《养老机构老年人跌倒风险评估临床实践指南》

《养老机构老年人跌倒风险评估临床实践指南》老年人跌倒是养老机构常见的安全问题，可导致骨折、颅内出血等严重后果，甚至增加死亡率。科学规范的跌倒风险评估是预防跌倒的关键环节，需通过系统化、个体化的评估流程识别高风险因素，制定针对性干预策略。本指南基于循证医学证据，结合养老机构实际场景，明确评估对象、工具、流程及干预措施，指导临床实践。一、评估对象所有入住养老机构的老年人均需纳入跌倒风险评估范围，重点关注以下高风险人群：①近1年内有跌倒史者；②年龄≥80岁且合并2种及以上慢性疾病（如脑卒中、帕金森病、关节炎）；③使用助行器或轮椅者；④存在平衡或步态异常（如步幅缩小、步速减慢、站立不稳）；⑤视力或听力显著下降（矫正后视力＜0.3或听力障碍影响日常交流）；⑥服用高风险药物（包括镇静催眠药、抗精神病药、降压药、降糖药、利尿剂等）；⑦认知功能障碍（简易精神状态检查量表MMSE评分＜24分）；⑧营养不良（体重指数BMI＜18.5或6个月内体重下降＞5%）。二、评估工具选择根据评估目的和场景，推荐以下标准化工具组合使用，确保评估全面性与准确性：1.Morse跌倒评估量表（MFS）：适用于快速初筛。包含6个条目（跌倒史、二次诊断、使用助行器、静脉/肝素治疗、步态、精神状态），总分0125分。评分标准：≤24分为低风险，2550分为中风险，≥51分为高风险。该量表操作简便（完成时间＜5分钟），适合入住时及日常巡查的初步筛查。2.STRATIFY量表：侧重环境与行为因素评估。包含6个条目（跌倒史、活动能力、移动时需帮助、视觉障碍、精神状态、药物影响），总分06分。≥2分提示高风险。适用于结合环境评估时使用，可识别因环境适应不良或行为习惯导致的跌倒风险。3.Tinetti平衡与步态评估量表：用于详细评估运动功能。包括平衡测试（8项，如站位、转身、坐下）和步态测试（7项，如起步、步幅、步速），总分028分。≤19分提示平衡与步态显著异常，跌倒风险高。该量表需由经过培训的医护人员操作（完成时间约10分钟），适合初筛高风险者的深度评估。4.药物风险评估表：自定义工具，重点记录老年人当前使用的高风险药物类型、剂量及用药时间。需关注：①镇静催眠药（如地西泮、艾司唑仑）的使用频率（≥3次/周）；②抗精神病药（如奥氮平、利培酮）的起始剂量（＞常规剂量的1/2）；③降压药（如α受体阻滞剂、利尿剂）的用药时间（如睡前服用）；④降糖药（如胰岛素、磺脲类）的血糖波动情况（近1个月内发生低血糖≥2次）。三、评估流程（一）初始评估老年人入住48小时内完成，由责任护士主导，联合医生、康复治疗师参与。步骤如下：1.信息收集：通过询问老年人（或家属/原照护者）获取跌倒史、疾病史、用药史、日常活动能力（采用巴氏指数评定量表ADL评分）；测量身高、体重、血压（立位与卧位差值，收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg提示体位性低血压）；检查视力（使用标准对数视力表）、听力（耳语测试或音叉检查）。2.初筛工具应用：使用MFS量表进行评分，记录高风险条目（如“近1年跌倒史”“使用镇静药”）。3.分类处理：低风险（MFS≤24分）：纳入常规监测；中风险（2550分）：需进行环境评估（见下文）并制定基础干预措施；高风险（≥51分）：立即启动全面评估。（二）全面评估针对初筛高风险或存在以下情况者（如发生跌倒、病情变化、药物调整后），由多学科团队（医生、护士、康复师、心理师）在72小时内完成：1.生理功能评估：平衡与步态：使用Tinetti量表，重点观察站立时是否需扶物、行走时步宽是否异常（＞10cm）、转身是否需分步骤完成。肌力与关节活动度：通过徒手肌力测试（MMT）评估下肢肌群（股四头肌、腓肠肌）力量（≤3级提示显著无力）；检查髋关节、膝关节活动度（如屈膝＜90°影响坐下/站起）。感觉功能：通过棉签轻触测试浅感觉，音叉测试振动觉（踝部振动觉缺失提示周围神经病变）。2.环境风险评估：居住环境：检查地面（是否防滑、有无杂物）、照明（夜间照度≥100lux）、床栏（高度≥床沿50cm，两侧可升降）、床边距离（从床到卫生间的路径宽度≥80cm）。卫生间：扶手安装位置（墙面扶手高度90cm，马桶旁扶手高度75cm）、防滑垫（厚度≥1cm，边缘无卷起）、浴凳（高度与马桶齐平，有靠背）。公共区域：走廊扶手（连续安装，高度90cm）、台阶（高度≤15cm，边缘有警示条）、电梯按钮（高度≤120cm）。3.心理社会因素评估：认知状态：使用MMSE量表评估，重点关注定向力（时间、地点）、执行力（如“画钟测试”）；认知障碍者需评估其对跌倒风险的认知（如“是否知道自己容易摔倒”）。心理状态：通过老年抑郁量表（GDS15）筛查抑郁情绪（≥5分提示抑郁），观察是否因恐惧跌倒而减少活动（如“不敢独自行走”）。社会支持：了解家属参与度（如每周探视频率）、照护者数量（失能老人照护比≤1:4）。（三）动态评估根据风险等级调整评估频率：低风险者每月1次；中风险者每2周1次；高风险者每周1次，病情变化（如感染、手术）或药物调整后24小时内重新评估。评估内容包括：①近期是否发生跌倒（记录时间、地点、跌倒时活动、受伤情况）；②干预措施依从性（如是否按计划进行锻炼、是否正确使用助行器）；③生理指标变化（如血压、血糖控制情况）；④环境改进效果（如防滑垫是否移位、扶手是否松动）。四、干预措施基于评估结果，制定“一人一策”干预方案，重点针对高风险因素进行干预：（一）环境干预1.高风险者居住环境调整：床头悬挂“防跌倒”标识；床边放置防滑拖鞋（鞋底纹路深度≥2mm）；夜间开启地灯（照度5080lux）；移除床周1米内的障碍物（如椅子、电线）。2.卫生间改造：安装扶手（马桶两侧及墙面）；淋浴区使用防滑地砖（摩擦系数≥0.6）；提供坐式淋浴凳（承重≥100kg）；地面设置“小心地滑”提示牌（高度1.5m，字体大小≥5cm）。3.公共区域管理：走廊扶手每2周检查1次稳固性；台阶边缘每季度重新涂刷警示漆；雨雪天气时，入口处铺设吸水地垫（厚度≤2cm），每小时清洁1次。（二）生理功能干预1.运动训练：高风险者由康复治疗师制定个性化锻炼计划，包括：平衡训练：站立位单腿支撑（每次10秒，每日3组）、脚尖对脚跟走直线（每次10步，每日2组）；肌力训练：坐姿抬腿（膝关节伸直，抬腿至45°，每组15次，每日2组）、靠墙静蹲（膝关节90°，持续30秒，每日3组）；步态训练：使用助行器时保持身体直立，步幅控制在3040cm，避免急停或转身；训练频率：每周5次，每次30分钟，训练时需有照护者陪同。2.药物管理：医生与药师联合审查高风险药物，遵循“最小有效剂量”原则：镇静催眠药：优先选择短效药物（如唑吡坦），剂量减半（如地西泮从5mg减至2.5mg），避免长期使用（连续使用≤4周）；降压药：避免睡前服用α受体阻滞剂（如特拉唑嗪），调整利尿剂使用时间（上午10点前服用）；降糖药：对易发生低血糖者，调整饮食与用药时间（如胰岛素注射后30分钟内进食），监测餐后2小时血糖（目标值4.410mmol/L）。3.慢性病管理：脑卒中后遗症者：重点训练患侧下肢负重能力（使用平衡垫），佩戴踝足矫形器（AFO）改善足下垂；帕金森病患者：采用“提示步行法”（地面贴标记线，步频100步/分钟），避免突然启动或停止；关节炎患者：使用非甾体抗炎药控制疼痛（如布洛芬，餐后服用），关节肿胀时减少爬楼梯活动。（三）心理与社会干预1.认知教育：通过图文手册、视频演示（时长≤10分钟）向老年人讲解跌倒的危害及预防方法，重点教授“三步起身法”（平躺→静坐30秒→站立30秒）；认知障碍者采用重复强化（每日1次，连续7天），联合照护者共同参与学习。2.心理支持：对恐惧跌倒的老年人，鼓励其参与低强度团体活动（如手工、音乐疗法），逐步增加活动信心；抑郁情绪者（GDS≥5分）转介至心理科，必要时短期使用抗抑郁药（如舍曲林，起始剂量25mg/d）。3.照护者培训：每月开展1次防跌倒专题培训，内容包括：正确使用转移技巧（如使用转移板）、观察跌倒先兆（如站立时摇晃、步态突然变慢）、应急处理（跌倒后不要立即扶起，先检查意识与受伤情况）。五、评估质量控制1.人员资质：参与评估的护士需完成4学时防跌倒培训（内容包括评估工具使用、干预措施实施），考核合格后方可独立操作；医生、康复师需熟悉评估流程，定期参与多学科讨论（每月1次）。2.记录规范：使用电子病历系统记录评估结果（包括量