《皮肤科银屑病规范化诊疗临床实践指南》

《皮肤科银屑病规范化诊疗临床实践指南》一、引言银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，全球患病率约为0.1%3%，在我国患病率约为0.47%。该病不仅影响患者的皮肤外观，还可伴发多种共病，如关节炎、心血管疾病、代谢综合征等，严重影响患者的生活质量。规范化的诊疗对于提高银屑病的治疗效果、改善患者预后至关重要。本指南旨在为皮肤科医生提供银屑病规范化诊疗的临床实践指导。二、银屑病的分类与临床表现（一）寻常型银屑病最为常见，占银屑病的90%以上。典型表现为境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕，表面覆盖多层银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑，逐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象。再刮除薄膜，则出现小出血点，称为点状出血现象，即Auspitz征。皮损好发于头皮、四肢伸侧，尤其是肘部、膝部，可对称分布。部分患者的指（趾）甲可出现顶针样凹陷、甲剥离、甲增厚等改变。（二）脓疱型银屑病分为泛发性和局限性两型。1.泛发性脓疱型银屑病：起病急骤，可在数天至数周内脓疱泛发全身。初起为炎性红斑，继而在红斑上出现密集的、针头至粟粒大小的无菌性脓疱，可融合成“脓湖”。常伴有高热、关节肿痛等全身症状。病情严重，可呈周期性发作，预后较差。2.局限性脓疱型银屑病：以掌跖脓疱型银屑病多见，皮损局限于手掌和足跖，对称分布。表现为成批发生在红斑基础上的小脓疱，约12周后脓疱干涸、结痂、脱屑，新的脓疱又可在鳞屑下出现，反复发作。（三）关节病型银屑病除有银屑病皮损外，还伴有关节疼痛、肿胀、畸形等关节症状。可累及全身大小关节，但以手指、足趾等小关节，尤其是远端指间关节受累较为常见。关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻。部分患者可出现关节畸形，功能障碍，严重影响生活质量。（四）红皮病型银屑病常因寻常型银屑病治疗不当、脓疱型银屑病消退过程中演变而来。表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，伴有大量糠状鳞屑。患者常伴有发热、畏寒、头痛等全身症状，浅表淋巴结可肿大。病情顽固，病程较长，治愈后易复发。三、诊断标准（一）临床诊断主要依据典型的临床表现进行诊断。对于寻常型银屑病，根据红斑、鳞屑、薄膜现象和Auspitz征等特征，一般不难诊断。脓疱型银屑病以脓疱为主要表现，伴有全身或局部症状。关节病型银屑病除皮肤表现外，有关节症状和体征。红皮病型银屑病则有全身皮肤弥漫性潮红、脱屑等表现。（二）辅助检查1.皮肤组织病理学检查：对于临床表现不典型的患者，皮肤组织病理学检查有助于确诊。寻常型银屑病表现为表皮角化过度、角化不全，棘层增厚，表皮突延长，真皮乳头层毛细血管扩张、迂曲等。脓疱型银屑病可见表皮内脓疱形成。2.实验室检查：血常规可了解患者有无感染、贫血等情况；血沉、C反应蛋白等炎症指标可反映病情的活动程度；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等检查有助于排除类风湿关节炎等其他关节疾病。对于关节病型银屑病患者，还可进行关节X线、CT、MRI等影像学检查，以评估关节病变的程度。四、病情评估（一）银屑病面积和严重程度指数（PASI）是目前临床上最常用的评估银屑病病情严重程度的方法。该指数综合考虑了银屑病皮损的面积和严重程度，包括红斑、鳞屑和浸润的程度，以及受累面积占全身皮肤面积的比例。PASI评分范围为072分，评分越高，病情越严重。一般认为，PASI<10分为轻度，PASI1020分为中度，PASI>20分为重度。（二）静态医师全面评估（sPGA）医生根据患者的整体皮损情况，对病情的严重程度进行主观评估。分为清除（0分）、几乎清除（1分）、轻度（2分）、中度（3分）、重度（4分）和极重度（5分）。（三）生活质量评估银屑病对患者的生活质量有重要影响，常用的评估工具包括皮肤病生活质量指数（DLQI）。该指数通过询问患者在过去一周内皮肤疾病对其日常生活、社交活动、工作学习等方面的影响，来评估患者的生活质量。DLQI评分范围为030分，评分越高，生活质量越差。五、治疗原则（一）个体化治疗根据患者的病情严重程度、类型、年龄、性别、既往治疗史、共病情况等因素，制定个体化的治疗方案。对于轻度银屑病患者，以外用药物治疗为主；中度患者可采用外用药物联合光疗或系统治疗；重度患者则需要系统治疗，必要时可联合生物制剂治疗。（二）安全有效在选择治疗方法时，要充分考虑治疗的安全性和有效性。避免使用不良反应大、疗效不确切的治疗方法。对于长期治疗的患者，要密切监测药物的不良反应，及时调整治疗方案。（三）综合治疗单一治疗方法往往难以取得理想的治疗效果，应采用综合治疗的方法。如外用药物与光疗联合、系统治疗与生物制剂联合等，以提高治疗效果，减少复发。（四）心理治疗银屑病是一种心身疾病，患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题。心理治疗有助于缓解患者的心理压力，提高患者的治疗依从性，促进病情的恢复。可采用心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法进行心理治疗。六、治疗方法（一）外用药物治疗1.糖皮质激素：是治疗银屑病的常用药物之一，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用。根据糖皮质激素的强度，可分为弱效、中效、强效和超强效四类。弱效糖皮质激素适用于面部、皮肤皱褶部位等薄嫩皮肤；中效和强效糖皮质激素适用于躯干、四肢等部位；超强效糖皮质激素一般用于肥厚性斑块状银屑病，但不宜长期使用，以免引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。2.维生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇等，可抑制角质形成细胞的增殖，促进其分化，调节免疫功能。与糖皮质激素联合使用，可提高疗效，减少糖皮质激素的不良反应。3.维A酸类药物：如他扎罗汀凝胶，具有调节表皮细胞分化和增殖的作用。适用于斑块状银屑病。外用维A酸类药物可能会引起局部刺激症状，如红斑、脱屑等，应从低浓度开始使用。4.钙调神经磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等，具有免疫抑制作用，适用于面部、皮肤皱褶部位等薄嫩皮肤，可减少糖皮质激素的不良反应。5.其他外用药物：如焦油类制剂、水杨酸软膏等，也可用于银屑病的治疗。焦油类制剂具有抗炎、抗菌、止痒等作用，但有异味，使用不便；水杨酸软膏具有角质剥脱作用，可促进药物的吸收。（二）光疗1.窄谱中波紫外线（NBUVB）：是目前治疗银屑病最常用的光疗方法之一。NBUVB可诱导T细胞凋亡，抑制炎症反应，促进角质形成细胞的正常分化。每周治疗23次，一般需要连续治疗1020次。NBUVB治疗安全有效，不良反应较少，主要包括皮肤红斑、瘙痒、干燥等。2.308nm准分子激光：适用于局限性银屑病，尤其是头皮、面部、手足等部位的皮损。308nm准分子激光具有能量高、靶向性强等优点，可快速诱导皮损消退。每周治疗23次，一般需要治疗812次。3.光化学疗法（PUVA）：是口服或外用补骨脂素后照射长波紫外线（UVA）的治疗方法。PUVA可抑制细胞增殖，调节免疫功能。但PUVA治疗不良反应较多，如皮肤色素沉着、皮肤老化、增加皮肤癌的发生风险等，目前已较少使用。（三）系统治疗1.维A酸类药物：如阿维A胶囊，可调节表皮细胞的分化和增殖，抑制炎症反应。适用于脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、重度寻常型银屑病等。阿维A胶囊的不良反应主要包括皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝功能损害等，治疗期间应定期监测血脂、肝功能等指标。2.免疫抑制剂：如甲氨蝶呤、环孢素等，可抑制免疫系统的活性，减轻炎症反应。甲氨蝶呤适用于中重度银屑病，尤其是关节病型银屑病。环孢素适用于对其他治疗方法无效的重症银屑病患者。免疫抑制剂的不良反应较多，如骨髓抑制、肝肾功能损害、感染等，治疗期间应密切监测血常规、肝肾功能等指标。3.生物制剂：是近年来治疗银屑病的新型药物，主要包括肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂、白细胞介素17（IL17）抑制剂、白细胞介素23（IL23）抑制剂等。生物制剂具有靶向性强、疗效显著、不良反应相对较少等优点，适用于中重度银屑病、关节病型银屑病等。但生物制剂价格昂贵，使用前需要评估患者的感染风险、结核菌素试验等情况。（四）中医中药治疗中医认为银屑病的发生与血热、血瘀、血燥等因素有关，治疗以清热凉血、活血化瘀、养血润燥等为原则。常用的中药方剂有犀角地黄汤、桃红四物汤、当归饮子等。此外，中药熏蒸、药浴等外治疗法也可用于银屑病的治疗，具有一定的疗效。七、治疗监测与随访（一）治疗监测在治疗过程中，要密切监测患者的病情变化、药物不良反应等情况。定期评估PASI、sPGA、DLQI等指标，了解治疗效果。对于使用系统治疗和生物制剂治疗的患者，要定期检查血常规、肝肾功能、血脂等指标，以及结核菌素试验、胸部X线等，以监测药物的不良反应和感染情况。（二）随访治疗结束后，要定期对患者进行随访，了解病情的复发情况，指导患者进行预防和治疗。一般建议患者在治疗结束后的13个月内进行首次随访，以后每36个月随访一次。对于病情稳定的患者，可适当延长随访间隔时间。八、预防与健康教育（一）预防1.避免诱发因素：银屑病的诱发因素包括感染、精神紧张、外伤、酗酒、吸烟等。患者应注意避免这些诱发因素，预防银屑病的复发。2.保持