《急诊心跳呼吸骤停复苏后管理指南(2025版)》

《急诊心跳呼吸骤停复苏后管理指南(2025版)》一、引言心跳呼吸骤停（cardiacarrest，CA）是临床最危急的情况之一，尽管近年来心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）技术有所进步，但CA患者的总体预后仍然较差。复苏后综合征（postcardiacarrestsyndrome，PCAS）是CA患者自主循环恢复（returnofspontaneouscirculation，ROSC）后出现的一系列病理生理改变，包括脑损伤、心肌功能障碍、全身缺血再灌注损伤和持续的致CA病因等，严重影响患者的生存率和生活质量。制定旨在为急诊医护人员提供全面、科学、规范的复苏后管理策略，以改善CA患者的预后。二、复苏后初始评估（一）生命体征监测ROSC后应立即进行持续的生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率、体温和血氧饱和度等。持续心电监护有助于及时发现心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，并采取相应的治疗措施。无创血压监测应每515分钟记录一次，有创动脉血压监测能更准确地反映血压变化，适用于血流动力学不稳定的患者。呼吸频率和节律的变化可提示呼吸功能障碍，血氧饱和度监测可及时发现低氧血症。（二）神经系统评估1.意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）评估患者的意识水平，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。GCS评分越低，提示意识障碍越严重。2.瞳孔检查：观察瞳孔的大小、形状、对光反射等。双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失提示严重的脑损伤，但应排除使用散瞳药物等因素的影响。3.神经反射检查：检查角膜反射、吞咽反射、腱反射等，有助于判断神经系统的功能状态。（三）实验室检查1.血气分析：了解患者的酸碱平衡、氧合和通气状态。ROSC后常见的酸碱平衡紊乱包括代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，应根据血气结果及时调整治疗方案。2.血常规：评估患者的血红蛋白水平、白细胞计数和血小板计数等。贫血可能导致组织缺氧，感染时白细胞计数可升高。3.生化检查：检测肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）和血糖等。高血糖和低血糖均可加重脑损伤，应将血糖控制在合理范围。4.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，以评估患者的凝血状态，指导抗凝和止血治疗。（四）影像学检查1.胸部X线：了解肺部情况，如有无肺水肿、气胸等并发症。2.头部CT：对于昏迷患者，应尽早进行头部CT检查，以排除颅内出血、脑梗死等病变。三、呼吸管理（一）氧疗ROSC后应给予高浓度吸氧，以纠正低氧血症。根据患者的氧合情况调整吸氧浓度，维持血氧饱和度在94%98%。对于存在呼吸功能障碍的患者，可采用面罩吸氧、鼻导管吸氧或机械通气等方式。（二）机械通气1.适应证：对于自主呼吸微弱或消失、严重低氧血症或高碳酸血症、呼吸肌疲劳等患者，应及时进行机械通气。2.通气模式选择：常用的通气模式包括控制通气（CMV）、辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）等。应根据患者的病情和呼吸功能状态选择合适的通气模式。3.参数设置：潮气量一般设置为68ml/kg理想体重，呼吸频率1220次/分，吸呼比为1:1.51:2。根据血气分析结果调整通气参数，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在3545mmHg。（三）气道管理1.气管插管：对于需要长时间机械通气或气道保护能力差的患者，应尽早进行气管插管。气管插管时应注意操作规范，避免损伤气道。2.气管切开：对于预计需要长时间机械通气的患者，可考虑行气管切开。气管切开可减少气道阻力，便于气道护理和吸痰。3.气道湿化和吸痰：保持气道湿化，防止痰液干结。定期进行吸痰，清除气道内的分泌物，保持气道通畅。四、循环管理（一）血流动力学监测1.有创动脉血压监测：对于血流动力学不稳定的患者，应进行有创动脉血压监测，以实时准确地监测血压变化。2.中心静脉压监测：通过中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），了解患者的血容量和右心功能状态。CVP的正常范围为512cmH₂O。3.肺动脉导管监测：对于严重心力衰竭或休克患者，可考虑使用肺动脉导管监测肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数，以指导液体治疗和血管活性药物的使用。（二）液体复苏1.复苏液体选择：常用的复苏液体包括晶体液和胶体液。晶体液如生理盐水、乳酸林格液等，价格便宜，可快速补充血容量，但维持时间较短。胶体液如羟乙基淀粉、白蛋白等，能更好地维持血浆胶体渗透压，但价格相对较高。2.液体复苏目标：根据患者的血流动力学指标和尿量等调整液体输入量。一般情况下，应使CVP维持在812cmH₂O，平均动脉压（MAP）维持在6590mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h）。（三）血管活性药物的使用1.多巴胺：具有兴奋α、β和多巴胺受体的作用，小剂量（＜5μg/（kg·min））主要兴奋多巴胺受体，可扩张肾血管，增加肾血流量；中等剂量（510μg/（kg·min））主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量；大剂量（＞10μg/（kg·min））主要兴奋α受体，可收缩血管，升高血压。2.去甲肾上腺素：主要兴奋α受体，具有强烈的血管收缩作用，可用于治疗低血压和休克。起始剂量一般为0.050.1μg/（kg·min），根据血压调整剂量。3.肾上腺素：具有兴奋α和β受体的作用，可增加心肌收缩力、提高心率和升高血压。适用于心脏骤停复苏后低血压和严重心动过缓患者。（四）心律失常的处理1.室性心律失常：对于室性心动过速或心室颤动，应立即进行电除颤。同时，可使用抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因等。2.室上性心律失常：对于房性心动过速、心房颤动等室上性心律失常，可根据患者的病情选择药物治疗或电复律。常用的药物包括维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等。3.缓慢性心律失常：对于严重的缓慢性心律失常，如三度房室传导阻滞，可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率。必要时可进行临时心脏起搏。五、体温管理（一）目标体温管理ROSC后推荐进行目标体温管理（targetedtemperaturemanagement，TTM），将体温控制在3236℃，持续24小时。TTM可减轻脑损伤，改善患者的神经功能预后。（二）降温方法1.物理降温：常用的物理降温方法包括冰袋降温、冰帽降温、温水擦浴等。冰袋可放置在患者的颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，冰帽可降低头部温度，保护脑组织。2.药物降温：可使用解热镇痛药如对乙酰氨基酚等辅助降温。对于高热患者，可使用冬眠合剂进行人工冬眠，降低机体代谢率和耗氧量。（三）复温方法TTM结束后，应缓慢复温，复温速度不宜过快，一般每小时升温0.250.5℃，直至体温恢复正常。过快复温可能导致脑水肿和心律失常等并发症。六、神经系统保护（一）血糖控制高血糖和低血糖均可加重脑损伤，应将血糖控制在7.810.0mmol/L。可通过静脉输注胰岛素或口服降糖药物等方式控制血糖。（二）脑保护药物的使用1.神经节苷脂：具有促进神经细胞修复和再生的作用，可减轻脑损伤。2.依达拉奉：是一种自由基清除剂，可减轻脑缺血再灌注损伤。3.醒脑静：具有开窍醒脑、清热解毒的作用，可改善脑功能。（三）高压氧治疗高压氧治疗可提高血氧分压，增加脑组织的氧含量，促进神经细胞的修复和再生。对于昏迷患者，可在病情稳定后尽早进行高压氧治疗。七、肾脏保护（一）维持有效循环血量保证肾脏的灌注，维持尿量＞0.5ml/（kg·h）。对于少尿或无尿患者，应积极寻找原因，如血容量不足、急性肾损伤等，并采取相应的治疗措施。（二）避免使用肾毒性药物尽量避免使用氨基糖苷类抗生素、造影剂等肾毒性药物。如需使用，应密切监测肾功能。（三）急性肾损伤的处理对于确诊为急性肾损伤的患者，应根据病情采取相应的治疗措施，如限制液体入量、纠正电解质紊乱、进行肾脏替代治疗等。肾脏替代治疗包括血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。八、营养支持（一）营养评估ROSC后应尽早对患者进行营养评估，包括患者的体重、身高、BMI、血清白蛋白水平等。根据患者的营养状况制定合理的营养支持方案。（二）营养支持途径1.肠内营养：对于胃肠功能正常的患者，应首选肠内营养。肠内营养可提供全面的营养物质，维持肠道黏膜的完整性，减少感染并发症的发生。可通过鼻胃管、鼻空肠管等途径进行肠内营养。2.肠外营养：对于胃肠功能障碍或不能耐受肠内营养的患者，可采用肠外营养。肠外营养应提供足够的热量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养物质。（三）营养支持的时机和剂量ROSC后应尽早开始营养支持，一般在2448小时内开始。营养支持的剂量应根据患者的病情和营养状况进行调整，一般每日提供热量2530kcal/kg。九、感染预防和控制（一）严格遵守无菌操作原则在进行各种操作时，如气管插管、中心静脉穿刺、导尿等，应严格遵守无菌操作原则，避免感染。（二）加强病房管理保持病房环境清洁卫生，定期进行空气消毒和物体表面消毒。限制探视人员，减少交叉感染的机会。（三）合理使用抗生素对于怀疑或确诊感染的患者，应及时进行病原学检查，并根据药敏试验结果合理使用抗生素。避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生。（四）加强患者的基础护理定期为患者翻身、拍背，防止肺部感染；保持口腔清洁，防止口腔感染；定期更换导尿管和中心静脉导管，防止泌尿系统感染和导管相关感染。十、康复治疗（一）早期康复介入在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。早期康复治疗可促进神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量。（二）康复治疗方法1.物理治疗：包括运动