮损扩大或继发感染。亚急性期：因急性期炎症减轻或未及时处理，红肿及渗出减少，皮损以小丘疹、结痂和鳞屑为主，仅见少量丘疱疹及轻度糜烂，仍有剧烈瘙痒。慢性期：由急性期或亚急性期反复发作迁延而来，表现为皮肤增厚、浸润，表面粗糙，呈苔藓样变，色素沉着或减退，境界较清楚。好发于手、足、小腿、肘窝、腘窝、外阴、肛门等部位，瘙痒呈阵发性，遇热或夜间加重，常因搔抓形成抓痕、血痂，甚至继发感染或苔藓样变进一步加重。特殊类型湿疹包括特应性皮炎（与遗传过敏背景相关，常伴哮喘、过敏性鼻炎）、乏脂性湿疹（多见于老年人，因皮肤干燥脱屑、裂纹伴瘙痒）、钱币状湿疹（圆形或类圆形斑块，边界清楚，表面有丘疹、水疱及结痂）、淤积性湿疹（见于下肢静脉曲张患者，小腿下1/3处暗红色斑片、色素沉着、脱屑伴瘙痒）等。二、诊断与鉴别诊断诊断依据：主要基于临床表现（多形性皮疹、对称分布、瘙痒剧烈、慢性反复发作）、病史（过敏史、家族史、诱发因素）及体格检查（皮肤屏障功能评估，如经表皮失水量测定）。需排除其他类似疾病：接触性皮炎：有明确接触史（如化妆品、金属、化学物质），皮损局限于接触部位，境界清楚，去除诱因后较快好转。银屑病：典型表现为红色斑块，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，多发生于头皮、四肢伸侧，无渗出倾向。疥疮：由疥螨感染引起，好发于指缝、腕屈侧、下腹部等皮肤薄嫩处，夜间剧痒，可见隧道及丘疹，家庭或集体生活中常有类似患者，镜检可找到疥螨或虫卵。皮肤癣菌病：单侧分布，边界清楚，中央趋于消退，边缘有丘疹、水疱及脱屑，真菌镜检阳性。三、治疗原则与方案治疗目标为控制症状、减少复发、提高生活质量，需遵循“阶梯治疗”和“个体化”原则，结合患者年龄、皮损分期、严重程度及诱因制定方案。（一）基础治疗1.皮肤屏障修复：贯穿治疗全程。推荐使用保湿润肤剂（如含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的脂质复合物），每日23次，急性期无渗出时亦可使用；避免过度清洁，洗澡水温控制在3237℃，时间≤10分钟，选择无皂基、低pH值清洁产品，浴后3分钟内涂抹保湿剂。2.避免诱因：减少接触过敏原（如尘螨、花粉）、刺激物（如肥皂、酒精、羊毛织物）；控制环境温度（2024℃）和湿度（40%60%）；避免搔抓、摩擦及热水烫洗；饮食方面，仅在明确食物过敏时限制，否则无需过度忌口。（二）局部药物治疗1.外用糖皮质激素（TCS）：为各期湿疹的一线治疗药物，需根据皮损部位、严重程度选择强度：弱效（如1%氢化可的松）：用于面部、眼睑、外阴等薄嫩部位及儿童，疗程≤2周；中效（如0.1%曲安奈德、0.1%糠酸莫米松）：用于躯干、四肢，疗程24周；强效（如0.05%卤米松）及超强效（如0.05%氯倍他索）：限用于肥厚性、顽固性皮损（如慢性苔藓样变），连续使用不超过2周，必要时采用“间歇疗法”（每周23次维持）；注意事项：避免长期大面积使用，防止皮肤萎缩、毛细血管扩张、激素依赖性皮炎等副作用；儿童体表面积＞20%时需谨慎，优先选择弱中效。2.钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：适用于TCS不耐受或需长期维持治疗的部位（如面部、褶皱部），尤其儿童及特应性皮炎患者。0.03%他克莫司软膏（儿童）或0.1%他克莫司软膏（成人）、1%吡美莫司乳膏，每日12次，疗程可达36个月。常见局部刺激反应（灼热、瘙痒），多1周内缓解。3.其他外用药：急性期渗出明显时，先用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷（每次1520分钟，每日23次），渗出减少后改用氧化锌油；亚急性期可选用糊剂（如氧化锌糊）或弱中效TCS乳膏；慢性期可选用TCS软膏/硬膏、TCI软膏，或联合角质松解剂（如10%尿素软膏）；继发细菌感染时（红肿、脓疱、渗出增多），联用抗生素软膏（如2%莫匹罗星、0.5%夫西地酸）；合并真菌感染时（脱屑、边缘隆起），加用抗真菌药（如1%联苯苄唑）。（三）系统药物治疗1.抗组胺药：用于缓解瘙痒，首选第二代非镇静类药物（如西替利嗪10mgqd、氯雷他定10mgqd），儿童根据年龄调整剂量（如西替利嗪滴剂：12岁0.25mlbid，26岁0.5mlqd）；第一代抗组胺药（如氯苯那敏4mgtid）因镇静作用，仅用于严重瘙痒影响睡眠时短期使用。2.系统糖皮质激素：仅用于严重急性发作（如泛发性渗出）、常规治疗无效的患者，需短期使用（疗程≤2周），剂量相当于泼尼松0.51mg·kg⁻¹·d⁻¹，症状控制后渐减，避免长期使用导致的代谢紊乱、感染风险增加等副作用。3.免疫抑制剂：适用于慢性顽固性湿疹或特应性皮炎（如EASI评分＞20），且TCS/TCI及光疗无效者。常用药物：环孢素：35mg·kg⁻¹·d⁻¹，分2次口服，疗程≤12周，需监测血药浓度（谷浓度100200ng/ml）及肾功能；甲氨蝶呤：7.515mg/周，顿服或分2次（间隔12小时），需补充叶酸（5mg/周），监测肝功能及血常规；硫唑嘌呤：12mg·kg⁻¹·d⁻¹，需筛查硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性，避免严重骨髓抑制。4.生物制剂：中重度特应性皮炎（如EASI评分≥16或vIGA≥3）且传统治疗无效时，可考虑靶向生物制剂，如度普利尤单抗（成人及12岁以上青少年，起始剂量600mg皮下注射，随后每2周300mg），需评估过敏史及哮喘控制情况，监测嗜酸性粒细胞计数及血清IgE水平。（四）物理治疗1.紫外线疗法：窄谱中波紫外线（NBUVB，波长311313nm）适用于慢性湿疹，初始剂量0.30.5J/cm²，每周23次，疗程812周；需注意累积剂量（≤100J/cm²）以减少皮肤癌风险。2.UVA1（340400nm）：对严重特应性皮炎有效，剂量30130J/cm²/次，每周3次，疗程68周，禁用于卟啉病、系统性红斑狼疮患者。四、特殊人群管理儿童湿疹：以特应性皮炎为主，需注意皮肤薄嫩、屏障功能差，优先选择弱中效TCS（如0.05%地奈德）及TCI（0.03%他克莫司），避免大面积使用超强效激素；瘙痒严重时选用第二代抗组胺药（如西替利嗪滴剂），6个月以下婴儿慎用。妊娠期及哺乳期：首选局部治疗（弱效TCS、TCI），系统用药需严格评估风险，避免使用免疫抑制剂及生物制剂；哺乳期外用药物需避开乳头，减少婴儿接触。老年湿疹：多为乏脂性湿疹，加强保湿（每日34次），避免碱性肥皂；系统用药注意肝肾功能减退，减少抗组胺药剂量（如西替利嗪5mgqd），慎用免疫抑制剂。五、随访与疗效评估急性期