《血液内科抗菌药物合理应用指南》

《血液内科抗菌药物合理应用指南》一、概述血液内科患者由于疾病本身（如白血病、再生障碍性贫血等）导致机体免疫功能低下，加上化疗、放疗等治疗手段进一步削弱了患者的免疫防御机制，使得他们极易发生感染。抗菌药物在预防和治疗这些感染中起着关键作用，但不合理应用会导致耐药菌的产生、药物不良反应增加以及医疗费用上升等问题。因此，制定血液内科抗菌药物合理应用指南具有重要的临床意义。二、抗菌药物应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及实验室检查（如血常规、C反应蛋白、降钙素原等）、影像学检查（如胸部X线、CT等）结果，综合判断是否存在细菌感染。对于发热原因不明且无明显细菌感染证据者，不宜盲目使用抗菌药物，应先进行详细的检查和观察。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在开始抗菌治疗前，应及时留取相应的标本（如血液、痰液、尿液、脑脊液等）进行涂片、培养及药敏试验。在获得药敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、可能的病原菌及当地细菌耐药情况等，经验性选用抗菌药物；获得药敏结果后，应根据结果调整用药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据药物的特点，选择合适的药物、剂量、给药途径、给药次数及疗程。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。如革兰阳性菌感染可选用青霉素类、头孢菌素类等；革兰阴性菌感染可选用氨基糖苷类、喹诺酮类等。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4.给药次数：为保证药物在体内能最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。三、抗菌药物在血液内科的预防性应用（一）内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）血液内科患者预防性应用抗菌药物的指征1.造血干细胞移植患者移植前：患者在预处理前应进行全面的感染筛查，清除潜在的感染灶。对于有感染高危因素（如既往有感染史、留置导管等）的患者，可在预处理前预防性应用抗菌药物，一般选用对常见病原菌有效的药物，如头孢菌素类。移植后：在粒细胞缺乏期，患者发生感染的风险极高，可预防性应用抗菌药物。可选用氟喹诺酮类药物预防革兰阴性菌感染，必要时可联合应用抗真菌药物预防真菌感染。2.化疗后粒细胞缺乏患者当患者化疗后中性粒细胞计数低于0.5×10⁹/L且预计持续时间超过7天，可考虑预防性应用抗菌药物。一般选用口服氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星等。对于有严重基础疾病、既往有感染史或存在其他感染高危因素的患者，可考虑静脉应用抗菌药物。四、抗菌药物在血液内科的治疗性应用（一）发热伴粒细胞缺乏患者的抗菌治疗1.初始经验性治疗发热伴粒细胞缺乏是血液内科常见的危急情况，一旦出现，应立即进行血培养（至少2套），并在采血后尽快给予经验性抗菌治疗。经验性治疗方案应根据患者的病情严重程度、当地细菌耐药情况等因素综合考虑。对于低危患者（预计粒细胞缺乏持续时间小于7天、无严重基础疾病、生命体征平稳），可选用口服氟喹诺酮类联合阿莫西林/克拉维酸。对于高危患者，推荐静脉应用广谱抗菌药物，如第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等）、碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）。2.调整治疗方案如果患者在经验性治疗4872小时后仍持续发热，应重新评估病情，考虑更换抗菌药物或联合应用其他抗菌药物。同时，进一步寻找可能的感染源，进行相关检查（如胸部CT、腹部超声等）。如果血培养或其他标本培养结果回报有病原菌生长，应根据药敏结果调整抗菌药物。对于耐药菌感染，应选用敏感的抗菌药物进行治疗。（二）常见感染部位的抗菌治疗1.肺部感染病原菌：血液内科患者肺部感染的病原菌以革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）、革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）和真菌（如念珠菌、曲霉菌等）为主。治疗：根据病原菌种类选择合适的抗菌药物。对于革兰阴性菌感染，可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等；对于革兰阳性菌感染，可选用青霉素类、头孢菌素类、万古霉素或利奈唑胺等；对于真菌感染，可选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑或两性霉素B等。2.血流感染病原菌：血流感染的病原菌主要包括革兰阳性菌（如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等）、革兰阴性菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）和真菌（如念珠菌属）。治疗：一旦确诊血流感染，应立即给予经验性抗菌治疗，选用覆盖常见病原菌的广谱抗菌药物。待血培养结果回报后，根据药敏结果调整用药。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，应选用万古霉素、利奈唑胺等；对于产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性菌感染，应选用碳青霉烯类等。3.泌尿系统感染病原菌：泌尿系统感染的病原菌以大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌等。治疗：轻症患者可选用口服喹诺酮类、磺胺类等药物；重症患者或存在耐药菌感染时，可选用静脉应用的第三代头孢菌素、氨基糖苷类等。五、抗菌药物的联合应用（一）联合用药的指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。（二）联合用药的注意事项1.联合用药可能增加药物不良反应的发生风险，如氨基糖苷类与β内酰胺类联合应用时，可能增加肾毒性和耳毒性。因此，在联合用药时应密切观察患者的不良反应。2.联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免药物疗效降低或不良反应增加。例如，氯霉素、红霉素等抑菌剂与青霉素类等繁殖期杀菌剂合用时，可能减弱青霉素类的杀菌作用。六、抗菌药物的管理（一）建立抗菌药物管理制度医院应建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物合理应用的责任和管理措施。成立抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。（二）加强抗菌药物临床应用监测定期对抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、病原菌分布及耐药情况等。及时发现抗菌药物应用中存在的问题，并采取相应的干预措施。（三）开展抗菌药物合理应用培训加强对医务人员的抗菌药物合理应用培训，提高他