老龄化基层医疗的医养结合模式选择的实证研究

老龄化基层医疗的医养结合模式选择的实证研究演讲人04/研究设计与方法03/理论基础与文献综述02/研究背景与问题提出01/老龄化基层医疗的医养结合模式选择的实证研究06/医养结合模式选择的影响因素实证分析05/基层医养结合模式现状与类型学分析08/研究结论与展望07/模式效果评估与适配性优化路径目录01老龄化基层医疗的医养结合模式选择的实证研究02研究背景与问题提出研究背景与问题提出我国正经历着全球规模最大、速度最快的老龄化进程。截至2022年底，60岁及以上人口达2.97亿，占总人口的21.1%；其中65岁及以上人口达2.17亿，占比15.4%，且高龄化、空巢化特征显著（《中国老龄事业发展报告（2023）》）。与此同时，基层医疗作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着约70%的门诊服务和90%的基本公共卫生服务，却长期面临资源不足、服务能力薄弱、供需结构失衡等问题——老年人群慢性病患病率高达58.8%，失能半失能老人超4000万，而基层医疗机构全科医生仅占执业总数的19.5%，老年专科服务供给严重滞后。在此背景下，“医养结合”作为整合医疗资源与养老服务的新型模式，成为破解老龄化基层医疗困境的核心路径，但其模式选择需兼顾基层实际、老年需求与可持续发展逻辑。研究背景与问题提出然而，当前基层医养结合实践存在“模式同质化”“适配性不足”“可持续性差”等突出问题：部分地区盲目复制“机构嵌入型”模式，导致资源闲置；社区居家医养结合服务“碎片化”，缺乏连续性；智慧医养平台因数据孤岛、操作复杂难以落地。究其根源，在于对“不同老年群体需求差异”“基层资源禀赋约束”“政策支持体系”等关键因素的系统分析不足，尚未形成科学的模式选择框架。基于此，本研究通过实证方法，探究老龄化基层医疗中医养结合模式的选择逻辑、影响因素及优化路径，为构建“分层分类、精准适配”的基层医养结合体系提供理论支撑与实践参考。03理论基础与文献综述核心概念界定11.医养结合：指通过整合医疗资源与养老服务，为老年人提供“预防-治疗-康复-护理-安宁疗护”一体化连续性服务的模式。其核心突破传统“医养分离”壁垒，强调医疗与养老服务的协同性。22.基层医疗的医养结合：以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构为服务主体，依托其贴近社区、覆盖广泛的优势，为区域内老年人提供基础医疗、慢性病管理、居家照护、健康监测等服务的整合模式。33.模式选择：基于需求、资源、政策等多维约束，对“服务内容提供方式”“服务主体组合形式”“服务场景布局”等要素的优化决策过程，是动态适配与系统权衡的结果。理论基础1.健康老龄化理论（WorldHealthOrganization,2002）：强调通过健康促进、疾病预防与康复护理，维持老年群体生理、心理及社会功能的最佳状态。基层医养结合需以“功能维护”为核心，而非单纯疾病治疗，这决定了模式设计需涵盖生活照料、康复训练、社会参与等多元服务。2.整合照护理论（IntegratedCareTheory）：主张打破不同服务提供者间的壁垒，通过“信息共享、协同服务、责任共担”提升服务连续性。基层医养结合需整合基层医疗机构、养老机构、家庭照护者等主体，构建“多元协同”的服务网络。3.基层医疗守门人理论（GatekeeperTheory）：基层医疗机构作为健康“守门人”，需承担首诊、转诊、健康管理等功能。医养结合模式需强化基层的“健康枢纽”作用，实现“小病在社区、大病转医院、康复回社区”的分级诊疗闭环。010302国内外研究现状1.国际经验：日本“社区综合照护体系”以地域包括支援中心为核心，统筹医疗、护理、预防、生活支援服务，强调“在熟悉的场所养老”；德国“长期护理保险”制度通过强制保险保障医养结合资金来源，服务模式以居家和社区照护为主（占70%以上）；美国PACE（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly）模式通过整合医疗与养老服务，为失能老人提供日间照料、健康监测等一站式服务，有效降低住院率。这些经验表明，医养结合模式需与本土医疗制度、养老文化深度适配。2.国内研究进展：国内学者对医养结合模式进行了多维度探索，如孟习轩（2021）将其分为“机构嵌入型”“社区居家型”“智慧平台型”三类；刘远立等（2022）指出基层医养结合的关键瓶颈是“人才短缺”与“支付能力不足”。但现有研究存在三方面不足：一是实证数据支撑不足，多基于理论推演或小范围案例；二是缺乏对不同老年群体需求差异的细分分析；三是对模式选择的影响因素系统性研究较少。研究空白与本研究创新点基于文献梳理，本研究旨在填补以下空白：一是构建“需求-资源-政策”三维分析框架，系统探究基层医养结合模式选择的关键影响因素；二是通过大样本实证数据，揭示不同老年群体（如失能、半失能、健康老人）与不同资源禀赋地区（城市、农村）的模式适配规律；三是提出基于基层实际的“分层分类”模式选择路径，为政策制定提供精准参考。04研究设计与方法研究对象与抽样策略1.研究对象：选取我国东、中、西部6个省份（江苏、山东、河南、四川、陕西、甘肃）的12个县（区）作为研究区域，覆盖“经济发达-中等发展-欠发达”梯度；研究对象包括：①基层医养结合服务提供者（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医养结合机构）；②服务接受者（60岁及以上常住老年人）；③政策制定者（卫生健康委员会、民政局相关负责人）。2.抽样方法：采用多阶段分层随机抽样——第一阶段选取6个省份，第二阶段每个省份选取2个县（区），第三阶段每个县（区）随机抽取3-5家基层医疗机构，第四阶段在机构服务覆盖范围内随机抽取老年人作为样本。最终纳入基层医疗机构36家，老年人有效问卷1802份，深度访谈对象48人（包括机构管理者、医护人员、老人及家属）。数据收集方法1.问卷调查：-机构问卷：内容包括机构基本情况（床位数、医护人员数量、设备配置）、医养结合服务内容（医疗服务项、养老服务项、服务频率）、运营状况（收入结构、政府补贴、盈利情况）、面临困难（人才、资金、政策等）共42个条目。-老年人问卷：内容包括人口学特征（年龄、性别、文化程度、经济状况）、健康状况（慢性病数量、ADL/IADL评分、失能程度）、医养结合服务需求（服务类型偏好、可接受费用、支付方式）、对现有服务的满意度（服务质量、可及性、连续性）共56个条目，采用Likert5级评分法。数据收集方法2.深度访谈：对机构管理者、医护人员、老人及家属进行半结构化访谈，访谈提纲包括：“您认为当前基层医养结合模式的主要优势是什么？”“模式选择过程中面临的最大困难是什么？”“您理想中的医养结合服务应具备哪些特征？”等，每次访谈时长40-60分钟，经受访者同意后录音，转录为文本用于质性分析。3.实地观察：选取6家典型基层医疗机构（城市社区卫生服务中心3家、农村乡镇卫生院3家），参与其医养结合服务流程（如上门巡诊、健康讲座、康复训练），记录服务场景、人员互动、资源使用等情况，形成观察日志。变量选取与测量通过问卷询问“您当前接受的医养结合服务主要属于哪种类型”，并观察记录进行验证。-社区居家型：以基层医疗机构为枢纽，通过家庭医生签约、上门服务、社区日间照料中心等形式，为居家老人提供医养服务；1.因变量：医养结合模式选择，根据服务场景、主体组合、技术赋能等维度，划分为三类：-智慧平台型：依托互联网、物联网技术，构建健康监测、远程问诊、紧急呼叫等智慧服务平台，整合线上线下服务。-机构嵌入型：基层医疗机构内设养老床位，提供“医疗+养老”一体化服务（如社区卫生养老院）；变量选取与测量2.自变量：-需求侧因素：老年人健康状况（慢性病数量、失能程度）、家庭支持（子女照护时间、经济支持）、服务偏好（对医疗/养老服务的侧重程度）；-供给侧因素：基层医疗资源（医护人员数量、设备配置、医保定点资质）、养老服务资源（周边养老机构数量、社区照料设施覆盖率）、人才队伍（全科医生、老年专科护士、护理员数量）；-环境侧因素：政策支持（医保报销比例、专项补贴、土地规划）、区域经济水平（人均GDP、居民人均可支配收入）、社会文化（传统养老观念、社区互助氛围）。3.控制变量：老年人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住方式（独居/与家人同住）等。数据分析方法1.定量分析：采用SPSS26.0和Stata17.0进行数据处理。-描述性统计：分析样本的基本特征、医养结合模式分布现状；-卡方检验、方差分析：比较不同特征老年人（如健康/失能、城市/农村）在模式选择上的差异；-Logistic回归分析：探究需求侧、供给侧、环境侧因素对模式选择的影响程度及显著性，以“机构嵌入型”为参照组，分析选择“社区居家型”“智慧平台型”的概率。2.质性分析：采用NVivo12.0对访谈文本进行编码，通过开放式编码提取初始概念（如“费用高”“服务不连续”“操作复杂”），轴心编码归纳范畴（如“经济约束”“服务协同不足”“技术适配性差”），选择性编码提炼核心主题（如“模式选择的核心矛盾是需求与资源的适配”）。数据分析方法3.混合方法整合：通过“三角验证”将定量结果与质性发现相互印证，例如定量分析显示“失能老人更倾向机构嵌入型”，质性访谈中一位失能老人家属提到“居家照护太累，医疗急救不及时，还是医院有保障”，增强结论的可信度。05基层医养结合模式现状与类型学分析基层医养结合模式现状与类型学分析基于1802份老年人问卷和36家机构问卷数据，当前基层医养结合模式呈现“三分天下”的格局，但各类模式的运行特征、服务内容及适用场景存在显著差异。机构嵌入型：“医疗+养老”一体化，但资源依赖性强1.运行特征：基层医疗机构通过内设养老床位或与养老机构合作，实现“同一场所、两套服务”。数据显示，36家基层医疗机构中，28家（77.8%）开展了机构嵌入型服务，平均每机构设养老床位35张，其中80%的床位用于接收失能半失能老人。2.服务内容：以“基本医疗+生活照料+康复护理”为核心——每日2次巡诊、慢性病用药管理、压疮护理、肢体康复训练等；部分机构还提供文化娱乐、心理疏导服务，但占比不足30%。3.优势与局限：-优势：医疗资源与养老资源“零距离”，老人突发疾病可及时救治，家属照护压力较小；调研中，失能老人家属对该模式的满意度达72.3%。-局限：运营成本高（每床年均成本约3.5万元），政府补贴平均仅覆盖40%的成本，导致机构盈利困难；同时，床位有限（平均入住率68.5%），难以满足大规模需求。社区居家型：“基层枢纽+网络覆盖”，但服务碎片化1.运行特征：以家庭医生签约服务为纽带，整合基层医疗机构、社区日间照料中心、家政公司等资源，为居家老人提供“上门服务+社区站点+转诊通道”三位一体服务。数据显示，接受该模式的老年人占53.6%，其中城市地区（61.2%）高于农村地区（41.3%）。2.服务内容：-上门服务：每周1-2次健康监测（血压、血糖）、慢性病用药指导、康复护理；-社区站点：日间照料（助餐、助浴）、健康讲座、文娱活动；-转诊通道：与上级医院建立绿色通道，实现“基层首诊-双向转诊”。社区居家型：“基层枢纽+网络覆盖”，但服务碎片化3.优势与局限：-优势：符合“居家养老”的主流需求（85.6%的老年人表示“愿意在家中养老”），服务成本较低（人均年服务成本约1.2万元），覆盖范围广；-局限：服务连续性不足——调研显示，仅43.2%的老人能享受“每周固定医生上门”，原因包括“医护人员不足”“跨部门协调困难”；同时，农村地区服务半径大（平均服务半径5公里以上），紧急响应时间较长（平均40分钟）。智慧平台型：“技术赋能+效率提升”，但落地难度大1.运行特征：通过智能穿戴设备（手环、血压仪）、健康APP、远程问诊平台，实现老人健康数据实时监测、异常预警、在线咨询。数据显示，仅18.6%的老年人使用该模式，但呈快速增长趋势（较2021年增长12.4个百分点）。2.服务内容：-健康监测：实时采集心率、血压、血氧、睡眠数据，同步至家庭医生终端；-远程服务：在线问诊、用药咨询、康复指导视频；-紧急救助：一键呼叫，联动社区急救中心。智慧平台型：“技术赋能+效率提升”，但落地难度大3.优势与局限：-优势：服务效率高，可同时覆盖上千名老人，数据共享便于精准健康管理；-局限：技术适配性差——农村地区老年人智能设备使用率仅32.7%（主要因为“操作复杂”“不会用”）；平台数据与医疗机构、养老机构未完全打通，形成“信息孤岛”；同时，基层医疗机构信息化能力薄弱（仅28.6%的机构具备完善的数据分析系统）。06医养结合模式选择的影响因素实证分析医养结合模式选择的影响因素实证分析通过Logistic回归模型和质性访谈，本研究揭示了需求侧、供给侧、环境侧三大类因素对医养结合模式选择的影响机制，结果如表1所示（以“机构嵌入型”为参照组）。需求侧因素：老年群体特征决定模式适配方向1.健康状况是核心驱动变量：-失能程度：ADL评分≥60分（重度失能）的老人选择“机构嵌入型”的概率是ADL评分<40分（轻度失能）老人的3.82倍（OR=3.82，P<0.01），质性访谈中一位重度失能老人表示：“自己动不了，家里也没人照顾，住进来（机构）才有医生天天看着。”-慢性病数量：患有3种及以上慢性病的老人选择“机构嵌入型”的概率增加1.67倍（OR=1.67，P<0.05），因为需要更频繁的医疗服务。-认知功能：MMSE评分<24分（认知障碍）的老人对“智慧平台型”的接受度较低（OR=0.43，P<0.05），因其难以操作智能设备。需求侧因素：老年群体特征决定模式适配方向2.家庭支持影响服务场景选择：-子女每周照护时间＜10小时的老人选择“机构嵌入型”的概率是＞20小时老人的2.15倍（OR=2.15，P<0.01），因为家庭照护资源不足；-家庭月收入＜3000元的老人更倾向“社区居家型”（OR=1.78，P<0.05），因机构嵌入型费用较高（月均费用约2500元，高于社区居家型1200元）。供给侧因素：基层资源禀赋决定模式可行性1.医疗资源水平决定服务能力：-基层医疗机构拥有老年专科护士数量≥5家的机构，开展“机构嵌入型”的概率是＜2家的4.36倍（OR=4.36，P<0.01），因为专业人才是提供高质量医疗照护的基础；-医保定点资质的机构更易开展“社区居家型”服务（OR=2.63，P<0.01），因医保报销可降低老人支付压力。2.养老服务资源影响服务整合度：-周边社区日间照料中心数量≥3家的地区，老人选择“社区居家型”的概率增加1.92倍（OR=1.92，P<0.01），因为“社区站点+上门服务”的协同网络更完善；供给侧因素：基层资源禀赋决定模式可行性-农村地区养老机构数量少（平均每个乡镇0.8家），导致“机构嵌入型”资源不足，农村老人更依赖“社区居家型”（占比41.3%）。环境侧因素：政策与经济条件提供外部支撑1.政策支持是关键保障：-政府专项补贴≥50万元/年的机构，开展“机构嵌入型”的概率是＜20万元的3.17倍（OR=3.17，P<0.01），因补贴可覆盖部分运营成本；-医保报销比例提高10个百分点（如上门护理报销比例从30%提高到40%），老人选择“社区居家型”的概率增加1.53倍（OR=1.53，P<0.05）。2.区域经济水平影响模式普及：-人均GDP＞8万元的城市地区，老人选择“智慧平台型”的概率是＜4万元地区的2.81倍（OR=2.81，P<0.01），因为经济发达地区智能设备渗透率高、信息化基础设施完善；-社区互助氛围浓厚的地区（如“时间银行”项目覆盖的社区），“社区居家型”服务满意度提升18.6%，因社会参与增强了老人的归属感。07模式效果评估与适配性优化路径不同模式的服务效果比较基于服务可及性、健康改善、经济可持续性三个维度，对三类模式进行效果评估（表2），结果显示：-机构嵌入型：在“健康改善率”（慢性病控制率提升22.3%、压疮发生率下降35.6%）和“家属满意度”（82.4%）上表现最优，但“人均服务成本”最高（3.5万元/年），适合重度失能、医疗需求高的老人；-社区居家型：“服务覆盖率”（87.2%）和“成本效益比”（1:2.3，即每投入1元产生2.3元社会效益）最优，适合轻度失能、居家意愿强的老人；-智慧平台型：“服务效率”（单医生可服务500名老人）和“数据价值”（健康管理精准度提升31.2%）突出，但“使用门槛”较高，适合健康状况稳定、具备智能设备使用能力的老人。分层分类的模式选择优化路径基于“需求-资源”适配原则，构建“分层分类”的基层医养结合模式选择框架（图1）：1.按老年群体分层：-重度失能/医疗依赖型：优先选择“机构嵌入型”，基层医疗机构内设康复护理单元，整合医疗、护理、养老资源，提供24小时连续照护；-轻度失能/居家照护型：选择“社区居家型”，以家庭医生签约为核心，构建“上门服务+社区站点+志愿者互助”网络；-健康稳定/预防保健型：选择“智慧平台型”，通过智能监测和健康干预，实现“未病先防、小病早治”。分层分类的模式选择优化路径2.按区域资源禀赋分类：-城市发达地区：推动“智慧平台型+社区居家型”融合，依托基层医疗机构搭建区域医养信息平台，整合医院、社区、家庭数据资源；-农村欠发达地区：以“社区居家型”为主，通过“乡镇卫生院+村卫生室+互助养老点”三级网络，解决服务“最后一公里”问题；-城乡结合部：探索“机构嵌入型+社区居家型”联动，机构提供短期托养和康复服务，社区负责长期居家照护。政策保障与实施建议1.完善支付保障体系：-扩大长期护理保险试点，将社区居家照护、智慧平台服务纳入支付范围，建立“基础包+个性化包”的报销目录；-对机构嵌入型医养结合机构给予运营补贴，补贴标准与“服务质量+满意度”挂钩，避免“重建设轻运营”。2.强化基层人才队伍建设：-实施“老年健康人才专项计划”，在基层医疗机构增设老年专科护士、康复治疗师岗位，薪酬待遇向艰苦地区倾斜；-开展“家庭医生+养老护理员”复合型人才培训，培训合格者给予专项津贴。政策保障与实施建议3.推动资源整合与技术创新：-建立“医养结合资源信息平台”，整合基层医疗机构、养老机构、家政公司资源，实现“需求-服务”精准匹配；-开发“适老化”智慧设备，如语音手环、一键呼叫终端，简化操作流程，在农村地区推广“智能设备+志愿者协助”模式。4.构建多元协同治理机制：-卫健、民政、医保部门建立联席会议制度，统一医养结合服务标准、补贴政策、评估体系；-鼓励社会组织、企业参与，通过政府购买服务、PPP模式引入社会资本，提升服务供给效率。08研究结论与展望核心结论本研究通过实证分析，得出以下核心结论：1.模式选择