医学导论：临床实习指导课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：临床实习指导课件01ONE前言

前言站在示教室的白板前，我望着台下二十张年轻的面孔——这是今年新入科的实习护士。他们眼中既有对临床的期待，又藏着一丝紧张。我随手翻了翻讲台上的《基础护理学》，书角已被翻得卷边，那是我带教十年的“老伙计”。记得自己第一次穿护士服进病房时，手忙脚乱地给患者扎针，药液滴速调快了又调慢，被带教老师轻轻握住颤抖的手说：“别急，患者需要的是你的心，其次才是技术。”这句话像一颗种子，在十年的临床生涯里生根发芽，也成了我带教时最常说的开场白。临床实习是医学学习的“转舵点”，是从课本上的“护理程序”到病床上“具体的人”的跨越。今天，我想以一个真实的病例为线索，带大家走一遍完整的护理流程——不是照本宣科的“步骤”，而是当你站在患者床头，看着他因呼吸困难而涨红的脸、因焦虑而攥紧的被角时，该如何用知识和温度去回应。02ONE病例介绍

病例介绍上个月收的3床王大爷，是个典型的“老慢支”。68岁，退休工人，有30年吸烟史，每天1包。家属说他“一到冬天就咳嗽”，但这次不一样——两周前受凉后咳黄痰，活动后喘气越来越重，夜里躺不平，得半坐着睡。女儿周三早晨发现他嘴唇发紫，赶紧送来急诊。我接他时，他正蜷在平车上，呼吸像拉风箱似的“呼哧呼哧”，频率32次/分。测体温37.8℃，血氧饱和度（指脉氧）85%（吸氧2L/min下）。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心率110次/分，律齐。查血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭。血常规显示白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%；胸部CT提示双肺纹理增多、紊乱，右下肺可见小片状渗出影。

病例介绍“闺女，我这……是不是快不行了？”他拉着我的手，指节因长期劳作布满老茧，掌心却湿冷。女儿在旁边抹眼泪：“我们就怕他肺里的炎症控制不住，再犯心衰……”那一刻，我突然明白：病例上的“COPD急性加重期”“Ⅱ型呼衰”，背后是一个被疾病折磨的老人，是一个牵挂他的家庭。03ONE护理评估

护理评估推着床送王大爷进病房时，我的脑子就在转：从哪些方面评估他？课本上说“生理-心理-社会”，但具体到这个患者，得像剥洋葱一样，一层一层剥开。生理评估是基础。他的呼吸状态最关键：呼吸深度浅快，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显收缩，说明他在“拼命呼吸”；痰液量多（每天约80ml）、色黄黏稠，咳起来脸憋得通红，有时得扶着胸口才能咳出；下肢有轻度凹陷性水肿（胫骨前指压后2秒复原），提示可能存在右心衰竭早期；营养状况呢？体重58kg（身高170cm），BMI20.1，属于偏瘦，询问得知近1月食欲差，“一喘气就吃不下”。心理状态藏在细节里。他总盯着监护仪的血氧数值，数值下降0.5%就皱眉；女儿离开病房接电话，他立刻攥紧床单；我给他做雾化，他突然说：“闺女，我是不是拖累孩子了？”这是典型的疾病相关焦虑，害怕成为家人负担，更害怕自己“好不了”。

护理评估社会支持方面，女儿是主要照顾者，全职在家，对父亲病情很上心，但缺乏护理知识——比如她总觉得“多盖被子出汗好得快”，却不知道高热时捂汗会加重缺氧；老两口的医保能覆盖大部分费用，但自费部分对退休家庭仍有压力，这可能影响后续用药依从性。评估完这些，我在护理记录单上写下：“患者存在气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、焦虑及知识缺乏等护理问题。”但这些不是冷冰冰的诊断，是王大爷的“难”——难在喘气、难在咳痰、难在害怕。04ONE护理诊断

护理诊断1护理诊断不是“套公式”，得把评估的信息和NANDA（北美护理诊断协会）的标准对照。王大爷的情况，我列了五个最关键的：2气体交换受损与COPD急性加重导致肺泡通气/血流比例失调有关：依据是PaO₂↓、PaCO₂↑，指脉氧持续低于90%（吸氧下），呼吸频率增快。3清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关：每天痰量＞50ml，痰液呈黄色脓性，患者主诉“咳不出来，卡在喉咙里憋得慌”。4活动无耐力与缺氧、心输出量减少有关：患者自述“走两步就得歇”，床边如厕后心率从90升至120次/分，血氧从92%降至88%。5焦虑与健康状况恶化、担心预后有关：患者反复询问“能不能好”“会不会花很多钱”，睡眠浅（每晚醒3-4次），女儿反映其“最近总叹气”。

护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏COPD急性加重期的自我管理知识：患者及家属不了解正确的排痰方法、氧疗注意事项，对“长期家庭氧疗”的重要性认知不足。写诊断时，我想起带教老师说过：“每个诊断后面都要能‘对号入座’——你说他焦虑，得有他具体的行为表现；你说他活动无耐力，得有客观的指标支持。”这是护理的严谨，也是对患者的负责。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标要“跳一跳够得着”。我和王大爷、家属一起定了短期（1周内）和长期（出院前）目标：

短期目标（1周内）患者血氧饱和度维持在90%-95%（静息状态，吸氧2-3L/min）；1痰液变稀，每日痰量减少至30ml以下，能有效咳出；2床边活动（如厕、洗漱）后无明显气促（心率≤100次/分，血氧≥88%）；3焦虑评分（用HAMA量表）从18分（中度焦虑）降至12分以下（轻度焦虑）。4长期目标（出院前）5掌握缩唇呼吸、腹式呼吸技巧，能独立完成；6家属学会拍背排痰方法，知晓氧疗的正确流量（1-2L/min）及持续时间（≥15小时/天）；7能复述“出现哪些情况需要立即就诊”（如发热、痰量突然增多、意识模糊等）。8

短期目标（1周内）措施要“具体到分钟”。比如氧疗护理：不是笼统说“吸氧”，而是“持续低流量吸氧（2L/min），用鼻导管，每4小时检查鼻黏膜是否干燥，每日用生理盐水棉签清洁鼻腔2次”；排痰护理：“每日3次雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索30mg），雾化后30分钟内进行拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱和腰部，每次10分钟），拍背时指导患者深吸气后用力咳嗽”。心理护理更需要“用心”。王大爷总担心花钱，我就和主管医生沟通，把自费药换成医保覆盖的同类药；他夜里睡不好，我查房时轻手轻脚，把监护仪报警音量调小，还教他“睡前用温水泡脚10分钟”；有次他女儿带了苹果来，他舍不得吃，我就说：“大爷，您多吃点水果，补充维生素，痰也能稀一点，这是‘治病的药’呢！”后来他吃苹果时，会笑着说：“闺女说这是药，我得按量吃。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理COPD急性加重期像座“活火山”，稍不留意就可能喷发并发症。王大爷入院时，我最担心的是三个：

呼吸衰竭加重（肺性脑病）观察要点：意识状态（从清醒到嗜睡、烦躁，甚至昏迷）、瞳孔变化（是否等大等圆）、有无扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向上，看是否像鸟扑翅膀一样抖动）。王大爷有一天下午突然说“头晕”，我测血氧90%（和平时一样），但他反应变慢，问他“今天星期几”，他想了半天才说“星期三”（实际是星期四）。这是肺性脑病早期！我立刻通知医生，调大氧流量至3L/min（但没超过3L，避免抑制呼吸），复查血气：PaCO₂从52升至60mmHg，pH7.32。医生加用呼吸兴奋剂，2小时后他意识恢复，能准确对答。

右心衰竭（肺心病）观察要点：下肢水肿是否加重（比如从胫骨前到脚踝）、颈静脉是否充盈（让患者半卧位，观察锁骨上窝处颈静脉是否突出）、尿量（24小时＜1000ml提示可能水钠潴留）。王大爷入院第3天，我发现他脚踝水肿比前一天更明显（指压后3秒复原），尿量只有800ml，赶紧汇报医生，加用小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd），并限制每日饮水量（＜1500ml）。

院内感染（比如肺炎）观察要点：体温是否持续＞38.5℃、痰液是否变绿（可能铜绿假单胞菌感染）、白细胞是否继续升高。王大爷体温入院时37.8℃，第2天降至37.2℃，但第4天又升到37.6℃，我留取痰培养，结果提示“肺炎克雷伯菌”，医生调整抗生素后体温逐渐正常。这些观察不是“盯着表看”，是“把患者放在心里”。比如给王大爷翻身时，我会多摸一下他的脚踝；听他咳嗽时，会多问一句“今天痰比昨天好咳吗？”。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王大爷坐在床边，已经能自己穿袜子了。他女儿拿着我做的“COPD自我管理手册”，逐条问：“护士，这个缩唇呼吸到底怎么练？”我拉过一把椅子，坐在他们对面——健康教育不是“发传单”，是“面对面教”。

住院期间：从“被动接受”到“主动参与”我教王大爷做缩唇呼吸：“用鼻子深吸一口气（数1-2），然后像吹蜡烛一样，撅起嘴唇慢慢呼（数1-2-3-4），呼气时间是吸气的2倍。”他试了几次，笑说：“像吹口哨似的，有点意思。”我又教他腹式呼吸：“把手放在肚子上，吸气时肚子鼓起来，呼气时肚子陷下去，别用胸口使劲。”他女儿在旁边跟着学，说：“我回家也帮他练。”2.出院后：“把护士‘带回家’”手册里写得清楚：氧疗：每天吸15小时以上，流量1-2L/min，绝对不能自己调大（“大爷，您记着，高流量吸氧会‘麻醉’呼吸中枢，反而更危险”）；用药：沙丁胺醇气雾剂是“急救药”（喘得厉害时喷2下），布地奈德福莫特罗是“控制药”（每天2次，喷完要漱口，不然嘴里长霉菌）；

住院期间：从“被动接受”到“主动参与”饮食：多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦），少吃盐（每天＜5g，腌菜、酱菜别吃）；预防感染：冬天戴口罩，别去人多的地方，每年打流感疫苗和肺炎疫苗；就诊信号：发热＞38℃、痰量突然变多（比如1天咳100ml）、嘴唇发紫加重、晚上不能躺平——“这些情况，您赶紧来医院，别拖！”最后，我给了他们我的科室电话：“有问题随时打，我们24小时有人。”王大爷握着我的手说：“闺女，谢谢你，我现在有信心了。”那一刻，我觉得所有的付出都值了。08ONE总结

总结No.3送王大爷出院那天，他站在电梯口，背挺得比入院时直了些。望着电梯门缓缓闭合，我想起实习时带教老师的话：“护理不是‘做操作’，是‘照护人’。”从评估到诊断，从措施到教育，每一步都要“贴着患者的需求走”。对你们来说，临床实习是“把书读薄”的过程——课本上的“护理程序”会变成病床上的“王大爷”“李奶奶”；是“把心练暖”的过程——当