卫生院医保管理规范制度

PAGE卫生院医保管理规范制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院接受医保服务的参保人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保管理工作。2.合理性原则：医疗服务行为应符合临床诊疗规范和医学伦理要求，确保医疗质量，合理使用医保基金。3.真实性原则：医疗文书、费用结算等信息应真实、准确、完整，不得弄虚作假。4.便民性原则：优化服务流程，提高服务效率，为参保人员提供便捷、高效的医保服务。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责医保管理日常工作。具体职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，组织实施本卫生院医保管理制度。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈医保管理工作中存在的问题。3.对医保服务行为进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，及时发现和纠正违规行为。4.负责医保信息系统的管理维护，确保医保信息准确、及时传输。5.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治，合理用药，合理收费，确保医疗质量和医保基金安全。及时准确上传医保信息，配合医保管理部门做好医保管理工作。2.药房：严格执行医保药品目录，做好药品采购、储存、发放等工作，确保药品质量和供应。按照医保规定进行医保报销药品划价、收费，不得超医保限定支付范围用药。3.收费室：负责医保费用的结算工作，严格按照医保政策和收费标准进行收费，确保收费准确无误。做好医保报销费用的审核和结算，及时与医保经办机构进行费用清算。4.信息科：负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保医保信息系统的正常运行。及时准确上传医保数据，保障医保信息安全。配合医保管理部门做好医保信息统计分析工作。三、医保服务管理（一）参保人员就医管理1.参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，卫生院工作人员应认真核对参保人员身份信息，确保就医人员与医保信息一致。2.为参保人员提供就医指引，引导参保人员合理就诊，优先使用医保目录内药品和诊疗项目。3.严格执行首诊负责制，对参保人员的病情进行认真诊断和治疗，不得推诿、拒诊参保患者。（二）诊疗服务规范1.临床医生应严格按照临床诊疗规范开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度医疗，不得分解住院、挂床住院。2.严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得拖延出院时间。3.加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。（三）医保目录管理1.严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，不得擅自扩大或缩小医保报销范围。2.定期对医保目录内药品和诊疗项目的使用情况进行统计分析，合理控制医保目录外药品和诊疗项目的使用比例。3.对于医保目录调整的药品和诊疗项目，应及时组织工作人员进行培训学习，确保准确执行新的医保政策。（四）医疗文书管理1.医疗文书应书写规范、完整、准确，如实记录患者病情、诊疗过程、用药情况等信息。2.严格按照医保要求填写医疗文书中的医保相关项目，确保医保报销信息准确无误。3.医疗文书应妥善保管，以备医保部门检查和审核。四、医保费用结算管理（一）费用结算流程1.参保人员就医结束后，收费室应按照医保政策和收费标准进行费用结算，收取参保人员个人应负担的费用。2.对符合医保报销范围的费用，收费室应及时进行医保报销结算，打印医保结算清单，并将相关信息上传至医保信息系统。3.卫生院定期与医保经办机构进行费用清算，按照医保经办机构的要求提供相关资料，办理医保费用结算手续。（二）费用审核与支付1.医保管理办公室负责对医保费用结算情况进行审核，重点审核医疗服务行为的合规性、费用的合理性、医保报销范围的准确性等。2.对审核中发现的问题，应及时与相关科室沟通核实，并督促整改。对于违规费用，医保管理办公室有权不予支付，并按照规定进行处理。3.医保经办机构对卫生院上报的医保费用进行审核后，按照规定将医保报销费用拨付至卫生院账户。卫生院应及时核对医保报销费用到账情况，确保医保基金及时足额支付。五、医保监督检查与考核（一）内部监督检查1.医保管理办公室定期对各科室医保服务行为进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算情况等。2.建立医保巡查制度，不定期对临床科室、药房、收费室等重点部门进行巡查，及时发现和纠正医保管理工作中存在的问题。3.设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界对医保违规行为的举报投诉。对举报投诉事项应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。（二）考核评价1.建立医保工作考核评价制度，对各科室医保管理工作进行量化考核评价。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、参保人员满意度等。2.考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励；对医保管理工作不力、存在违规行为的科室和个人进行批评教育，并按照规定进行处罚。（三）违规处理1.对于违反医保政策和本卫生院医保管理制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处理。处理方式包括警告、通报批评、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等。2.对于骗取医保基金的行为，一经查实，除追回骗取的医保基金外，将按照国家法律法规的规定严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、医保政策培训与宣传（一）培训计划1.制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括国家医保政策法规、医保服务规范、医保信息系统操作等。3.培训对象包括卫生院全体工作人员、新入职员工、实习进修人员等。（二）培训实施1.定期组织开展医保政策培训活动，可采用集中培训、专题讲座、在线学习等多种方式进行。2.邀请医保经办机构的专家进行授课，提高培训的专业性和权威性。3.培训结束后，对培训效果进行考核评估，确保工作人员掌握医保政策和相关业务知识。（三）宣传工作1.加强医保政策宣传工作，通过宣传栏、宣传手册、微信公众号等多种渠道，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销办法等内容。