《血管外科抗菌药物合理应用指南》

《血管外科抗菌药物合理应用指南》概述抗菌药物在血管外科手术中对于预防和治疗感染起着关键作用，但不合理使用会导致耐药菌产生、增加不良反应等问题。为规范血管外科抗菌药物的合理应用，结合相关循证医学证据和临床实践经验，制定本指南。血管外科手术切口分类及感染特点清洁切口：手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。如未合并感染的动脉搭桥术、单纯下肢静脉曲张手术等。此类切口感染主要病原菌为葡萄球菌属，常见为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。清洁污染切口：手术部位有污染可能，如经血管腔内介入手术、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显术野污染的血管手术等。感染病原菌除葡萄球菌属外，还可能有革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。污染切口：手术野直接暴露于感染区或脏器穿孔，如急性肢体动脉栓塞伴肢体坏死行截肢术、感染性动静脉瘘手术等。此类切口细菌种类多样，可能包括需氧菌和厌氧菌，除上述病原菌外，还可能有肠球菌属、拟杆菌属等。抗菌药物预防性应用预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。预防用药基本原则根据手术切口类别、手术创伤程度、手术持续时间、可能的污染细菌种类等，合理选择抗菌药物。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。严格控制用药剂量，一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。择期手术的预防用药应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可在手术中给予第2剂。预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况适当延长。不同手术的预防用药选择清洁切口手术预计手术时间较短（<2小时），且切口较小的手术，如单纯大隐静脉高位结扎剥脱术，原则上不预防使用抗菌药物。预计手术时间较长（≥2小时）、涉及重要器官、有植入物等情况的清洁切口手术，如人造血管旁路移植术，可选用第一代头孢菌素，如头孢唑林12g静脉给药。清洁污染切口手术一般首选第一代或第二代头孢菌素，如头孢呋辛1.5g静脉给药。如果患者对β内酰胺类抗菌药物过敏，可选用克林霉素0.60.9g联合氨基糖苷类抗菌药物，如庆大霉素1.5mg/kg（不超过80mg）静脉滴注。污染切口手术应选用能覆盖常见病原菌的广谱抗菌药物，如第三代头孢菌素（头孢曲松2g静脉滴注）联合甲硝唑0.5g静脉滴注，以兼顾需氧菌和厌氧菌。若存在铜绿假单胞菌感染可能，可选用哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注。抗菌药物治疗性应用治疗用药原则尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的感染部位、临床表现、发病情况等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性治疗。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程等。常见血管外科感染的治疗下肢动脉硬化闭塞症合并感染此类患者多需行血管重建手术，术后感染可能影响手术效果。若为浅表切口感染，病原菌多为葡萄球菌属，可选用第一代头孢菌素治疗。如治疗4872小时无明显好转，应考虑耐药菌感染，可调整为万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次。若发生深部感染或血管腔内感染，病原菌可能更为复杂，应积极留取标本进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗菌药物。经验性治疗可选用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗菌药物。血管创伤后感染对于开放性血管创伤，应在清创的同时早期应用抗菌药物。一般选用第二代头孢菌素，如头孢丙烯0.51g口服，或头孢替安12g静脉滴注，每日2次。如果伤口有明显污染或合并休克等情况，应联合使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑0.5g静脉滴注，每8小时1次。血管内植入物相关感染此类感染治疗较为棘手，病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等。一旦怀疑发生植入物相关感染，应立即抽取血培养，并开始经验性治疗，可选用万古霉素联合利福平0.6g口服，每日1次。根据血培养及药敏结果调整抗菌药物，对于严重感染，可能需要拔除植入物以彻底控制感染。特殊人群抗菌药物应用老年人老年人肾功能呈生理性减退，药物清除减少，应按肾功能调整用药剂量。一般采用中小治疗剂量，避免使用肾毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类。用药过程中应密切监测肾功能和不良反应，如出现不良反应应及时调整用药方案。儿童儿童应根据年龄、体重等计算抗菌药物剂量。避免使用可能影响骨骼发育的药物，如喹诺酮类。新生儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能尚未发育完全，应避免使用氯霉素、磺胺类等药物。妊娠期和哺乳期妇女妊娠期妇女抗菌药物的选择需考虑药物对胎儿的影响。应避免使用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。可选用毒性低、对胎儿及母亲均无明显影响的药物，如青霉素类、头孢菌素类等。哺乳期妇女使用抗菌药物后，药物可经乳汁分泌，可能对婴儿产生影响。应根据药物的半衰期决定是否继续哺乳，必要时可暂停哺乳。抗菌药物的监测与管理临床监测：医护人员应密切观察患者使用抗菌药物后的疗效和不良反应，如体温变化、伤口愈合情况、有无皮疹、腹泻等。一旦出现异常，应及时分析原因并调整治疗方案。细菌耐药监测：医疗机构应建立细菌耐药监测制度，定期统计和分析血管外科手术患者感染病原菌的种类及耐药情况