《小儿腹泻补液治疗临床实践指南》

《小儿腹泻补液治疗临床实践指南》小儿腹泻补液治疗需基于脱水程度评估、电解质紊乱判断及临床动态监测，遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸适度”的原则，具体实施如下：一、脱水程度评估脱水程度分为轻、中、重三度，需结合临床表现与实验室指标综合判断：轻度脱水：失水量约为体重的3%5%（3050ml/kg）。患儿精神稍差，皮肤弹性稍弱，前囟、眼窝轻度凹陷，口腔黏膜稍干燥，尿量略减少（婴儿＜500ml/d，幼儿＜700ml/d），无末梢循环障碍（肢端温暖、毛细血管再充盈时间＜2秒）。中度脱水：失水量约为体重的5%10%（50100ml/kg）。精神萎靡或烦躁，皮肤弹性明显减弱（提起后恢复时间＞2秒），前囟、眼窝明显凹陷，口腔黏膜干燥，尿量显著减少（婴儿＜300ml/d，幼儿＜500ml/d），肢端稍凉，毛细血管再充盈时间23秒。重度脱水：失水量＞体重的10%（＞100ml/kg）。精神极度萎靡或嗜睡、昏迷，皮肤弹性极差（提起后恢复时间＞3秒），前囟、眼窝深度凹陷，口腔黏膜极干燥，尿量极少或无尿（婴儿＜100ml/d，幼儿＜200ml/d），肢端湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒，可伴血压下降、心率增快等休克表现。二、口服补液盐（ORS）应用适用于轻、中度脱水且无严重呕吐（呕吐频率＜5次/小时）的患儿，优先选择第三代低渗ORS（渗透压245mOsm/L），其成分为：氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加水至1000ml（钠75mmol/L、氯65mmol/L、枸橼酸10mmol/L、钾20mmol/L、葡萄糖75mmol/L）。补液量计算：累积损失量：轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg，46小时内分次口服（每510分钟喂510ml）。继续损失量：每次稀便后补充50100ml（婴儿50ml，幼儿100ml），直至腹泻停止。生理需要量：按年龄补充（婴儿120150ml/kg·d，幼儿100120ml/kg·d），与ORS交替或同时给予，避免过量。注意事项：呕吐患儿可暂停10分钟后少量多次喂服（每次510ml），避免强迫喂入导致误吸。ORS需现配现用，避免污染；不可用牛奶、果汁或糖水稀释，以免改变渗透压。口服补液期间需密切观察，若出现持续呕吐、腹胀、精神状态恶化或尿量无改善，需转为静脉补液。三、静脉补液指征与方案指征：中重度脱水、口服补液失败（呕吐频繁无法耐受）、伴严重电解质紊乱（如血钾＜2.5mmol/L）或循环衰竭（如血压下降、肢端厥冷）。补液阶段与液体选择：1.扩容阶段（仅重度脱水或循环衰竭者）：予等渗含钠液（0.9%氯化钠或2:1等张含钠液[2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠]），剂量20ml/kg（最大不超过400ml），于3060分钟内快速静脉输注，以迅速恢复有效循环血量。2.纠正累积损失阶段（扩容后或轻中度脱水直接进入）：根据脱水性质选择液体张力：等渗性脱水（血钠130150mmol/L）：用1/2张液（如3:2:1液[3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠]）。低渗性脱水（血钠＜130mmol/L）：用2/3张液（如4:3:2液[4份0.9%氯化钠+3份5%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠]）。高渗性脱水（血钠＞150mmol/L）：用1/31/4张液（如6:2:1液[6份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠]）。补液量：中度脱水补50100ml/kg，重度脱水补100120ml/kg（已扣除扩容量），于812小时内输注，速度约810ml/kg·h（高渗性脱水需减慢至57ml/kg·h，避免脑水肿）。3.维持补液阶段：补充生理需要量（6080ml/kg·d）及继续损失量（按实际丢失量1:1补充），总液量为120150ml/kg·d（婴儿）或100120ml/kg·d（幼儿），用1/31/4张液（如1:2液[1份0.9%氯化钠+2份5%葡萄糖]），于1216小时内输注，速度约5ml/kg·h。四、电解质与酸碱平衡调整低钾血症：见尿补钾（尿量＞30ml/h或＞1ml/kg·h），静脉补钾浓度不超过0.3%（即100ml液体中加10%氯化钾≤3ml），每日总量34mmol/kg（10%氯化钾0.20.3ml/kg），滴注时间＞68小时，禁止静脉推注。轻度缺钾可口服补钾（10%氯化钾12ml/kg·d，分34次）。低钙/低镁血症：佝偻病或营养不良患儿易出现，表现为手足搐搦或惊厥。可予10%葡萄糖酸钙12ml/kg（最大10ml）稀释后缓慢静注（＞10分钟），无效者考虑低镁血症，予25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌注，每6小时1次，症状缓解后停用。代谢性酸中毒：轻中度酸中毒（HCO₃⁻1318mmol/L）通过补液纠正脱水后多可自行恢复；重度酸中毒（HCO₃⁻＜13mmol/L或pH＜7.2）需补碱，计算公式：所需5%碳酸氢钠（ml）=（22实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.5，先予1/2量，稀释成1.4%等渗液缓慢静滴，复查血气后调整。五、特殊人群补液要点新生儿腹泻：肾调节功能差，补液总量减少1/3（80100ml/kg·d），避免高张液体（张力≤1/2张），速度＜10ml/kg·h，监测血钠、血糖（易低血糖，可予5%10%葡萄糖）。营养不良伴腹泻：脱水程度易被低估（皮下脂肪少，皮肤弹性差），补液总量减少1/3（4060ml/kg），速度减慢（56ml/kg·h），避免快速扩容诱发心衰；早期补钾（即使无尿，若血钾＜3.5mmol/L且无高钾风险），同时补充维生素及微量元素。轮状病毒肠炎：常伴继发性乳糖不耐受，补液期间暂停母乳或配方奶，改用无乳糖配方（如去乳糖奶粉或豆基配方），腹泻缓解后逐步恢复原饮食。六、补液监测与疗效评估生命体征：每12小时监测心率、呼吸、血压、体温，重度脱水每30分钟1次，直至稳定。尿量：每小时记录尿量（目标：婴儿＞2ml/kg·h，幼儿＞1ml/kg·h）。体重：每日称重（晨起空腹），评估补液后体重恢复情况（丢失体重的1%对应约1